徐鍇 李開南

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率近年來持續(xù)升高[1]，大多數(shù)患者患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥[2]，加大了其治療難度[3]。股骨近端區(qū)域血供較好，很少發(fā)生骨折不愈合，且保守治療要求患者長時間臥床休息，極易導(dǎo)致墜積性肺炎、患肢短縮、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[4-6]。多數(shù)學(xué)者認為若無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)早期手術(shù)治療[7-10]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法主要有內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換及外固定，術(shù)中骨折復(fù)位及股骨近端區(qū)域顯露情況是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵[11]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者針對不同的手術(shù)治療方式，將傳統(tǒng)手術(shù)入路加以改進，以求在最小創(chuàng)傷的情況下將股骨近端區(qū)域清晰顯露?，F(xiàn)就臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)入路綜述如下，旨在為臨床醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供一定的參考。

一、髓內(nèi)固定

髓內(nèi)固定系統(tǒng)由最初的 Gamma 釘發(fā)展到現(xiàn)在的股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA )、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘 ( InterTan ) 等，一直是治療股骨近端骨折的重要手段。髓內(nèi)固定屬于中心性固定，由于其創(chuàng)傷小、固定堅強、愈合率高等特點，對于股骨近端骨折的治療具有重要意義[12-16]。髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折要求術(shù)前進行準(zhǔn)確的骨折閉合復(fù)位，只有復(fù)位滿意后才可行髓內(nèi)釘置入，良好的骨折閉合復(fù)位可有效減少對患者的創(chuàng)傷，減少患者手術(shù)時間及恢復(fù)時間[17-20]。

傳統(tǒng)入路行髓內(nèi)固定治療患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，患者平臥于骨科牽引床。將患者患肢行牽引復(fù)位，切口起自大轉(zhuǎn)子頂點，沿與股骨平行方向向上切開約 3～8 cm。在大轉(zhuǎn)子頂點向上約 5 cm 處將臀中肌沿著肌纖維方向分離，可觸及大轉(zhuǎn)子與轉(zhuǎn)子窩間的脂肪墊。沿此位置置入導(dǎo)針，調(diào)整導(dǎo)針至滿意位置。擴髓后置入髓內(nèi)釘并予拉力螺釘固定[21]。隨著傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床病例的增加，其缺點也逐漸顯現(xiàn)。Yu 等[22]回顧性分析了其運用 PFNA-II 和動力髖螺釘 ( dynamic hip screw，DHS )治療的 363 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)運用 PFNA-II 固定的患者術(shù)中出血量要少于應(yīng)用 DHS 治療的患者，但其術(shù)后隱性失血量要明顯高于運用 DHS 治療的患者。

陳雄等[23]認為傳統(tǒng)入路行髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，術(shù)中對臀中肌分離較多，造成臀中肌的部分損害，患者術(shù)后易形成臀中肌步態(tài)。其提出的改良入路髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折將大轉(zhuǎn)子平均分為三個部分，切口起自大轉(zhuǎn)子前 1 / 3 向上約 0.5 cm 處，往近端切開約2 cm，將臀中肌沿肌纖維方向分離，顯露大轉(zhuǎn)子頂點。以此為入針點，置入導(dǎo)針后調(diào)整至滿意位置。若患者術(shù)前骨折閉合復(fù)位不理想，或脂肪層較厚，可適當(dāng)將切口延長。余操作同傳統(tǒng)入路。陳雄等[23]將其提出的改良入路同傳統(tǒng)入路的臨床效果進行比較，發(fā)現(xiàn)其在閉合復(fù)位滿意的情況下，改良入路術(shù)后出現(xiàn)臀中肌步態(tài)的情況較傳統(tǒng)入路大為改善，且其切口更小、失血量及隱性失血量更少。

二、髓外固定

目前臨床上應(yīng)用最多的髓外固定裝置是 DHS。DHS因其優(yōu)良的設(shè)計及良好的固定性能，曾被認為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[24-26]。DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時常采用直接股外側(cè)入路。

傳統(tǒng)股外側(cè)入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時[21]，患者仰臥于骨科牽引床上，行患肢骨折閉合復(fù)位。股外側(cè)入路切口起自大轉(zhuǎn)子頂點上方約 3 cm 處，沿股骨外側(cè)向遠端切開約 10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，于闊筋膜張肌后緣切開闊筋膜，并向兩側(cè)牽開，暴露出股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域。在大轉(zhuǎn)子下方將股外側(cè)肌橫行切斷部分后，沿肌纖維方向切開股外側(cè)肌。置入內(nèi)固定裝置，調(diào)整位置滿意后固定。股外側(cè)入路 DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要手段，但隨著微創(chuàng)理念的提出，傳統(tǒng)股外側(cè)入路由于創(chuàng)傷較大、對骨折端暴露不夠充分等缺點，逐漸被現(xiàn)在的多種改良入路代替。

吳炳華等[27]認為傳統(tǒng)的股外側(cè)入路對骨折區(qū)域暴露較為困難，對于骨折閉合復(fù)位困難的患者，術(shù)中直視復(fù)位較難。其設(shè)計的髖關(guān)節(jié)前外側(cè) C 形切口起自髂前上棘下約 2 cm 處，向股骨大轉(zhuǎn)子下方行一約 4 cm 長切口。沿股骨大轉(zhuǎn)子下方沿股外側(cè)向遠端延長，逐層切開皮膚、皮下組織。切開闊筋膜，向后牽拉臀中肌，向前牽拉闊筋膜張肌。將附著在股骨大轉(zhuǎn)子后外側(cè)的部分股外側(cè)肌切斷，并向外牽拉。至此，可清晰顯示股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域及骨折部位，直視下將骨折復(fù)位。吳炳華等[27]將 C 形入路與傳統(tǒng)股外側(cè)入路 DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行臨床療效比較后發(fā)現(xiàn)，兩種入路在術(shù)中出血量及患者住院時間上無差異，C 形入路組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、髖關(guān)節(jié)屈伸活動等方面均較傳統(tǒng)股外側(cè)入路組患者表現(xiàn)要好。Li等[28]圍繞 C 形入路進行相關(guān)的尸體解剖研究，結(jié)果顯示C 形入路能夠充分暴露股骨近端區(qū)域，相比較傳統(tǒng)股外側(cè)入路具有創(chuàng)傷更小、手術(shù)時間更短等優(yōu)點。

三、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著微創(chuàng)及加速康復(fù)理念的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的創(chuàng)傷越來越小，且患者行關(guān)節(jié)置換后可早期下地行走，能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折及合并骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用內(nèi)固定治療常內(nèi)固定斷裂、螺釘切割、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生[29-30]，而使用人工髖關(guān)節(jié)置換治療此類骨折時療效較好[31-32]，且并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定治療方式[33-34]。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥往往較為嚴(yán)重，一旦發(fā)生，患者極有可能喪失患肢功能。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)證[35]：( 1 ) 高齡；( 2 ) 重度骨質(zhì)疏松癥；( 3 ) 股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折 ( Evans-Jenson III 型及IV 型 )；( 4 ) 無其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能較好耐受手術(shù)。有研究顯示，不同手術(shù)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果存在一定差異[36]。

1. 后側(cè)入路 ( posterior approach，PA )：髖關(guān)節(jié) PA 最先于 1874 年提出，在經(jīng)過許多學(xué)者的改良后，現(xiàn)在使用的 PA 更加接近于 Moretti 等[37]提出的方式，是目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的手術(shù)入路[38]。采用 PA 行人工髖關(guān)節(jié)置時，患者取健側(cè)臥位[21]。切口起自大轉(zhuǎn)子后緣，分別向兩端延伸。遠端沿股骨干縱軸方向延伸至大轉(zhuǎn)子頂點遠端約 2～3 cm，近端向髂后上棘方向彎曲，長度約 5～7 cm，切口深達闊筋膜。沿近端縱向切開闊筋膜和髂脛束，沿肌纖維方向鈍性分離臀大肌，將梨狀肌和外旋短肌在股骨止點處切斷。部分分離靠近股骨的股方肌，往內(nèi)側(cè)牽拉，能對坐骨神經(jīng)起到有效的保護作用，并最大程度暴露關(guān)節(jié)囊后方和小轉(zhuǎn)子?！癟”字形切開后方關(guān)節(jié)囊，進一步行關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié) PA 可較好地顯露股骨干，有效降低股骨次生骨折的風(fēng)險。術(shù)中外展肌未被切斷，術(shù)后步態(tài)障礙的發(fā)生率低于直接外側(cè)入路 ( direct lateral approach，DLA )[39]。瑞典的一項研究顯示，接受后路手術(shù)的患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能評分均較接受 DLA 的患者要好[40]。但由于 PA 將后方關(guān)節(jié)囊切開，理論上存在關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險，且操作時應(yīng)注意不要傷到坐骨神經(jīng)[41]。

2. DLA：髖關(guān)節(jié) DLA 誕生于1954年，目前使用的DLA 為 1982 年被 Hardinge 推廣的方式，在經(jīng)過多次驗證后，目前常用的外側(cè)入路為改良 Hardinge 入路。DLA 行人工髖關(guān)節(jié)置換時，患者可仰臥，也可平臥[21]。臨床上最常取仰臥位，將患側(cè)髖部墊高 15°～20°。切口近端起自大轉(zhuǎn)子部中上 1 / 3 往上約 2～4 cm 處，遠端與股骨平行延伸至大轉(zhuǎn)子下 4～6 cm。逐層切開皮膚、皮下組織至髂脛束。從大轉(zhuǎn)子頂點下約 3 cm 處將闊筋膜縱向切開，向遠端延伸。牽開闊筋膜，將臀中肌和股外側(cè)肌清晰顯露。從大轉(zhuǎn)子處開始鈍性分離臀中肌，向近端肢體延伸應(yīng)限制在3～5 cm。向外顯露股外側(cè)肌，沿肌纖維方向縱向?qū)⑵浞蛛x。至此，可將約 1 / 3 的臀中肌、大部分的臀小肌、前方關(guān)節(jié)囊清晰顯示?！癟”字形切開關(guān)節(jié)囊后，進一步行關(guān)節(jié)置換。此入路行關(guān)節(jié)置換時，可在大轉(zhuǎn)子前方保留部分內(nèi)收肌肌腱，供后期修復(fù)使用[37]。行 DLA 手術(shù)時應(yīng)注意，若將切口向肢體近端延伸，極易損傷臀上神經(jīng)及相應(yīng)動脈。DLA 在必要時可向股骨遠端延伸，使股骨得到更多的顯露，髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率較 PA 明顯減少[42]。

3. 直接前側(cè)入路 ( direct anterior approach，DAA )：髖關(guān)節(jié) DAA 最初由 Smith-Petersen 用于治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位，后經(jīng)其多次改進，并研發(fā)出相應(yīng)的手術(shù)器械，使其便于操作，減小了對周圍組織的創(chuàng)傷。DAA 是人工髖關(guān)節(jié)置換入路中同時考慮到肌肉間隙和神經(jīng)間隙的入路[37]，利用了縫匠肌與闊筋膜張肌、臀中肌和股直肌之間的肌間平面和內(nèi)平面。行 DAA 入路髖關(guān)節(jié)置換時，患者取仰臥位[21]?；紓?cè)髖部墊高約 15°～20°，切口自髂嵴前 1 / 3 處向前延伸至髂前上棘，到達髂前上棘后向前外側(cè)延長約10～12 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，自髂嵴處切斷臀中肌和闊筋膜張肌的止點。將股外側(cè)皮神經(jīng)游離并向內(nèi)牽開，切斷髂肌止點后將縫匠肌起點在髂前上棘處切斷。闊筋膜張肌往前外側(cè)牽開，在髂前下棘處離斷股直肌，顯露出前、內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊?！癟”字形切開關(guān)節(jié)囊，進一步行關(guān)節(jié)置換。有研究顯示，DAA 的優(yōu)點包括能有效減少麻醉時間、術(shù)中對鄰近軟組織和肌肉等的影響較小、患者術(shù)后恢復(fù)快、髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低、住院時間短等。但另有研究顯示，DAA 的手術(shù)時間較長，且術(shù)中出血量較多，極易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。DAA 的小切口也存在潛在的風(fēng)險，如假體置入位置不理想等。對于不太熟悉該方法的外科醫(yī)生，使用 DAA 行髖臼打磨及股骨擴髓操作較 PA及外側(cè)入路更加困難[43-46]。Grob 等[47]圍繞髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路進行了相關(guān)解剖研究，指出股骨轉(zhuǎn)子間線遠端區(qū)域是幾條重要神經(jīng)分支的共同入口，是需要重點保護的區(qū)域。若將前側(cè)入路向遠端延伸，則會損害到支配股四頭肌前外側(cè)部分的神經(jīng)。Angerame 等[48]回顧分析人工髖關(guān)節(jié)置換治療的 6894 例，其中 2431 例采用 DAA 行人工髖關(guān)節(jié)置換，4463 例采用 PA 行人工關(guān)節(jié)置換，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用 DAA患者的假體松動發(fā)生率要高于采用 PA 的患者，而采用 PA的患者由于關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定導(dǎo)致的早期失敗率要高于采用DAA 的患者。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于其高發(fā)人群的特殊性，是臨床上極具挑戰(zhàn)的骨折類型。早期手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為大多數(shù)醫(yī)生的共識。在目前微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展的背景下，手術(shù)方式也在被不斷改進。但目前的手術(shù)方式大多都忽視了股骨近端內(nèi)側(cè)壁破裂的情況，這往往容易造成術(shù)后髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂等情況的發(fā)生。如何有效地對股骨近端內(nèi)側(cè)壁進行固定，是臨床醫(yī)生仍需解決的問題。選用何種治療方式、采取何種手術(shù)入路，會直接影響到患者的治療情況。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)適當(dāng)?shù)姆中头绞綄颊吖钦矍闆r進行準(zhǔn)確評估，制訂出合理、有效的治療方案，以求最大程度解除患者的痛苦，恢復(fù)患者患肢的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。