王 真，劉紹凡，郭 歡，徐敏敏

（重慶市中醫(yī)院骨一科，重慶 400021）

踝關節(jié)骨折居關節(jié)內骨折之首［1］。美國國家創(chuàng)傷數據庫資料顯示，踝關節(jié)骨折占足踝部骨折的55.7%［2］。足踝部骨折均合并軟組織損傷和腫脹，腫脹程度往往決定行內固定手術時機的選擇，而腫脹消退需要1～2周，等待手術的時間不得不因此而延長，解剖復位會更加困難。骨折早期腫脹明顯，如急于手術容易導致切口出現感染、皮緣壞死［3］。骨折后患肢腫脹早期以制動、冰敷、抬高患肢為主要治療護理措施。我科在外敷腫意膏基礎上用改良型冰袋消腫治療足踝部閉合性骨折療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2018年3月住院治療患者，于傷后12h就診，隨機分為對照組和治療組各30例。治療組男18例，女12例；年齡18～60歲，平均（41.5±4.2）歲；病程8～12h，平均（9.7±1.2）h；重度腫脹14例，中度腫脹16例，輕度腫脹0例；腫脹平均（5.14±1.21）cm。對照組男20例，女10例；年齡18～60歲，平均（40.8±4.7）歲；病程8～12h，平均（9.3±1.0）h；重度腫脹13例，中度腫脹17例，輕度腫脹0例；腫脹平均（5.12±1.02）cm。兩組性別、年齡、病程、腫脹值、腫脹程度等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：明確的四肢外傷史，符合西醫(yī)診斷標準，屬于足踝部單純性閉合性骨折，X線片示足踝部骨折，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型，傷后12h就診，選擇手術治療，年齡18～60周歲且具有獨立行為能力，患肢未使用夾板或石膏固定，無皮膚破損，簽署知情同意書。

排除標準：足踝部開放性骨折，伴關節(jié)腫瘤、關節(jié)結核或大骨節(jié)病等疾病， 伴嚴重動脈粥樣硬化、深靜脈血栓等血管疾病，孕期、哺乳期婦女及精神障礙，合并嚴重肝、腎、心、腦等臟器功能不全，凝血功能障礙，合并藥物無法控制的腎上腺、甲狀腺、糖尿病等內分泌疾病，已知對本次研究用藥過敏。

2 治療方法

兩組均臥床休息，抬高患肢，采用靜脈脫水劑治療。于入院第一時間在患肢腫脹部位外敷我院自制腫意膏（渝藥制字Z20051117，大黃、天花粉、黃柏、煅石膏、冰片等）。取2～4層的無菌紗布將腫意膏均勻敷于紗布上，厚度2mm，面積大于腫脹區(qū)域上下界20mm。

對照組：取250mL輸液袋經消毒后注入清水250mL，置于-18℃冰箱中12h，至結成冰塊狀后將冰袋外裹防水包布和毛巾，之后用繃帶纏繞固定于患肢，持續(xù)冰敷72h，每隔2h觀察冰袋位置是否正確、有無滑脫，每2～4h更換冰袋1次，如有融化立即更換。

治療組：用改良型冰袋。由袋體和冰袋套組成，呈一直徑約20cm的圓盤，其內有一直徑約2cm的圓形中空觀察窗。冰袋套內層為防水布，外層為棉布，外有拉鏈開口以方便拿取和放置冰袋，冰袋套對稱的兩側各有1顆紐扣，連接一根高彈力可調松緊扣帶。冰袋體也呈中空的圓盤狀，袋體內裝15%乙醇。冰敷時將觀察窗對準患處進行放置，將可調松緊扣帶繞患肢兩周固定冰袋。置于-18℃冰箱中12h，至結成冰塊狀后將冰袋直接敷于腫意膏紗布之外，之后用冰袋外自帶的高彈力扣帶固定，持續(xù)冰敷72h，每2～4h更換冰袋1次，如有融化立即更換。

3 觀察方法

皮膚表面溫度測量采用TES-1310數字式溫度計（臺灣泰仕），配接觸式K型熱電耦探針。將TES-1310數字式溫度計的熱電耦探針用防水膠布固定于患肢腫脹部位中心處，以記錄皮膚基礎溫度及冰敷過程中局部皮膚溫度的變化。

觀察兩組降溫效果。比較兩組基礎溫度和冰敷30min后溫度。

入院時及治療后第3天、第5天、第7天用軟尺分別測傷肢周徑與健側周徑，計算腫脹值，各組在同一時間內比較。腫脹值測量方法為在患肢最腫脹處測量肢體的周徑，同時在健側肢體同一水平測量正常肢體周徑，腫脹值（cm）=患肢周徑-健肢周徑。

疼痛分級采用數字疼痛分級法（NRS），根據疼痛程度分為無（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。同樣于入院時及治療后第3天、第5天、第7天觀察記錄。

用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

兩組局部降溫效果比較見表1。

表1 兩組局部降溫效果比較 （℃，±s）

組別 例 基礎溫度 冰敷后溫度 t P治療組 30 33.43±0.72 12.80±0.46 19.37 ＜0.01對照組 30 33.49±0.37 18.26±0.89 15.79 ＜0.01 t 0.33 42.37 P＞0.05 ＜0.01

兩組治療前后肢體腫脹值比較見表2。

表2 兩組治療前后肢體腫脹值比較 （cm，±s）

表2 兩組治療前后肢體腫脹值比較 （cm，±s）

組別 例 治療前 治療3d 治療5d 治療7d治療組 30 5.28±1.06 3.89±0.36 2.12±0.13 1.26±0.05對照組 30 5.12±1.23 5.11±0.43 3.03±0.68 2.59±0.96 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組治療前后NRS評分比較見表3。

表3 兩組治療前后NRS評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后NRS評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療3d 治療5d 治療7d治療組 30 7.28±2.69 4.01±0.17 1.82±0.25 0.34±0.31對照組 30 7.14±2.54 5.19±0.45 3.72±0.58 1.35±0.96 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5 討 論

足踝部閉合性骨折常合并周圍肌肉及韌帶的損傷，一般腫脹嚴重，可出現張力性水泡，給早期手術造成困難，延長手術等待時間。加之骨折的早期局部出血，極易導致患肢疼痛、腫脹，如果得不到及時的消腫，會導致骨筋膜綜合征及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等遠期嚴重并發(fā)癥［4］。同時，因腫脹引起的疼痛還影響患者的休息和睡眠，增加患者的焦慮和恐懼，影響護患關系。冰敷具有止血、減輕炎性水腫及滲出的作用［5］，還是一種通過降低術區(qū)局部溫度達到鎮(zhèn)痛效果的非藥物鎮(zhèn)痛方法［6-9］。有文獻報道，皮膚表面溫度在15℃時開始出現細胞代謝減退，13.6℃時局部痛覺缺失，12.5℃時神經傳導速度下降10%，10℃～11℃時細胞新陳代謝下降50%［10-11］。將皮膚表面溫度降至10℃～15℃時可達到臨床治療效果［12］。Swenson等［13］認為，冷敷效果的差異在于使用方法、應用時間和局部冷敷溫度的不同。在冷敷方法與時間相同的情況下，冷敷療效取決于局部冷敷的溫度，溫度越低冷敷效果越好。

研究表明，急性閉合性軟組織損傷48 h 以內給予冰敷較為合適，且持續(xù)冰敷比間斷冰敷效果更好［14］。氣滯血瘀型足踝部閉合性骨折表現為患肢局部皮膚腫脹、褐色瘀斑，苔薄、舌邊有瘀紫。腫意膏行氣化瘀，消腫止痛。骨折早期及早外敷能最大限度的減少患處腫脹和疼痛。

Schroder等［15］認為持續(xù)冷療皮膚溫度控制在10℃～15℃無并發(fā)癥，而皮膚溫度低于10℃可能會出現冷療的并發(fā)癥。雖然治療組皮膚溫度較對照組低，但因其大于10℃，又有腫意膏紗布相間隔，所以尚未發(fā)生冷療的并發(fā)癥。同時，改良型冰袋呈圓盤狀，其表面光滑，無棱角，與體表接觸面大，可360度更緊密的貼合關節(jié)，柔軟舒適，中心圓孔的設計能隨時觀察冰敷部位皮膚。冰袋內裝15%乙醇，15%乙醇冰袋在臨床上容易配制，放入-18℃冰箱冷凍12h即可使用。其溫度可達-15℃，呈柔軟的冰霜狀態(tài)，塑形性好，冰敷時可與體表充分接觸，提高冰敷效果的同時，也使患者的舒適感增加［12］，冰袋外由一根可調節(jié)長度的松緊綁帶輕松固定，較之用包布包裹并用繃帶纏繞的硬度高易滑落的傳統(tǒng)冰袋，改良型冰袋具有貼合關節(jié)、固定簡捷、方便觀察皮膚、療效較好等優(yōu)點。