薛建剛 孫海飚 韓曉強 李光明 張子楠 黃婷 白浩 張錦濤 許磊 馮志國

肩峰撞擊征 ( subcromicai impingement syndrome，SIS )是成人肩部疼痛最常見原因，常被誤診為肩周炎。以肩關節(jié)功能受限并伴疼痛為主要特征。1972 年，Neer 第一次提出 SIS 的概念，并進行了詳細的解釋[1]。

其機制包含肩峰前突骨贅的形成、關節(jié)盂唇的增生、肩峰下滑囊的增生及岡上肌肌腱的鈣化等造成肩關節(jié)活動時和肱骨大結節(jié)產生碰撞，從而出現肩關節(jié)疼痛及活動受限[2]。按照肩峰角及其外形 ( Bigliani 分型 )，將肩峰可分為平坦型 ( I 型 )、弧型 ( II 型 ) 及鉤型 ( III 型 )[3]。術中評估 SIS 的 Neer 分期，可將 SIS 分為：I 期：肩峰下水腫和出血；II 期：纖維化和肌腱炎；III 期：骨贅形成和肌腱損傷[4]。

一、診斷標準

SIS 患者臨床表現經常有明顯的外傷史或者慢性勞損史，常伴有肩關節(jié)疼痛伴活動受限，可累及三角肌。壓痛位于肩峰下間隙或肱骨大結節(jié)近端?；颊呱吓e困難，一般表現為外展和前屈范圍＜45°。如果有上述癥狀并有以下四項中其中一項陽性體征，都考慮 SIS 的可能性[5]。( 1 )前臂墜落試驗陽性；( 2 ) 撞擊試驗陽性；( 3 ) 肱盂關節(jié)內摩擦音；( 4 ) 舉臂困難或 60°～120° 陽性疼痛弧征。

1. X 線片診斷：肩關節(jié) X 線片是評價肩關節(jié)的一線影像學檢查方法。肩部 X 線片包含 AP、Y 三個視圖。這三個視圖可以顯示肩關節(jié)的結構，醫(yī)生可以評估喙肩峰弓、肩鎖關節(jié)、關節(jié)炎改變、正常解剖變異[6]。X 線片還可看到患者肱骨頭位置和肱骨大結節(jié)的改變以及肩峰下有無刺形成[7]，但其對肩袖損傷的患者特異性較差。

2. 肌骨超聲：指在肌肉骨骼系統(tǒng)中運用的一項診斷技術，近年來，肌骨超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病診斷與治療中的價值日益凸顯。它能清晰地顯示肩峰下間隙內結構和肱二頭肌長頭腱等肩關節(jié)周圍組織的病理變化，通過動態(tài)觀察，對肩袖的完整性、連續(xù)性進行詳細評估。此外，肌骨超聲還能對肩袖撕裂程度進行分類，判斷損傷的程度，并指出當肩袖撕裂 ≥ 4 cm 或前后撕裂長度 ≥ 25 mm 時不可修復，這為手術治療提供了重要參考。有關文獻報道肌骨超聲對肩峰撞擊的診斷特異性較高，是診斷 SIS 的法寶[6,8]。由于肩關節(jié)復雜的解剖結構，不僅有許多不規(guī)則的骨骼，而且肌腱走行也呈多向性，所以給肌骨超聲診斷制造了困難。例如肱二頭肌肌腱起點處的撕裂情況，就是因為位置比較深，并有骨性結構掩蓋，肌骨超聲在不能滿足一定聲窗的條件下容易顯示偽像，出現漏診和誤診。此外，肌骨超聲對肩關節(jié)處滑膜增生診斷敏感度較低，可能與肩關節(jié)滑囊內積液較少、缺少明顯差異的聲學界面有關[9]。

3. MRI、MR 造影：MRI 可以直接評估肩袖肌肉和肌腱、髓骨和神經血管結構。有良好的組織分辨率，診斷準確率高，缺點是檢查時間長，費用高、依從性較差。MR 關節(jié)造影術 ( MRA ) 是一種精確的關節(jié)造影技術，直接 MRA 采用關節(jié)內注射釓對比劑技術。間接 MRA 是在靜脈注射造影劑后進行檢查，侵入性小，對肩袖損傷特異性高，是診斷肩袖損傷的金標準[10]。

4. 關節(jié)鏡：隨著關節(jié)鏡技術的成熟，關節(jié)鏡也作為肩關節(jié)的一項檢查技術。對于一些保守治療無效的患者特別適用。關節(jié)鏡技術可以直觀的看到肩關節(jié)病變部位，此技術屬于創(chuàng)傷性檢查，但創(chuàng)口小、疼痛少、恢復速度快，且對患者身體無副作用，還可直接在檢查的同時行手術治療( 如肩袖修補、肩峰成形等手術 )[11]。

5. 熒光鏡透視分析法 ( fluoroscopic imaging system )[12]：是利用計算機輔助檢測關節(jié)具體運動的方法，屬于跨學科檢測的新技術。在具體運動學分析領域，又分為單熒光鏡透視分析技術和雙熒光鏡透視分析技術。已有學者嘗試借助雙熒光鏡透視分析技術，通過測量肩峰肱骨距離的改變進行診斷 SIS[13]。而最新報道稱測量胸小肌的靜息長度也是一種診斷方法[14]。

二、SIS 的治療

SIS 的治療目的是減輕患者疼痛和恢復肩關節(jié)功能，SIS 的治療是多方面的，包括保守治療和手術治療。保守治療包括功能鍛煉、藥物治療、封閉療法和骨生物材料的應用。手術治療包括傳統(tǒng)開放手術和關節(jié)鏡手術。

( 一 ) 保守治療

1. 功能鍛煉：通過功能訓練，可加強肩周組織的神經刺激，利用肌肉牽張反射調動肌梭和腱器官的生理特性，使關節(jié)囊的張力、肌肉收縮的速度和肩袖肌肉力量得到強化和提高，最大程度恢復肩關節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能，使肱骨頭重新成為肩關節(jié)運動軸心，減少肩峰下撞擊。

2. 藥物治療：非甾體類藥物 ( nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID ) 能夠減輕肩關節(jié)內滑囊及肩袖組織的炎性充血、緩解疼痛，常有口服和膠貼形式。Andres 等[15]發(fā)現此類藥物緩解時間較短。但最近 Cole等[16]對 NSAIDs 的有效性進行系統(tǒng)性回顧發(fā)現，NSAIDs對緩解疼痛的效果甚微。Apeldoorn 等[17]比較了止痛膠貼和局部理療的效果后也指出前者并不能改善理療效果。

3. 局部封閉：據相關文獻報道在超聲引導下向肩峰下滑囊內注射復方倍他米松注射液和利多卡因進行局部封閉治療，取得了良好效果，能有效緩解患者因首次治療而產生的不適，增加醫(yī)從性。該方法療效持續(xù)的時間較短，無法解除導致肩關節(jié)撞擊的根本原因，治療 SIS 具有一定的局限性[18]。

4. 骨生物材料：骨生物材料指的是利用自體內的生物物質來幫助受損的肌肉、肌腱和韌帶等快速愈合。這些物質包括骨移植、自體血液、富血小板血漿 ( platelet-rich plasma，PRP )、自體條件血清和干細胞。其中，以 PRP的應用最為常見。當血小板激活后可大量釋放成纖維生長因子、血小板源性生長因子、轉化生長因子-β 等生長因子，具有抗炎與修復的雙重功效[19]。Nejati 等[20]對 31 例SIS 患者研究發(fā)現，PRP 注射療法顯著改善疼痛和肩關節(jié)活動功能，但療效只能維持 6 個月。

( 二 ) 手術治療

1. 肩峰成形術：自 1972 年 Neer[1]首次提出前肩峰成形術以來，前肩峰成形術就被臨床廣泛應用于治療 SIS。常用的手術方法有：( 1 ) 喙肩韌帶切斷或切除術；( 2 ) 肩峰切除術；( 3 ) 外側肩峰切除術；( 4 ) 前肩峰成形術；( 5 ) 肩峰下滑囊切除術；( 6 ) 肩胛盂緣切骨下移術。臨床上最常應用的是前肩峰成形術。因為 SIS 的病變部位主要是在肩峰下 1 /3 以及肩鎖關節(jié)下部，此術式一方面可解除撞擊因素，又可保留三角肌肩峰附著點，避免肩峰切除術對肩部外觀及三角肌功能的影響。手術切口小，又可早期進行功能鍛煉，是較為成熟的治療方法。在 Post 和 Cohen[21]的一項研究中，32 例 II 期和 III 期病變患者行開放性前肩峰成形術。平均隨訪 23 個月，89% 有明顯改善。隨著關節(jié)鏡技術的廣泛使用，傳統(tǒng)開放性手術有可能逐漸被取代。

2. 肌肉移位術：此類手術主要適用于肩袖巨大損傷，不能應用常規(guī)手術修補的患者。從生物力學角度來說，肌肉移位術的基本原理是恢復肩關節(jié)的運動，最常見的肌肉轉移技術是背闊肌轉移和胸大肌轉移[11]。背闊肌轉移最早由 Gerber 等[22]在 1988 年提出，背闊肌轉移治療岡下肌和小圓肌撕裂的患者。在一項生物力學研究中，Oh 等[23]的研究表明背闊肌移植有利于恢復肩關節(jié)的活動和平衡盂肱關節(jié)。據相關文獻報道，關節(jié)鏡輔助背闊肌轉移手術已被證明能提供良好的臨床效果[24-26]。胸大肌轉移術首次由Wirth 和 Rockwood 在 1977 年提出，主要適用于肩胛下肌撕裂的患者。Jost 等[27]的研究中，對 30 例肩胛下肌撕裂的患者行胸大肌轉移術，滿意度可達 95%，肩關節(jié)疼痛和互動范圍有大幅度改善。但其技術上要求比較高，須注意避免肌肉和神經的損傷。

3. 肩關節(jié)置換術：肩關節(jié)置換術是一種治療肩峰下撞擊征的新技術，但也是一個尚未解決的挑戰(zhàn)。包括全肩關節(jié)置換和半肩關節(jié)置換術。文獻報道，長期隨訪結果顯示，半肩關節(jié)置換術難以使肩關節(jié)的穩(wěn)定性、運動范圍、功能及患者的滿意度恢復到理想的臨床效果[23]。1970年，有學者首次提出解剖型人工全肩關節(jié)置換術[28]，但Franklin 等[29]發(fā)現此術式在術后肱骨側假體容易向近端移位，導致假體上移，從而與肩峰和喙肩弓碰撞，導致假體不穩(wěn)定。隨著研究的進行，1985 年，有學者第一次提出逆向型人工全肩關節(jié)置換術[30]。此術式肱骨和關節(jié)盂分別發(fā)生移位，通過改變骨表面的旋轉中心，這樣關節(jié)盂的關節(jié)突就較少受到剪切應力。Raiss 等[31]對 972 例肩袖損傷患者行逆向型人工肩關節(jié)置換術的大型隊列研究結果提示，假體 10 年留存率為 95%，15 年留存率 92%。Favard等[32]分析了 1527 例逆向型人工全肩關節(jié)置換術 ( reverse total shoulder arthroplasty surgery，RTSAs ) 患者的資料，其10 年生存率為 89%。RTSAs 也存在許多并發(fā)癥，據相關文獻報道術后感染率＜4%、脫位率 2%～2.8%、神經麻痹＜1.4%，肩胛間切口為 49%～70%，關節(jié)盂松動＜4%，肩峰骨折 1.4%～4.0%，肩胛切口是一種特殊的并發(fā)癥，被幾項研究報道。它被定義為肩胛骨側柱的吸收。后來又有研究報道[33-36]。肩胛切口被認為是由于肱骨機械撞擊導致聚乙烯襯墊磨損的結果，它可以發(fā)展成一種骨溶解過程[37]。雖然此術式并發(fā)癥較多，但逆行肩關節(jié)置換術仍然是一種很有前途的治療方法。

4. 球囊間隔關節(jié)成形術 ( superior capsularreconstruction，SCR )：SCR 是一項首創(chuàng)的手術由 Savarese 和 Romeo在 2012 年首次提出[23]。SCR 是在肩峰下插入一種可生物降解的充滿鹽水的氣球間隔器，然后隔離至最大體積，球囊在 12～18 個月的時間內溶解。植入的球囊允許肱骨頭在肩峰下無摩擦滑動，減少患者疼痛[23]。Senekovic 等[38]對 24 例進行了類似的研究，5 年隨訪結果顯示，CS 評分從術前的 34.2 分提高到術后 67.4 分 (P＜0.0001 )，Gervasi等[39]對 44 例進行 SCR 治療，其 CS 評分從術前 31.9 分提高到術后 69.8 分，ASES 評分從術前 25.2 分提高到術后78.5 分 (P＜0001 )。Deranlot 等[40]對 37 例進行了SCR 治療。平均隨訪 32.8 個月，CM 評分從術前 44.8 分提高到術后 76 分 (P＜0.001 )。據有關文獻報道 SCR 術后的失敗率為 3.0%～8.3%[39,41-43]。具體相關機制尚未成熟，還有待研究。

5. 關節(jié)鏡手術：隨著關節(jié)鏡技術的成熟，傳統(tǒng)開放性手術逐漸被替代。1985 年，Ellman[44]首次提出關節(jié)鏡下前肩峰成形術。在 Neer 操作的原則和手術的基礎上，使肩峰撞擊綜合征的治療有了新的突破。1987 年 Ellman[45]對該手術后進行長期的隨訪研究，證明此術式的有效性。隨后此技術的成熟，被廣泛應用于臨床，目前關節(jié)鏡技術已經取代了開放性手術成為治療肩峰撞擊綜合征的有效治療手段。關節(jié)鏡下肩峰成形術的手術原則是：( 1 ) 清理肩峰下的滑囊組織 ( 因為此類患者存在較嚴重的滑囊炎，徹底清除滑囊并進行充分的沖洗可以帶走大量炎性因子，這樣可以減輕患者術后的疼痛 )；( 2 ) 對喙肩韌帶進行徹底松解；( 3 ) 清除肩峰下的所有骨贅 ( 術中觀察如果有肩袖損傷，同時行肩袖修補術 )。有關文獻報道肩峰前下方的骨切除不得＞8 mm，以免導致肩峰骨折[46]。

6. 結節(jié)成形術：2004 年，Scheibel 等[47]首次提出關節(jié)鏡下結節(jié)成形術。該手術首先需要在關節(jié)鏡下清理肩峰下間隙和肩胛盂關節(jié)。本研究共隨訪 23 例，術后平均隨訪 40 個月，評分持續(xù)升高，在各方面均有明顯改善。Lee等[48]報道接受結節(jié)成形術的 32 例術后情況。UCLA 得分從術前平均 15.4 分提高到術后平均 27.1 分。向前彎曲的平均范圍由術前 115.9° 提高到術后 142.7°。Park 等[49]報道接受結節(jié)成形術的 16 例患者術后平均隨訪 98 個月。VAS 評分從術前 6.9 降到術后 2.3。UCLA 評分從術前的10.3 提高到術后 27.2。有關文獻報道在行結節(jié)成形術的同時可行肩峰成形術。因為單純的結節(jié)成形術可導致肱骨頭上移，最終導致肩峰下撞擊[23,49]。

總之，SIS 是運動醫(yī)學中常見病之一，其診療手段較多，也較完善，目前多以關節(jié)鏡手術為主，具體患者術式的應用上還存在爭議。每種手術方式各有利弊，但關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小、可以早期進行功能鍛煉以及較少的并發(fā)癥，現在已經得到了多數醫(yī)生和患者的信任。