趙曉燕 李 英

咬合板是診斷和治療TMD 的一種口內(nèi)裝置，多由聚甲基丙烯酸樹脂制作，一般覆蓋在單頜全牙列的合面，也有覆蓋局部牙列的情況。咬合板作為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病保守治療方法之一，可以有效改善患者的疼痛和彈響等相關(guān)癥狀[1]，其臨床應(yīng)用具有大量支持證據(jù)[2]。另外，咬合板的臨床使用效果與咬合板選擇及設(shè)計(jì)有關(guān)[3]，因而針對患者癥狀應(yīng)該正確選擇和使用合適的咬合板。

咬合板能夠應(yīng)用的主要依據(jù)為咬合垂直距離有一定的可適應(yīng)范圍，且人體自身可以通過關(guān)節(jié)、肌肉等因素對適當(dāng)范圍的變化做出適應(yīng)性改變[4]。應(yīng)用咬合板后，髁突表面應(yīng)力分布與應(yīng)用前并無差異，但針對關(guān)節(jié)盤移位患者可緩解關(guān)節(jié)間隙的壓應(yīng)力[5]。

常見咬合板根據(jù)其工作原理大致可分為緩解型咬合板和引導(dǎo)型咬合板[6]。緩解型咬合板主要升高咬合垂直距離，牙合面平坦與對頜牙尖均勻接觸，常見類型有覆蓋全牙列的穩(wěn)定型咬合板(stabilization splint，SS)及僅覆蓋前牙區(qū)的松弛咬合板，其機(jī)理為松弛升頜肌群，緩解相關(guān)肌肉疼痛緊張的癥狀或緩解張口受限；增加關(guān)節(jié)腔間隙，減少髁突表面壓力；改變原有咬合不協(xié)調(diào)等因素，阻斷咬合干擾對神經(jīng)肌肉的輸入。引導(dǎo)型咬合板常見為再定位咬合板，牙合面設(shè)計(jì)引導(dǎo)對頜牙尖于特定頜位上，垂直方向同樣打開患者咬合，調(diào)整咬合板改變原有雙側(cè)咬合中心點(diǎn)偏移、雙側(cè)最大咬合力不對稱[7]；主要應(yīng)用面弓、牙合架、數(shù)字化技術(shù)等使咬合板表面形成特定形態(tài)來引導(dǎo)下頜于特定舒適位置。

另外，臨床上常用其他咬合板如彈性咬合板，主要用于減少創(chuàng)傷以及夜磨牙及緊咬牙[8]；軸樞咬合板多用于顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)興移位，開口受限患者，Dawson 則認(rèn)為支點(diǎn)式咬合板與生物力學(xué)基礎(chǔ)相悖[6]，因此臨床應(yīng)短期應(yīng)用并密切觀察；NTI-tss 咬合板由前牙平面咬合板而來，但研究表明其對TMDS 及頭疼治療效果并不比穩(wěn)定性咬合板更有效，且易發(fā)生開牙合[9]。

患者肌肉疼痛、彈響是TMD 雙軸診斷中重要臨床指標(biāo)[10]，本文從患者主要臨床問題入手，總結(jié)近期相關(guān)試驗(yàn)研究，探討臨床上應(yīng)如何針對TMD相關(guān)癥狀選擇適合的咬合板治療。

1.TMD疼痛

疼痛為TMD 臨床常見癥狀，也是臨床醫(yī)生治療TMD 時(shí)棘手的問題，TMD 疼痛來源主要有肌功能紊亂引起的肌肉疼痛和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂引起的關(guān)節(jié)囊內(nèi)疼痛，分別通過觸診及負(fù)荷試驗(yàn)可診斷。另外，單純咀嚼肌疼痛可通過肌電圖檢查，使之與關(guān)節(jié)腔積液引起疼痛相鑒別[11]。疼痛以三個(gè)月為界，可分為慢性疼痛與急性期疼痛。

1.1 慢性疼痛特點(diǎn)及穩(wěn)定性咬合板治療效果應(yīng)用不同咬合板治療患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛癥狀并進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示穩(wěn)定性咬合板治療關(guān)節(jié)區(qū)疼痛效果優(yōu)于松弛型咬合板[12]。不同程度疼痛的TMD患者佩戴穩(wěn)定性咬合板，短期內(nèi)肌筋膜痛與可復(fù)性關(guān)節(jié)移位相關(guān)疼痛可有良好效果，且長期穩(wěn)定性較好[13]。對TMD 患者應(yīng)用穩(wěn)定性咬合板和再定位咬合板療效評價(jià)對比顯示穩(wěn)定性咬合板對關(guān)節(jié)區(qū)疼痛治療效果優(yōu)于再定位咬合板[14]。通過肌電圖儀測量應(yīng)用位于下頜姿勢位與牙尖交錯(cuò)位時(shí)高電位明顯降低，且緊咬牙時(shí)雙側(cè)肌電不對稱改善明顯。

近年Meta 分析研究結(jié)果顯示穩(wěn)定性咬合板治療關(guān)節(jié)區(qū)疼痛效果顯著。Preeti[15]隨機(jī)對比試驗(yàn)應(yīng)用穩(wěn)定性咬合板治療慢性肌肉疼痛的效果顯著；Jovana[16]等學(xué)者經(jīng)Meta 分析進(jìn)一步證明穩(wěn)定性咬合板對關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的緩解作用短期效果顯著，長期效果有待研究。應(yīng)用穩(wěn)定性咬合板治療疼痛，對肌筋膜痛患者治療效果優(yōu)于可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位者且優(yōu)于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者[17]。

1.2 急性期疼痛特點(diǎn)及穩(wěn)定性咬合板治療效果TMD 急性期疼痛常伴張口受限，這種情況經(jīng)鑒別診斷后使用咬合板保守治療可有較好療效[18]。急性期患者心理上往往要求短期有治療效果。

針對急性期患者實(shí)驗(yàn)對比顯示應(yīng)首選松弛咬合板，由于松弛型咬合板與下前牙接觸產(chǎn)生的傳入信息增強(qiáng)了張口反射，使升頜肌松弛降頜肌活躍，短期對治療咬合狀態(tài)突變引起的肌功能紊亂效果顯著。Anish[19]分別應(yīng)用軟、硬、液體咬合板，硬質(zhì)咬合板短期效果高于其它類型。硬質(zhì)咬合板中急性期患者分別佩戴穩(wěn)定性咬合板與松弛型咬合板，對患者咀嚼肌顳肌前束及咬肌進(jìn)行治療前后的肌電測試，短期松弛咬合板緩解作用強(qiáng)于穩(wěn)定性咬合板。但需注意松弛咬合板僅限于短期應(yīng)用，局部咬合板長期使用可能引起副作用[3]，癥狀改善后逐步過渡到穩(wěn)定性咬合板。

有學(xué)者認(rèn)為軸樞咬合板對張口受限效果顯著，研究顯示患者佩戴6 個(gè)月后疼痛、彈響、張口受限的治愈率為80.0%，對比顯示軸樞咬合板對由TMD所致張口受限患者短期效果顯著[3]。其原理主要為軸樞咬合板覆蓋全牙列，但每象限均只有一顆后牙接觸。該接觸點(diǎn)應(yīng)盡力靠后，其杠桿支點(diǎn)作用，通過升頜肌群收縮、頦部牽引使前牙閉合，髁突向下向前，關(guān)節(jié)間隙加寬內(nèi)壓減低。針對伴張口受限患者選擇軸樞咬合板治療。

2.TMD彈響

彈響發(fā)生多由可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位引起，另外也可由關(guān)節(jié)腔液、關(guān)節(jié)腔隙、髁突結(jié)構(gòu)異常引起，由于關(guān)節(jié)盤移位程度不同彈響發(fā)生的時(shí)間也有所不同。治療彈響多需應(yīng)用引導(dǎo)型咬合板主要針對單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)盤突關(guān)系異?；颊撸龑?dǎo)下頜于特定位置達(dá)到暫時(shí)舒適的盤突關(guān)系，此時(shí)患者行使口腔功能時(shí)彈響可達(dá)到最小。在正常的位置關(guān)系才能保障正常的功能，防止進(jìn)一步引起器質(zhì)性病變[20]。

臨床常應(yīng)用面弓轉(zhuǎn)移患者鉸鏈軸關(guān)系，取下頜稍前伸位咬合記錄(確定張口過程中無彈響出現(xiàn)的下頜最少前伸位)，上牙合架制作再定位咬合板[21]，根據(jù)患者咬合不斷調(diào)磨引導(dǎo)對頜與咬合板形成穩(wěn)定適當(dāng)?shù)囊Ш详P(guān)系，改變咬合不穩(wěn)定現(xiàn)象；選擇合適的咬合板高度減少彈響，同時(shí)引導(dǎo)對頜到指定合適位置來適應(yīng)移位的關(guān)節(jié)盤，達(dá)到暫時(shí)良好的盤突位置[22]。

利用再定位咬合板咬合面的尖窩形態(tài)引導(dǎo)對頜到特定位置，再定位咬合板對下頜位變化性治療優(yōu)于穩(wěn)定性咬合板[14]，因而再定位咬合板可主要用于治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以及部分DDwoR。Eberhard[23]總結(jié)往年文獻(xiàn)得出使用再定位咬合板引導(dǎo)下頜至牙尖交錯(cuò)位靠前的位置，有助于髁突定位形成暫時(shí)良好的盤突關(guān)系，對盤突位置異常引起的彈響治療效果顯著。Malgorzata Pihut[24]等研究示患者佩戴再定位咬合板也可緩解治療顳下頜關(guān)節(jié)髁突前移位伴隨的疼痛，為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位首選再定位咬合板提供依據(jù)。

另外，有研究顯示為彈響為主要癥狀的TMD患者佩戴軟彈性咬合板，并增加相應(yīng)的心理支持治療，3 個(gè)月后治療效果顯著[25]?？赡苡捎谂宕鬈洀椥砸Ш习蹇蓽p弱患者咬合力，有助于緩解行使功能時(shí)關(guān)節(jié)前間隙應(yīng)力。如有學(xué)者研究表明軟彈性咬合板與硬質(zhì)穩(wěn)定性咬合板對比應(yīng)用軟彈性咬合板后最大咬合力減弱，且長期效果更好[26]。

3.TMD疼痛伴彈響

患者癥狀為疼痛伴彈響時(shí)，主要疼痛多來源與囊內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。

Sung-Wen Chang[27]等對109 位診斷為TMD患者中75 位應(yīng)用半可調(diào)牙合架制作穩(wěn)定性咬合板，治療相關(guān)癥狀如疼痛與彈響；剩余34 位為對照組，結(jié)果顯示兩組從開口度、彈響指數(shù)、疼痛指數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療效果顯著。張玲閣[14]等經(jīng)對比研究穩(wěn)定性咬合板與再定位咬合板對彈響治療結(jié)果無顯著差異；然而穩(wěn)定性咬合板對TMD 引起的疼痛改善效果往往大于彈響，臨床應(yīng)用穩(wěn)定性咬合板可針對性緩解患者疼痛癥狀。另外，Costa[28]等臨床對照試驗(yàn)證明穩(wěn)定性咬合板對TMD 患者有一定程度的心理支持治療作用，可為后期醫(yī)患溝通與治療計(jì)劃制定奠定基礎(chǔ)。

4.張口受限

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病所致張口受限是下頜運(yùn)動功能障礙的典型癥狀之一，多由咀嚼肌痙攣導(dǎo)致。

張清彬教授[18]在張口受限淺談中提到針對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病所致張口受限應(yīng)使用咬合板治療。針對伴張口受限患者選擇軸樞咬合板治療。張西文[29]等曾根據(jù)不同患者主要癥狀選擇不同類型咬合板，在針對伴張口受限患者時(shí)選擇采用軸樞咬合板。患者佩戴6 個(gè)月后疼痛、彈響、張口受限的治愈率為80.0%，對比顯示軸樞咬合板對由TMD 所致張口受限患者效果顯著。

5.結(jié)語

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛彈響等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，TMD 早期若患者可獲得準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)的咬合板治療，可提高防止病情進(jìn)一步發(fā)展的效果。

咬合板治療TMD 以緩解患者癥狀為主要目標(biāo)，臨床常見癥狀為疼痛與彈響，其治療效果直接關(guān)系到TMD 整體治療效果與患者滿意度。肌肉疼痛通過升高咬合垂直距離，松弛肌群，阻斷咬合干擾以及肌肉本身生物學(xué)因素，應(yīng)用緩解型咬合板后易于恢復(fù)；關(guān)節(jié)囊內(nèi)紊亂引起的疼痛需通過改善頜位關(guān)系進(jìn)行治療；彈響癥狀結(jié)合臨床檢查判斷咬合中心點(diǎn)是否存在偏移，頜位關(guān)系是否存在異常，選擇引導(dǎo)型咬合板改善頜位關(guān)系問題。待頜位關(guān)系穩(wěn)定后逐步調(diào)磨為緩解型咬合板，更有利于彈響伴疼痛的治療。

咬合板作為保守治療的手段之一，其治療理念與制作方式仍存在多方爭議。臨床試驗(yàn)治療效果不僅與咬合板的選擇有關(guān)，咬合板的制作方法[30]、患者的配合程度均存在變量因素；檢索文獻(xiàn)對遠(yuǎn)期效果觀察及復(fù)發(fā)情況數(shù)據(jù)較少，有學(xué)者認(rèn)為缺乏統(tǒng)一規(guī)范的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，部分mate 分析入選報(bào)告質(zhì)量得分不高或存在文獻(xiàn)發(fā)表偏移。隨著咬合板治療理念不斷完善，臨床應(yīng)用不斷與先進(jìn)技術(shù)如電子面弓、3D 口掃[31]、全可調(diào)牙合架、T-scan 等結(jié)合，增加咬合板的精密性，提高患者舒適度。有助于進(jìn)一步完善咬合板臨床應(yīng)用，使以后臨床咬合板療效有更多更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和理論支撐。