陳淑靖 金曉燕 高習(xí)文 杜春玲 趙 蕾 周 超 鄭 聰 彭 清 周 磊 高宏昌 韓 力 宋元林

在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中,睡眠障礙雖然多見,但目前對(duì)這類患者尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查工具?，F(xiàn)有國內(nèi)臨床中常用的睡眠評(píng)估問卷包括改良版柏林問卷[1]、Epworth嗜睡量表(ESS)和STOP-Bang問卷(SBQ)[2],均主要用于篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)。匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)[3]和睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)[4]則不限于特定對(duì)象,主要從心理學(xué)醫(yī)師角度去評(píng)估受測試者的睡眠問題。COPD患者可能合并焦慮、抑郁、OSAHS,或咳嗽、咳痰癥狀,或氣急癥狀急性加重,均會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙[5],國內(nèi)外尚無評(píng)估COPD患者夜間睡眠狀況的量表。本研究基于COPD診治的臨床經(jīng)驗(yàn),在上述睡眠相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上編制適合COPD患者使用的夜間睡眠癥狀評(píng)估量表,并對(duì)其信度和效度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院6家醫(yī)院門診采用方便樣本法取樣,選擇268例已確診的穩(wěn)定期COPD患者,男230例、女38例,平均年齡為(69.57±9.82)歲,其中40～＜50歲4例、50～＜60歲42例、60～＜70歲94例、70～＜80歲76例、≥80歲52例,有吸煙史165例(其中已戒煙92例)、無吸煙史103例,肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)[1 s用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1%)預(yù)計(jì)值≥80%]3例、Ⅱ級(jí)(FEV1%預(yù)計(jì)值50%～＜80%)80例、Ⅲ級(jí)(FEV1%預(yù)計(jì)值30%～＜50%)135例、Ⅳ級(jí)(FEV1%預(yù)計(jì)值＜30%)50例。

1.2 方法

1.2.1 量表編制 通過前期訪談,結(jié)合COPD的病理生理學(xué)特點(diǎn)、患者主訴,在國內(nèi)外相關(guān)睡眠問題量表基礎(chǔ)上形成本研究量表,共13個(gè)條目,包含睡眠概況(包括入睡時(shí)間1題、睡眠時(shí)間1題和自我評(píng)估2題)、夜間覺醒(包括覺醒次數(shù)4題和急性發(fā)作1題)和日間評(píng)價(jià)(包括晨起癥狀2題、回顧評(píng)估1題和日間狀態(tài)1題)3個(gè)維度。全部問題都予以量化描述并細(xì)化頻率,分為5級(jí),以1～5計(jì)分,最后對(duì)量表各條目的得分進(jìn)行相加,得分越高,表示夜間睡眠問題越多。

1.2.2 調(diào)查過程和質(zhì)量控制 在調(diào)查對(duì)象知情同意的前提下,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員一對(duì)一完成調(diào)查,即時(shí)填寫,即時(shí)回收,并由調(diào)查員對(duì)量表進(jìn)行檢查,確保量表無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤。COPD患者自我評(píng)估測試(CAT)采用目前《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD指南)推薦的COPD癥狀評(píng)估問卷[5],每例患者完成本研究量表后需立即填寫CAT問卷。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查量表內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)資料(性別、年齡等)、夜間睡眠癥狀評(píng)估量表、吸煙狀態(tài)、穩(wěn)定期肺功能(3個(gè)月內(nèi))等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。將各項(xiàng)目得分與分量表得分、分量表得分與總量表得分作Spearman相關(guān)性分析,評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度。經(jīng)量表Bartlett球形檢驗(yàn)和Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)檢驗(yàn),當(dāng)P＜0.05、KMO檢驗(yàn)系數(shù)＞0.5時(shí),采用因子分析量表的結(jié)構(gòu)效度,以特征根＞1,以及公因子能解釋40%以上的變異和每個(gè)條目相應(yīng)的因子載荷量＞0.4,說明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。采用同質(zhì)信度(Cronbach'sα系數(shù))考察該量表的內(nèi)部一致性,以總量表的Cronbach'sα系數(shù)＞0.8和分量表Cronbach'sα系數(shù)＞0.6代表量表的信度較好。將本研究量表內(nèi)各條目與CAT問卷中“我的睡眠非常好”題項(xiàng)作相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本研究量表的效度分析

2.1.1 內(nèi)容效度 各項(xiàng)目得分與分量表得分的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,睡眠概況(4題)、夜間覺醒(5題)和日間評(píng)價(jià)(4題)各項(xiàng)目得分與3個(gè)分量表得分均呈正相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.692～0.819、0.639～0.854和0.798～0.876,P值均為0.001)。分量表得分與總量表得分的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,3個(gè)分量表得分與總量表得分均呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.871、0.821和0.896,P值均＜0.001)。表明睡眠概況、夜間覺醒和日間評(píng)價(jià)3個(gè)分量表得分與其各條目和總量表得分的相關(guān)性一致,內(nèi)容效度較好。

2.1.2 結(jié)構(gòu)效度 在對(duì)量表中的13個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析前,經(jīng)量表Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.001,提示單個(gè)變量的獨(dú)立性假設(shè)不成立,可以使用因子分析,且KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.872,提示變量間的偏相關(guān)性較好,因子分析的效果較好。

因子分析采用主成分法提取公因子,并以方差最大正交旋轉(zhuǎn)處理降維。刪減條目原則(符合3種條件之一時(shí)即刪除):① 各個(gè)維度上的負(fù)荷均＜0.5的條目;②各個(gè)維度上唯一僅存的條目;③存在多重負(fù)荷且負(fù)荷值較為接近的條目。最后量表生成3個(gè)公因子,13個(gè)條目的因子載荷為0.50～0.86,特征根均＞1,可解釋的方差變異的和為68.62%,公因子分別對(duì)應(yīng)睡眠概況、夜間覺醒和日間評(píng)價(jià)(表1)。

表1 COPD夜間睡眠癥狀評(píng)估量表結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果

2.2 本研究量表的信度分析 信度分析結(jié)果顯示,總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.905,各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.610～0.873,可信度較好。

2.3 本研究量表與CAT問卷的相關(guān)性分析 將本研究量表中所有條目與CAT問卷中“我的睡眠非常好”一題作相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,本研究量表中“你覺得自己的睡眠質(zhì)量如何?”與CAT問卷“我的睡眠非常好”相關(guān)性最高(相關(guān)指數(shù)為0.810,P＜0.05),其他條目如“你一般需要多少時(shí)間方能入睡?”“夜間平均睡眠時(shí)間(不等于臥床時(shí)間)?”“平均每周有幾天夜間睡眠是正常的(無任何癥狀)?”“睡眠中因?yàn)榭人?不伴咳痰)而覺醒的次數(shù)?”“睡眠中因?yàn)榭忍刀X醒的次數(shù)?”“睡眠中因?yàn)樾貝灦X醒的次數(shù)?”“睡眠中因?yàn)闅獯蚝粑щy而覺醒的次數(shù)?”“平均每周在夜間睡眠中你有過幾次嚴(yán)重的或極為不舒服的呼吸困難發(fā)作?”“你晨起有胸悶嗎?”“你晨起會(huì)覺得疲勞嗎?”“你覺得夜間癥狀(如咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、呼吸困難等)對(duì)你睡眠的干擾程度?”“你白天工作生活時(shí)感到困倦嗎?”與“我的睡眠非常好”的亦有相關(guān)性(相關(guān)指數(shù)分別為0.432、0.422、0.622、0.492、0.412、0.562、0.486、0.422、0.507、0.526、0.697、0.700,P值均＜0.05)。

3 討 論

COPD患者合并睡眠障礙時(shí),常有入睡困難,因呼吸道癥狀或缺氧而頻繁覺醒,出現(xiàn)晨起感到頭痛和白天嗜睡等癥狀。目前常用的睡眠問卷僅能反映患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、自我評(píng)價(jià)、晨起癥狀、日間活動(dòng)等方面,缺乏對(duì)COPD患者因呼吸道癥狀而覺醒的次數(shù)的評(píng)估。本研究量表分別將因咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘或呼吸困難而覺醒的次數(shù),以及極不舒服的急性呼吸困難發(fā)作納入評(píng)估,因?yàn)樯鲜霭Y狀導(dǎo)致的覺醒會(huì)嚴(yán)重影響患者的夜間睡眠質(zhì)量和白天生活狀態(tài),這點(diǎn)在本課題組前期調(diào)研中被近50%的患者所提及。

本研究依據(jù)量表編制原則和步驟,通過探索性因素分析,對(duì)COPD患者夜間睡眠情況進(jìn)行多維度評(píng)估。目前COPD癥狀評(píng)估問卷中,僅CAT問卷的8個(gè)問題里中有1題涉及睡眠質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)[6],分?jǐn)?shù)從0～5分,分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差,但未細(xì)分睡眠不好的原因,無具體打分的依據(jù),而只是患者的一個(gè)總體感覺,受影響因素較多,且單個(gè)問題不利于患者治療前后的隨訪。本研究量表從多個(gè)角度了解患者睡眠的實(shí)際情況,每個(gè)條目均與CAT問卷中“我的睡眠非常好”呈顯著正相關(guān),能很好地反映COPD患者夜間睡眠狀況。

在信度分析方面,一般認(rèn)為一份信度較好的量表應(yīng)滿足“總量表Cronbach'sα系數(shù)＞0.8,分量表Cronbach'sα系數(shù)＞0.6”的要求[7]。本研究量表的總量表和各維度量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.905和0.610～0.873,提示本研究編制的量表具有較好的同質(zhì)信度。在效度檢驗(yàn)方面,本研究量表的KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.872,P＜0.001,提示可采用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析,且本研究量表的3個(gè)維度的可解釋的方差變異的和為68.62%,13個(gè)條目的載荷為0.50～0.86[8],說明本研究量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

本研究尚有不足之處。首先,在COPD患者夜間睡眠狀況評(píng)估方面,國內(nèi)外暫無可參考的文獻(xiàn),本研究量表中癥狀頻率細(xì)分參考了哮喘控制測試表(ACT問卷)5分法[9],可在后期的驗(yàn)證使用中對(duì)發(fā)生頻率的描述進(jìn)行微調(diào)。其次,受試者的年齡和性別比例欠均衡,男性明顯多于女性,40～50歲年齡段受測試者少,肺功能Ⅰ級(jí)患者極少。理論上,早期、輕度的COPD患者可以無任何臨床癥狀,但是否意味著其夜間睡眠質(zhì)量未受影響,抑或早期就表現(xiàn)為夜間睡眠狀況不佳,有待擴(kuò)大受試人群并將年齡與性別進(jìn)行匹配后行進(jìn)一步研究。

綜上所述,本研究編制的COPD夜間睡眠狀況評(píng)估量表具有良好的效度和信度,可在評(píng)估COPD患者夜間睡眠癥狀相關(guān)研究中使用。