馬云輝，任蘭芬，黃肖群

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院，宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)分院，湖北 宜昌 443000)

正常肩胛位置是肩胛肱關(guān)節(jié)正常運(yùn)動所必需的，肩胛骨位置改變可導(dǎo)致相關(guān)肌肉長度和肩關(guān)節(jié)位置變化。Sahrmann[1]將肩胛骨的理想排列位置定義為肩胛骨的椎體邊緣與脊柱平行，距離胸腔中線7～8 cm，位于T2～7之間。肩胛功能障礙可能是由于肌肉骨骼因素引起的，包括持續(xù)的異常姿勢、偏離正常運(yùn)動模式的重復(fù)運(yùn)動、肩胛-肱肌肌群和肩胛-胸廓肌群不平衡或神經(jīng)系統(tǒng)異常。肩胛周圍肌肉的協(xié)調(diào)激活是肩胛盂肱關(guān)節(jié)正常節(jié)律的必要條件。Sahrmann[1]將肩胛下旋綜合征(scapular down rotation syndrome，SDRS)描述為肩胛骨下角位于肩胛岡脊柱緣的內(nèi)側(cè)，而不是與脊柱平行的椎體邊緣。SDRS可以影響肩胛區(qū)域肌肉的長度和張力，通常肩胛提肌、胸小肌和菱形肌較短，上斜方肌和前鋸肌較長?，F(xiàn)將SDRS研究進(jìn)展予以綜述。

1 臨床表現(xiàn)

肩胛提肌起自上C4的橫突，肌纖維斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。斜方肌位于項部和背部的皮下，一側(cè)呈三角形，左右兩側(cè)相合成斜方形，斜方肌將肩帶骨與顱底和椎骨連在一起，起懸吊肩帶骨的作用。肩胛骨和頸椎通過肩胛提肌與斜方肌連接，無論肩胛骨位置改變還是頸椎的錯位，都可以潛在地通過改變頸椎肩胛肌肌張力影響另一個的生物力學(xué)。頸椎和肩胛骨的錯位是最常見的頸肩疼痛及功能紊亂來源，并且限制運(yùn)動活動度(range of motion，ROM)。由于四肢的重量通過頸肩肌(上斜方肌和肩胛提肌)的附著體轉(zhuǎn)移到頸椎區(qū)域，SDRS可導(dǎo)致頸后結(jié)構(gòu)的長時間壓力負(fù)荷[2]。頸部疼痛和SDRS可引起肩胛提肌和上斜方肌的肌肉激活的改變，限制頸椎旋轉(zhuǎn)[3]，還可引起多種肩關(guān)節(jié)病變、胸廓出口綜合征、肩頸疼痛[1]。

國外研究人員[4]已經(jīng)證實顱頸椎和胸廓姿勢改變時，肩胛運(yùn)動范圍也會變化，因為脊柱對位被認(rèn)為影響肩胛位置和運(yùn)動。也有研究[5]指出低頭姿勢時肩胛向上旋轉(zhuǎn)明顯減少，并且隨著胸椎后凸旋轉(zhuǎn)進(jìn)一步減少。

2 診斷方法

一般認(rèn)為[1]當(dāng)肩胛下角相對肩胛上角更靠近脊柱，就屬于SDRS，肩峰較低，肩峰端向下傾斜。視覺評估是最常見和簡易的方法，Bunch和Siegel[6]描述了肩胛骨對齊的15種標(biāo)準(zhǔn)體位，該體位指定肩胛骨的椎體邊緣與脊柱平行，并位于距胸腔中線7～8 cm的位置。視覺評估方法[7]：(1)通過視覺判斷肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。觀察者檢查了肩胛岡內(nèi)側(cè)緣和肩胛下角，如果肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)，相對肩胛岡、內(nèi)側(cè)緣、肩胛下角更接近脊柱；(2)視覺判斷鎖骨似乎是水平的或肩鎖關(guān)節(jié)低于胸骨鎖骨關(guān)節(jié)；(3)肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣從卷尺上看離脊椎不到7.6 cm。除此之外，還有用角度計或電傾斜儀等儀器進(jìn)行肩胛骨位置評估[8]，用卷尺測量肩胛外側(cè)滑動評估[9]。Choi等[10]認(rèn)為肩胛向下旋轉(zhuǎn)指數(shù)(scapular downward rotation index，SDRI)評估SDRS可信度更高，SDRI=(肩胛岡內(nèi)側(cè)緣至胸廓正中垂直距離-肩胛下角至胸廓正中垂直距離)/肩胛岡內(nèi)側(cè)緣至胸廓正中垂直距離×100%。

鎖骨傾斜角(clavicular tilt angle，CTA)測量常應(yīng)用于肩胛不穩(wěn)的研究[11]，利用X線片圖像在胸骨體中線和鎖骨長軸兩端的中點處測量CTA，計算方法如下[12]：CTA=(鎖骨長軸與胸骨體中線夾角)-90°。Ludewig等[13]報道CTA為(5.9±1.0)°，McKenna等[14]使用電磁傳感器檢測CTA大約4°。CTA增加可降低由上斜方肌和肩胛提肌傳遞到頸椎后部的壓力[2]。

SDRS影響肩胛提肌長度變化，表現(xiàn)為短縮、僵硬，因而肩胛提肌長度測量很有意義。有作者[15]在不同肩外展角度下通過X線測量肩胛提肌長度，然而這種方法有很多弊端，比如需要暴露在放射線下，對受試者的身高沒標(biāo)準(zhǔn)化。Lee等[16]認(rèn)為肩胛提肌指數(shù)(the levator scapulae index，LSI)更可信，肩胛提肌長度通過卡尺測量C2橫突的背結(jié)節(jié)和肩胛骨內(nèi)側(cè)邊緣的上角的距離，LSI=肩胛提肌長度/身高(cm)×100%。

3 治療方法

國外文獻(xiàn)報道治療SDRS原則為拉伸放松緊張肌肉，增強(qiáng)薄弱肌肉，恢復(fù)肩胛正常位置。頸痛和SDRS導(dǎo)致肩胛提肌和上斜方肌活動改變，從而限制頸部旋轉(zhuǎn)。因此，處理頸部疼痛和肩胛下旋患者頸椎旋轉(zhuǎn)活動度的策略可以通過改善肩胛姿勢來減少這些肌肉的張力。相對于四點跪位和俯臥位，坐位伸展肩胛提肌是改善肩胛提肌長度和頸椎ROM最有效的運(yùn)動方式[17]。

前鋸肌和上斜方肌對維持最佳肩胛位置至關(guān)重要，它們控制肩胛向上旋轉(zhuǎn)。肩胛向上旋轉(zhuǎn)練習(xí)在治療SDRS非常重要，增強(qiáng)肩胛向上旋轉(zhuǎn)肌的力量(前鋸肌、上斜方肌)和伸展肩胛提肌，是恢復(fù)最佳肌肉長度和力量的必要條件[1]。一項為期6周的SDRS校正強(qiáng)化練習(xí)表明[18]，在SDRS患者中前鋸肌和上斜方肌的肌力有所增加。

在肩關(guān)節(jié)康復(fù)項目中，聳肩練習(xí)被用來加強(qiáng)斜方肌肌肉，特別是上斜方肌[19]。在改善肩胛下旋患者的頸部疼痛、肌電圖和運(yùn)動學(xué)方面，肩胛骨和頸部增加被動干預(yù)(聳肩、引體向上、俯臥撐)可能優(yōu)于僅在肩胛骨和頸部進(jìn)行保守訓(xùn)練[20]。然而，對于SDRS不僅適用于上斜方肌，下斜方肌和前鋸肌在運(yùn)動中也需要被激活，文章也指出把胳膊放在一邊(雙臂下垂)聳肩的動作可能會激活肩胛提肌而不是上斜方肌[21]。比起常規(guī)聳肩，聯(lián)合肩關(guān)節(jié)外展下的聳肩更能激活上斜方肌[19]，常規(guī)聳肩動作更能激活SDRS短縮的肌肉活性[1]，肩外展伴隨手過頭頂時聳肩可更好的激活斜方肌[22]。對于激活上斜方肌的方法，Antony等報道[23]上肢外展時相對矢狀位上斜方肌激活程度在冠狀位更強(qiáng)。頸胸椎更穩(wěn)定情況下，冠狀面下聳肩更利于肩胛下旋患者的肩胛上旋角度改善，而且冠狀面的聳肩更利于增強(qiáng)上斜方肌活性，降低肩胛提肌活性[24]。

Ha等[11]通過6周自我肩外展訓(xùn)練后，SDRS患者肩胛位置明顯改善，與訓(xùn)練前相比，肩胛下角離脊柱距離更遠(yuǎn)，肩胛位置較訓(xùn)練前更平行于脊柱，更接近于7.6 cm左右的目標(biāo)值，同時CTA明顯升高。這些結(jié)果表明，6周的自我外展訓(xùn)練是對恢復(fù)最佳鎖骨位置與SDRS的受試者有用的。Kendall等[25]也有類似研究，6周的自我外展訓(xùn)練可以幫助恢復(fù)肩胛骨的正常位置，并可能恢復(fù)肩胛向上旋轉(zhuǎn)的正常長度，CTA對上肢評估具有重要意義。Weon等[26]研究了實時視覺反饋對激活翼狀肩患者肩胛上旋的影響，研究證實了在肩前屈60°時，視覺反饋顯著增加2.3%的最大等長收縮上斜方肌肌力。當(dāng)肩前屈60°、90°時，前鋸肌的最大等長收縮肌力增加3.0%和5.9%。Kim等[27]的一項研究也表明，視覺反饋信息使用錄像技術(shù)可以增加肩胛的穩(wěn)定性，從而增加肌肉的活動和運(yùn)動肩胛周圍改善。也有研究指出[28]無論有無視覺反饋(通過鏡子糾正訓(xùn)練時的錯誤動作)，經(jīng)過6周的肩胛上旋訓(xùn)練皆可減輕頸部疼痛、改善頸椎屈曲角度、減少關(guān)節(jié)対位誤差，同時有視覺反饋的訓(xùn)練可改善頸椎旋轉(zhuǎn)角度。Ha等[7]利用肩胛矯正器治療SDRS患者疼痛、肩胛骨矯正、關(guān)節(jié)活動度增加和關(guān)節(jié)位置誤差糾正。Kim研究顯示上肢的壁滑訓(xùn)練能減輕疼痛并能改善肩胛下旋[29]，以及下旋肩胛骨的自我肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)[30]，都被認(rèn)為是矯正SDRS的有效方法。

也有研究認(rèn)為[31]SDRS患者上斜方肌被拉長，導(dǎo)致上斜方肌緊張，為疼痛閾下降的原因。針對女性SDRS患者，研究認(rèn)為相對于平行胸罩帶，穿戴交叉胸罩帶增加了上斜方肌疼痛閾值和頸椎活動度[32]。

綜上所述，SDRS研究僅限于國外文獻(xiàn)報道，其治療主要單純采取主動肌力訓(xùn)練及拉伸訓(xùn)練為主，且大多限于基礎(chǔ)科研研究，而臨床病例更復(fù)雜，SDRS在臨床上需綜合康復(fù)評估與治療。且傳統(tǒng)康復(fù)有很多方法針對肌肉勞損、僵硬，如對肩胛提肌慢性損傷，治療方法多種多樣，包括小針刀、推拿、針灸、拔罐、刮痧、中藥治療、物理治療、刃針等方法[33]。隨著骨科與運(yùn)動損傷康復(fù)的快速發(fā)展，肌肉能量技術(shù)(muscleenergy techniques，MET)和智能脈沖槍分別已在骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病中得以有效運(yùn)用，如肩周炎、膝關(guān)節(jié)炎、肱骨外上髁炎等[34-35]。各種方法聯(lián)合應(yīng)用亦可以用于治療SDRS，有待于今后進(jìn)一步在臨床開展。