吳曉明 蔡明 王蕾

急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率較低，其發(fā)生率僅為肩關(guān)節(jié)前脫位的 1 / 22 左右[1]，約占肩關(guān)節(jié)脫位的 2%～5%[2]。但初診漏診率卻高達 73.2%，平均延誤診斷時間為傷后 5.5 個月左右[3]，最長可達傷后25 年[4]。急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位好發(fā)于中青年[5]，一旦漏診后果嚴(yán)重。肱骨頭和肩胛盂間處于互相嚙合后脫位狀態(tài)，可導(dǎo)致肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)繼發(fā)性大面積缺失和肩胛盂磨損，在傷后早期就可出現(xiàn)嚴(yán)重盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，治療棘手。肩關(guān)節(jié)疾病相關(guān)的醫(yī)療訴訟案例的 43% 是由急診時漏診或誤診肩關(guān)節(jié)脫位所致[6]。雖然目前影像學(xué)檢查手段有了極大的進步，與 1982 年 Rowe 等[7]報道的初診 79% 漏診率相比較，目前對肩關(guān)節(jié)后脫位初診的漏診率高的情況并無改善[3]。規(guī)范急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的診療程序與方法是降低急性肩關(guān)節(jié)脫位患者居高不下的初診漏診率，減少或杜絕相關(guān)的醫(yī)療訴訟的根本。

一、降低急性肩關(guān)節(jié)后脫位初診的漏診率

1. 深刻認(rèn)識肩關(guān)節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制：肩關(guān)節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制為：( 1 ) 外傷時屈曲的肩關(guān)節(jié)處于極度的內(nèi)收和內(nèi)旋位；( 2 ) 約 18% 急性肩關(guān)節(jié)后脫位是雙側(cè)性的，發(fā)生原因與癲癇發(fā)作有關(guān)[3]。癲癇發(fā)作、毒癮發(fā)作、電擊傷時肩部肌肉呈劇烈的非對稱性收縮；( 3 ) 肩關(guān)節(jié)前方受到直接向后方的作用力等有關(guān)[8]。對易合并肩關(guān)節(jié)后脫位的癲癇 ( Eepilepsy )，電擊傷 ( Electric injury ) 和高能量損傷 ( Extreme trauma ) 的“3E”患者，高度重視其可能伴隨的急性肩關(guān)節(jié)后脫位[9]。救治癲癇發(fā)作狀態(tài)的患者時，其伴隨肩關(guān)節(jié)后脫位極易漏診[10]。此外，低血糖昏迷[11]或腦部腫瘤[12]甚至夾層動脈瘤[13]等發(fā)作也可導(dǎo)致患者發(fā)生意識無法控制的肌肉不對稱性劇烈收縮進而發(fā)生急性肩關(guān)節(jié)后脫位。

2. 熟悉肩關(guān)節(jié)后脫位的臨床體征：急性肩關(guān)節(jié)后脫位的漏診主要原因是：( 1 ) 患者的臨床癥狀較為輕微易于漏診；( 2 ) 年輕醫(yī)生對少見的急性肩關(guān)節(jié)后脫位認(rèn)識不足。臨床上，患肩可有一定程度的外展和內(nèi)旋活動，醫(yī)患雙方均有可能把肩關(guān)節(jié)后脫位固定的內(nèi)旋位，致外旋活動絕對受限[7]，被誤認(rèn)為肩部軟組織損傷或“凍結(jié)肩”。1952 年，McLaughlin[14]曾指出：粗心和不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生容易犯肩關(guān)節(jié)后脫位漏診的錯誤( sufficiently uncommon so that their occasional occurrence creates a diagnostic trap for the unwary surgeon )。

3. 規(guī)范影像學(xué)檢查：急性肩關(guān)節(jié)后脫位在肩關(guān)節(jié)正位 X 線片上缺乏特異性表現(xiàn)，無法借助肩關(guān)節(jié) X 線正位片直接確診[3]。一些影像學(xué)征象如“燈泡癥”( The light bulbsign )[15]，肩胛盂“空虛增寬癥”( The rim sign )[16]等只能作為高度懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位的依據(jù)[17]。肩關(guān)節(jié) X 線腋位片是確診肩關(guān)節(jié)后脫位的可靠的方法[18]。對肩關(guān)節(jié)外傷患者的常規(guī)影像學(xué)檢查方法必須包括 X 線腋位片或肩胛骨側(cè)位片 ( Y 位片 )。在肩關(guān)節(jié)X 線腋位片上，肱骨頭位于肩胛盂后方，肩關(guān)節(jié)后脫位肱骨頭位于“Y”位的肩峰喙突連接線后方。

如果受傷后疼痛的限制，無法獲得患者的配合，拍攝肩關(guān)節(jié) X 線腋位片，應(yīng)當(dāng)對臨床疑似病例進行 CT檢查。CT 是診斷肩關(guān)節(jié)后脫位及其伴隨肱骨近端骨折的可靠方法，并且可以精確測量肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折的面積，有助于治療方案的制訂[18]。但是 CT 檢查的費用較普通 X 線片昂貴，并且在檢查過程中患者接受的輻射劑量遠高于 X 線片，另外，還需專門的技術(shù)人員協(xié)助對掃描結(jié)果進行圖像處理后才能獲得重建的三維圖像，這些因素使得 CT 檢查難以作為急診篩選肩關(guān)節(jié)后脫位的手段。磁共振檢查在急性肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷上的作用有限。對某些反向 Hill-Sachs 損傷 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS ) 程度輕微但是手法復(fù)位失敗的急性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，應(yīng)借助磁共振檢查了解是否存在肩袖或肱二頭肌嵌頓等情況[18-19]。

二、重視肱骨頭缺失程度

1. 反向 Hill-Sachs 損傷 ( Reverse Hill-Sachs lesion，R-HS ) 的定義：急性肩關(guān)節(jié)后脫位時，肱骨頭的前內(nèi)側(cè)與肩胛盂后緣之間互相撞擊導(dǎo)致肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折。由于導(dǎo)致其發(fā)生的創(chuàng)傷機制和骨折部位與肩關(guān)節(jié)前脫位時伴隨的肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折 ( Hill-Sachs ) 完全相反，所以又稱“反向 Hill-Sachs 損傷”( R-HS損傷 )[14]。R-HS 損傷發(fā)生率根據(jù)檢查的方法不同而有所區(qū)別：X 線平片檢出率為約 50%～60%[20]，而借助磁共振檢查其發(fā)生率上升至 86%[21]。

2. R-HS 的臨床意義：( 1 ) 面積較大肱骨頭的壓縮性骨折是復(fù)位時的警示性標(biāo)志：如果在肱骨頭和肩胛盂仍然處于互相交鎖狀態(tài)，就嘗試旋轉(zhuǎn)肱骨頭進行復(fù)位，有導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)源性肱骨頸骨折的可能；( 2 ) 麻醉下手法復(fù)位是否成功與患肩處于后脫位狀態(tài)的時間和 R-HS 嚴(yán)重程度有關(guān)：如果肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生在 3 周內(nèi)，肱骨頭缺失面 ＜ 25% 的患者可以嘗試在全麻下進行閉合復(fù)位；( 3 ) R-HS 嚴(yán)重程度是影響復(fù)位后盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的主要因素：如果肱骨頭壓縮性面積較小 ( ＜ 25% )，經(jīng)過短時間的肩關(guān)節(jié)外展外旋位固定，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的可能性較小。肱骨頭缺失面積 ＞ 25% 的患者，一般須手術(shù)治療[22]。

3. 規(guī)范測量 R-HS 損傷的方法：由于肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)后脫位的創(chuàng)傷機制不同，所以只可以借鑒而不能借用測量肱骨頭后外側(cè)缺損的程度和方法來對肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺失損傷進行測量。精確的評估肱骨頭缺失的程度和部位是制訂具體治療方案的關(guān)鍵，也是比較不同治療方法療效的客觀指標(biāo)之一。理想的測量方法應(yīng)符合以下條件：( 1 ) 利用現(xiàn)有的影像學(xué)檢查設(shè)備；( 2 ) 讀片軟件對檢查結(jié)果進行測量；( 3 ) 測量方法簡單，可重復(fù)性好。迄今尚無測量肱骨頭缺失面積簡單有效的方法。目前常用的測量肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺失的方法各有其利弊[23-28]。比如最常用的利用 CT 軸位斷層掃描評估肱骨頭缺失程度 Cicak 法，該方法測量肱骨頭周徑的缺失大致比例，測量結(jié)果主觀性強，粗略，可重復(fù)性差[24]。不同方法的測量值無法進行同質(zhì)化比較：肱骨頭面積的缺失比例測量值 Cicak 法[24]就無法和利用 3DCT 重建肱骨頭體積缺失程度進行比較[25]。

目前針對 R-HS 面積缺失在 25%～50% 的肩關(guān)節(jié)后脫位的治療方法繁多[22]。術(shù)前無法對肱骨頭缺失程度進行同質(zhì)化比較，是迄今難以對這些治療方法進行療效客觀評判原因之一。

4. 關(guān)注肩關(guān)節(jié)后脫位骨性缺失的整體評判：約 20%～30% 肩關(guān)節(jié)后脫位患者合并肩胛盂和肱骨頭雙重骨性損傷[10,21]。Moroder 等[27]觀察到當(dāng)存在肩胛盂后方骨性缺失時，較小面積的 R-HS 損傷就有可能在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時，與肩胛盂之間發(fā)生嚙合，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)后脫位再次發(fā)生。是否引入肩胛盂軌跡的概念[29]，要綜合考慮肱骨頭和肩胛盂的骨性缺失程度在肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定中的作用。

三、重視急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨肩袖損傷

與肩關(guān)節(jié)后脫位好發(fā)人群的年齡一致，其伴隨的肩袖損傷患者也以中青年為主，傷前肩關(guān)節(jié)功能良好，提示其創(chuàng)傷機制往往與肩關(guān)節(jié)后脫位密切相關(guān)[30]。臨床肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨肩袖損傷實際發(fā)生率可能被低估，文獻統(tǒng)計急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴肩袖損傷的發(fā)生率為 13%[2]，一項專門針對急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴肩袖損傷的臨床多中心研究，借助磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肩袖損傷的發(fā)生率為 42%，其中 20% 的肩袖損傷為肩袖的全層撕裂[21]。相當(dāng)部分肩袖損傷的診斷與肩關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位失敗，通過術(shù)前磁共振檢查[31]或在切開復(fù)位過程發(fā)現(xiàn)[32]。肩袖斷端嵌頓在關(guān)節(jié)盂和肱骨頭之間，是妨礙肩關(guān)節(jié)成功復(fù)位的原因之一。對肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷缺乏足夠的重視，有部分患者因為復(fù)位后存在持續(xù)性疼痛和功能障礙，再次就診時經(jīng) MRI 檢查得到確診[32]。

急性肩關(guān)節(jié)后脫位伴隨的肩袖損傷具有以下特點：( 1 ) 多為累及多根肩袖的巨大肩袖損傷；( 2 ) 均累及岡上肌和岡下肌，有時肩袖的撕裂范圍可以向前延伸至肩胛下肌和 ( 或 ) 向后波及小圓肌。甚至可以發(fā)生所有的肩袖均出現(xiàn)撕裂，肱骨頭從肩袖破裂口向后脫出，類似“軟組織脫套傷”[33]。這類合并巨大肩袖損傷患者的 R-HS 程度輕微[17,31-33]。及時診斷和治療有助于患者傷后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。文獻回顧發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者均接受肩袖損傷的手術(shù)治療。手術(shù)方式以肩袖切開修補術(shù)為主，通過手術(shù)治療可以緩解患肩的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。只有少數(shù)不愿意接受手術(shù)治療的患者采取保守治療。保守治療的療效不肯定[34-35]。

四、盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性重建術(shù)中骨性和軟組織的權(quán)衡與選擇

盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完整和肩袖等肌肉作用提供的動態(tài)穩(wěn)定性。這些結(jié)構(gòu)的協(xié)同作用有助于盂肱關(guān)節(jié)在靈活性和穩(wěn)定性之間達到平衡，使得盂肱關(guān)節(jié)成為全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)。維持盂肱關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)包括：骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu) ( 肱骨頭和肩胛盂 ) 和軟組織性穩(wěn)定結(jié)構(gòu) ( 后關(guān)節(jié)囊，盂肱下韌帶后束，關(guān)節(jié)滑膜，后盂唇等 )。與前關(guān)節(jié)囊止于肩胛盂不同，后關(guān)節(jié)囊直接止于關(guān)節(jié)盂盂唇上。后關(guān)節(jié)囊和后盂肱下韌帶較薄，僅在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋前屈時，起到部分對抗肱骨頭后移的作用[36]。

目前對盂肱關(guān)節(jié)骨性和軟組織性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在維持肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的作用尚不特別清楚[37-38]。磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位均伴有盂肱后關(guān)節(jié)囊韌帶盂唇復(fù)合體損傷[39]。但是否在治療肩關(guān)節(jié)前脫位的同時，對這些受損的軟組織結(jié)構(gòu)進行積極的手術(shù)治療，尚無共識。

有學(xué)者從解剖學(xué)的角度對肱骨頭向后脫位進行了研究，結(jié)果顯示：肱骨頭相對于肱骨髁間連線的后傾角為 ( 30°～40° )，整體肩胛骨相對于胸壁處于后傾的位置，肩胛盂相對于肩胛骨有 4°～7° 的后傾。綜合兩者的后傾角度，可以認(rèn)為完整的肩胛盂是阻止肱骨頭向后脫位的骨性阻擋結(jié)構(gòu)[36]。進而得出肱骨頭和肩胛盂的完整性是維持盂肱關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的最重要因素的結(jié)論。

也有研究發(fā)現(xiàn)：只要及時復(fù)位，肱骨頭壓縮性骨折程度較輕，肩胛盂完整，保守治療效果較好，即使伴有嚴(yán)重的后關(guān)節(jié)囊和韌帶撕裂，復(fù)位后出現(xiàn)再脫位的可能性較小，后關(guān)節(jié)囊撕裂仍可自行愈合[40]。分析手術(shù)治療 R-HS 損傷嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位的方法和療效發(fā)現(xiàn)：( 1 ) 單獨行后關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合結(jié)構(gòu)修補的療效較差[41]；( 2 ) 手術(shù)中糾正了肱骨頭的骨性缺失，盂肱關(guān)節(jié)的整體后向穩(wěn)定性就能恢復(fù)，術(shù)中修復(fù)撕裂的后關(guān)節(jié)囊，與術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)無關(guān)[42-46]。

臨床上，當(dāng)后脫位肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，仍存在后向不穩(wěn)定，且保守治療無效[47]；對存在嚴(yán)重的 R-HS 缺失，在糾正肱骨頭軟骨面缺失后，仍存在后向不穩(wěn)定者，要考慮重建后方關(guān)節(jié)囊韌帶[46]。

五、認(rèn)識重視關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩關(guān)節(jié)后脫位重建術(shù)中的應(yīng)用

近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展極大地拓展了其原有的治療領(lǐng)域。借助關(guān)節(jié)鏡在復(fù)位肩關(guān)節(jié)后脫位的同時，還可處理相關(guān)的合并損傷：( 1 ) 對肱骨頭前內(nèi)側(cè)缺失部分行 McLaughlin 肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)[48-49]；( 2 ) 修補后關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體等；( 3 ) 甚至治療肱骨解剖頸骨折伴后脫位[50-51]等。有限的臨床報道顯示只要病例選擇合適，在關(guān)節(jié)鏡下，手術(shù)治療急性肩關(guān)節(jié)后脫位，其臨床療效與開放手術(shù)相同[48-51]。但是嫻熟掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線，短時間內(nèi)難以達到。

從急性肩關(guān)節(jié)后脫位到陳舊性肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位，是一個連續(xù)發(fā)展的過程。隨著盂肱關(guān)節(jié)處于后脫位時間的延長，肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合的程度加劇，肱骨頭和肩胛盂間活動導(dǎo)致肱骨頭繼發(fā)性磨損，漏診時間越長，肱骨頭和肩胛盂之間骨性缺失程度越重，致后期肱骨頭變形，盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎形成。急性肩關(guān)節(jié)后脫位治療的關(guān)鍵是避免漏診和及時處理。

目前，治療肩關(guān)節(jié)后脫位的臨床研究證據(jù)等級較低：( 1 ) 以小宗病例 ( Level-IV ) 或個案報道為主( Level-V )；( 2 ) 均為回顧性研究，且年代跨度較長；( 3 ) 療效評判標(biāo)準(zhǔn)不同。但對肩關(guān)節(jié)后脫位的治療原則卻有共識。那就是制訂治療方案要考慮：患者的年齡、手術(shù)耐受性、患者對治療的期望值與依從性、從脫位發(fā)生到接受治療的間隔時間、肱骨頭 R-HS 損傷的嚴(yán)重程度、是否合并肱骨近端骨折、肱骨頭是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性壞死、是否合并肩胛盂磨損等多因素。臨床醫(yī)師務(wù)必要綜合眾多因素后制訂個體化的治療方案。治療的目的是：( 1 ) 滿足患者日常功能要求；( 2 ) 兼顧肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性[22]。

療效不佳的原因可能與下列因素有關(guān)：( 1 ) R-HS 損傷程度較大；( 2 ) 創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)炎；( 3 ) 合并肱骨近端骨折等有關(guān)。

選擇治療方法要考慮：( 1 ) 切開復(fù)位療效遜于閉合復(fù)位；( 2 ) 對肱骨頭缺失重建，解剖學(xué)重建 ( 植骨 ) 的療效優(yōu)于非解剖重建 ( McLaughlin 或 Neer 手術(shù) )；( 3 ) 人工肩關(guān)節(jié)置換的療效遜于肱骨頭重建術(shù)[52]；( 4 ) 肱骨旋轉(zhuǎn)截骨技術(shù)難度高，早期盂肱關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，繼發(fā)性肱骨頭壞死的發(fā)生率高[53]。一般作為年輕患者在嘗試其它非人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的挽救性手段。

目前，因尚缺乏術(shù)前統(tǒng)一的測量肱骨頭缺失的方法，術(shù)前無法對 R-HS 損傷程度進行同質(zhì)化比較；隨訪標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對并發(fā)癥的定義尚有不同的認(rèn)識，迄今尚無法對治療方法優(yōu)劣進行客觀評價。

此外，鑒于本病發(fā)病率低，單個醫(yī)療單位無法取得足夠病例，難以從治療的得失中來論證合適的治療方案。希望將來能在規(guī)范急性肩關(guān)節(jié)后脫位診斷和治療的基礎(chǔ)上展開多中心研究，探索治療肩關(guān)節(jié)后脫位的有效方法。