陶勇軍

（貴州省丹寨縣人民醫(yī)院，貴州 丹寨 557500）

筆者用小針刀配合蠲痹湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共150例，均為我院2015年2月至2017年2月診治患者，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組53例和對照組52例。觀察組男24例，女29例；年齡55～76歲，平均（64.23±3.21）歲；病程7個月至36個月，平均（18.38±5.63）個月；Ⅰ級13例，Ⅱ級26例，Ⅲ級14例。對照組男26例，女25例；年齡58～78歲，平均（63.36±4.26）歲；病程8個月至35個月，平均（18.01±5.13）個月；Ⅰ級16例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛天數(shù)超過50%；②X線片示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡大于55歲（女）或60歲（男）；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵時間小于30min；⑥關(guān)節(jié)活動時有彈性響聲。凡具備①②④，或①③④⑤⑥，或①④⑤⑥即可診斷老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。0級為正常。Ⅰ級為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級為有明顯骨贅，骨關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變。Ⅳ級為大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②3個月以前曾接受非甾體抗炎藥治療或針灸、推拿等治療，但疼痛不能有效緩解；③Kellgren-lawrence grade I～I(xiàn)II級的影像學(xué)證據(jù)；④疼痛視覺模擬量表（VAS）測量值在70mm以下，⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等西藥治療或針灸、針刀、推拿等治療；②Kell-gren-Lawrence grade IV級，③疼痛視覺模擬量表（VAS）測量值70mm以上；④伴有嚴(yán)重胃腸、心、肝、腎功能不全，全身感染或傳染性疾病，血糖控制不良的糖尿??；⑤有急性炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、腫瘤、急性創(chuàng)傷或骨折；⑥對所用藥物有不良反應(yīng)；⑦關(guān)節(jié)置換手術(shù)后；⑧存在其他影響膝關(guān)節(jié)疼痛疾病如髖關(guān)節(jié)病變、腰椎間盤突出癥等。

2 治療方法

兩組均指導(dǎo)患者建立合理的生活方式，調(diào)整勞動強度、保護(hù)受累關(guān)節(jié)，肥胖者減輕體質(zhì)量，戒煙，戒酒，保持心情舒暢。另用小針刀治療。患者取仰臥位，用膝枕將患膝墊起，以舒適自然為度。選取膝關(guān)節(jié)周圍4～5個壓痛點，多集中于髕骨四周或內(nèi)、外側(cè)副韌帶處，股四頭肌下端連接處，髕下脂肪墊上端。皮膚消毒，鋪無菌洞巾，每進(jìn)針點用2%利多卡因1.5mL皮下局麻。選擇Ⅰ型4號小針刀（京1189京藥監(jiān)械準(zhǔn)字 2011第2280039號）。用龍膽紫標(biāo)記并已局麻處為針刀進(jìn)針點，左手固定治療點，右手持針刀，以適當(dāng)力度加壓分離刺入點局部的血管、神經(jīng)，使皮膚上出現(xiàn)一條長方形凹陷，然后繼續(xù)加壓使針刀破皮刺入皮膚，緩慢深入直至到達(dá)軟組織節(jié)結(jié)處，做縱疏、橫剝各3～4刀，待術(shù)者手下有松動感，出現(xiàn)酸脹感后，迅速拔出針刀，按壓針孔約3min，用碘酒消毒用創(chuàng)可貼貼敷針孔。1周治療1次，共治療5次。根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或屈伸障礙等情況，術(shù)后給予傳統(tǒng)的按、揉、推、拿等手法，以緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善活動度。有關(guān)節(jié)積液繃帶加壓包扎。雙膝病變則兩膝交替治療，但以癥狀最重側(cè)膝關(guān)節(jié)作為觀察對象。

觀察組加用蠲痹湯加減治療。巴戟天15g，杜仲15g，熟地15g，當(dāng)歸15g，羌活12g，獨活12g，桂枝12g，海風(fēng)藤12 g，桑枝12g，秦艽10g，木香10g，川芎10g，赤芍10g，澤瀉10g，甘草6g。風(fēng)勝加防風(fēng)，寒勝加細(xì)辛，濕勝加防己、萆薢、薏苡仁，上痛去獨活加荊芥，下痛加川牛膝，氣血不足加黃芪、黨參。水煎，兩煎混合，每日2次，每次200mL，服用5周。

3 觀察指標(biāo)

癥狀評分。包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6項，分為無、輕、中、重，分別記0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。視覺評分法（VAS）記錄疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。

用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，用t檢驗，等級資料用Ridit檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，臨床癥狀積分減少大于等于95%。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，臨床癥狀積分減少70%-94%。有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，臨床癥狀積分減少30%-69%，無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，臨床癥狀積分改善不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 53 7.35±1.03 （2.45±1.23）*△對照組 52 7.11±1.68 （3.25±1.35）*

6個月后隨訪，觀察組有2例復(fù)發(fā)，3例加重；對照組有5例復(fù)發(fā)，6例加重。

6 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。病機為肝腎不足、筋骨失養(yǎng)、瘀血閉阻。小針刀經(jīng)皮膚刺入，發(fā)揮針的刺激作用的同時又能發(fā)揮刀的松解作用，通過剝離粘連、減張、減壓、達(dá)到疏通神經(jīng)電生理通路、調(diào)整機體生物力學(xué)平衡，刺激經(jīng)絡(luò)腧穴、補益肝腎，疏經(jīng)、活血、益氣，從而緩解癥狀，達(dá)到治療作用。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為［3］，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本原因在于膝關(guān)節(jié)周圍及內(nèi)部的生物力學(xué)失衡，破壞了其動態(tài)平衡。小針刀治療可將病變組織分離、鏟剝、割斷，能起到調(diào)整陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)等作用。

“腎主骨，肝主筋”。治當(dāng)舒經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)除濕，補氣活血，補益肝腎。蠲痹湯方中熟地、杜仲、黨參、牛膝補益肝腎，羌活、獨活、防風(fēng)、秦艽祛除風(fēng)濕之邪，當(dāng)歸、赤芍、川芎活血化瘀，炙甘草補氣行血、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、補腎益氣之功。小針刀配合蠲痹湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果更好，且不易復(fù)發(fā)。