楊彤彤，李 弘，王宗正，艾尼瓦爾·吾拉木，宋玉霞，魯曉擘

HIV/AIDS患者由于受到HIV的攻擊，其免疫功能受到破壞，常常會(huì)伴發(fā)多種機(jī)會(huì)性感染疾病。在這些機(jī)會(huì)性感染中，結(jié)核病是HIV/AIDS患者最為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，結(jié)核病與AIDS是相互促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化，迅速導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病。HIV陽(yáng)性患者感染結(jié)核菌后，結(jié)核病發(fā)病率較HIV陰性者高30倍。第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患者450萬(wàn)，具有傳染性的患者約為200萬(wàn)[1]。目前，結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室檢查方法有多種，結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核桿菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)陽(yáng)性率低，耗時(shí)長(zhǎng)，不推薦用于HIV/AIDS患者。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）是近年來(lái)用于結(jié)核菌感染檢測(cè)的一項(xiàng)新技術(shù)。大量研究表明：T-SPOT.TB在檢測(cè)結(jié)核桿菌感染中有較好的敏感度和特異度，對(duì)結(jié)核病的診斷價(jià)值較高[2]。本研究采用T-SPOT.TB方法對(duì)HIV/AIDS合并結(jié)核病患者進(jìn)行檢測(cè)，探討其在該類(lèi)患者中的臨床診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—6月新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院感染科收住院的HIV/AIDS合并結(jié)核病的患者70例作為研究對(duì)象。其中，男63例，女7例；年齡7～64歲，平均（39.5±9.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者HIV確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性。結(jié)核病的診斷以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相關(guān)的輔助檢查綜合分析做出診斷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性病毒感染患者；伴有心、腦血管系統(tǒng)慢性疾病史或其他器質(zhì)性疾病患者等。

1.2 檢測(cè)方法 T-SPOT.TB：①用肝素抗凝管抽取患者外周靜脈血5 ml，4 h內(nèi)密度梯度離心分離外周血單個(gè)核細(xì)胞。用干細(xì)胞無(wú)血清培養(yǎng)液（AIM-V）重懸細(xì)胞，制成細(xì)胞濃度為2.5×106/ml的標(biāo)準(zhǔn)品溶液；②在已包被抗IFN-γ抗體微量板中，分別于陰性對(duì)照孔、PHA對(duì)照孔、A檢測(cè)孔和B檢測(cè)孔加入50 μl AIM-V培養(yǎng)液、植物血凝素、結(jié)核分枝桿菌特異抗原A（ESAT-6）和抗原B（CFP-10）；③依次向每孔加100 μl標(biāo)準(zhǔn)品溶液，將微孔板放在37 ℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)20 h；④PBS溶液洗脫3次后每孔加入50 μl酶標(biāo)記的抗IFN-γ抗體，4 ℃孵育1 h；⑤PBS溶液洗脫3次后加入50 μl底物顯色溶液，室溫孵育7 min，用蒸餾水徹底洗滌培養(yǎng)板終止反應(yīng)。對(duì)上述檢測(cè)孔有顏色的斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)。

結(jié)果判斷：①如果陰性對(duì)照孔點(diǎn)數(shù)＜6，檢測(cè)孔點(diǎn)數(shù)減去陰性對(duì)照孔點(diǎn)數(shù)≥6，判斷所測(cè)標(biāo)本為陽(yáng)性。反之為陰性。②如果陰性對(duì)照孔點(diǎn)數(shù)≥6，檢測(cè)孔點(diǎn)數(shù)為陰性對(duì)照孔2倍，判斷所測(cè)標(biāo)本為陽(yáng)性，反之為陰性。T-SPOT.TB檢測(cè)試劑盒由上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以x±s表示。計(jì)數(shù)資料組間比較用R×Cχ2檢驗(yàn)，率的多重比較用Scheffe法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核病情況 70例患者中，除5例外（不明部位感染2例，結(jié)核性胸膜炎1例，結(jié)核性腦膜炎1例，淋巴結(jié)結(jié)核1例）其余均經(jīng)臨床診斷為肺結(jié)核。65例肺結(jié)核患者中，22例同時(shí)合并肺外結(jié)核（部分合并多部位結(jié)核），具體見(jiàn)表1。

2.2 T-SPOT.TB、痰涂片及結(jié)核抗體（tubercle bacillus antibody, TB-Ab）檢測(cè)陽(yáng)性率 70例患者中，42例T-SPOT.TB陽(yáng)性，陽(yáng)性率為60.00%；2例痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，陽(yáng)性率為2.86%；5例TB-Ab檢測(cè)陽(yáng)性，陽(yáng)性率7.14%。

2.3 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率影響 在不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平下，T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率有差別（P＜0.05）；隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高，T-SPOT.TB陽(yáng)性率逐漸增高（4/17，13/18，10/13，17/22）。其中，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 cells/μl組T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率低于其他組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 65例肺結(jié)核患者合并肺外結(jié)核情況Table 1 Basic information of 65 patients of HIV/AIDS complicated tuberculosis

表2 不同CD4+ T淋巴細(xì)胞水平患者T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性情況（例）Table 2 Positive rates of T-SPOT.TB test in different CD4+ T lymphocyte count levels(cases)

3 討 論

我國(guó)為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，估算全國(guó)≥15歲人口中活動(dòng)性肺結(jié)核患者高達(dá)499萬(wàn)（471～527萬(wàn)）[4]。結(jié)核病是HIV/AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，也是其重要的死亡原因。HIV感染人體后，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和功能降低，發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性增加[5]。由于HIV/AIDS合并結(jié)核病的患者存在不同程度的免疫缺陷，影像學(xué)方面缺乏典型性，痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率低，故易出現(xiàn)漏診、誤診。雖然病理檢查是診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”但因病理取材有一定的創(chuàng)傷性，不能被大多數(shù)患者所接受，所以在臨床實(shí)施起來(lái)比較困難。

T-SPOT.TB是近年來(lái)由酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)發(fā)展而來(lái)的檢測(cè)結(jié)核菌感染的新技術(shù)。其原理是利用結(jié)核分枝桿菌特異抗原ESAT-6及CFP-10，通過(guò)T-SPOT.TB檢測(cè)受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核桿菌效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，從而判定目前該受試者是否感染結(jié)核桿菌（現(xiàn)癥感染）[6]。T-SPOT.TB不受機(jī)體免疫力及接種卡介苗的影響，是一種在全球獲得廣泛認(rèn)可的結(jié)核快速診斷方法[7]。HIV陰性成年人中，T-SPOT.TB的綜合敏感度高，其診斷結(jié)核桿菌感染的準(zhǔn)確率＞90.0%[8-9]。T-SPOT.TB與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)一致率為94.5%[10]。在肺外結(jié)核病診斷中T-SPOT.TB陽(yáng)性率76.8%[11]。T-SPOT.TB技術(shù)的檢測(cè)物不僅局限于外周血，同時(shí)也可對(duì)支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等進(jìn)行檢測(cè)，在肺外結(jié)核診斷方面也具有較好的臨床應(yīng)用前景[12]。與其他試驗(yàn)比較，T-SPOT.TB有簡(jiǎn)便、快速、敏感性高和特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床結(jié)核病快速診斷的有效檢測(cè)方法[13]。

本組患者T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率為60%，明顯高于痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)及TB-Ab檢測(cè)，故T-SPOT.TB在診斷HIV/AIDS合并結(jié)核病方面臨床價(jià)值較高。本研究結(jié)果顯示，隨CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高，T-SPOT.TB陽(yáng)性率增高，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50 cells/μl時(shí)檢測(cè)陽(yáng)性率明顯降低，此結(jié)果與其他研究者報(bào)道的結(jié)果相一致[14-16]。提示T-SPOT.TB診斷敏感度與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，故在對(duì)HIV/AIDS患者（尤其是存在明顯免疫缺陷的患者）的T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行解讀時(shí)，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平進(jìn)行綜合分析，以免出現(xiàn)漏診、誤診。但在查閱文獻(xiàn)時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)了與此相悖的研究結(jié)果：T-SPOT.TB結(jié)果的不確定性不受患者年齡、潛在疾病、免疫抑制治療、淋巴細(xì)胞減少或臨床表現(xiàn)的影響[17]，這有待進(jìn)一步的大樣本研究來(lái)證實(shí)。

T-SPOT.TB對(duì)肺外結(jié)核的診斷價(jià)值隨肺外結(jié)核感染部位不同而改變，不同部位結(jié)核菌感染T-SPOT.TB的敏感度不盡相同，淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度最高（100%），其次為2處及以上結(jié)核菌感染（88.6%），腸結(jié)核（85.7%），骨關(guān)節(jié)結(jié)核（83.3%）、結(jié)核性腹膜炎（66.7%）[18]。但我們?cè)诓殚單墨I(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，鮮有對(duì)HIV/AIDS合并肺外結(jié)核T-SPOT.TB的敏感度進(jìn)行報(bào)道的文章。這也是本研究的不足之處，即未對(duì)肺外結(jié)核患者的相關(guān)標(biāo)本（如胸水、腹水、腦脊液等）進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)。因此，T-SPOT.TB在HIV/AIDS患者其他標(biāo)本中的特異性和靈敏度還有待進(jìn)一步研究。

T-SPOT.TB作為一種新的檢測(cè)結(jié)核菌感染的免疫學(xué)方法，簡(jiǎn)便易行，能快速出結(jié)果（第2 d），且具有較高的靈敏度和特異度，可用于HIV/AIDS合并結(jié)核病患者的篩查。在HIV/AIDS人群中，隨CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率降低，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于50 cells/μl時(shí)，T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率明顯降低。故在對(duì)T-SPOT.TB結(jié)果做出判斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、區(qū)域流行特點(diǎn)等綜合分析并制定相應(yīng)的治療方案。