儲旭東，徐瑞生，詹德平，潘律，周江山，錢華鈞，過錫敏，錢春曉*

(1.江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214154；2.江蘇省無錫市江南大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占脛骨平臺骨折的7%。因骨折周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顯露較為困難，傳統(tǒng)入路有諸多缺陷，尚無一個簡單安全有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，故成為目前臨床研究的熱點，近年來出現(xiàn)了多種創(chuàng)新入路。筆者通過對膝關(guān)節(jié)周圍的解剖學(xué)研究及影像學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)測量，于2012年在國內(nèi)首次提出了腓骨頭上方入路[1]以及脛骨外側(cè)平臺三維CT分區(qū)的概念[2]，設(shè)計并生產(chǎn)了與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板[實用新型專利：脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板(ZL201220528187.9)]。自2016年3月至2018年8月，我們采用腓骨頭上方入路聯(lián)合自制解剖鋼板治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折12例，臨床取得滿意療效。通過回顧分析這組病例，目的是：介紹腓骨頭上方入路聯(lián)合自制解剖鋼板治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的手術(shù)方式；評估該手術(shù)方式的臨床療效；探討該手術(shù)方式在脛骨平臺后外側(cè)髁骨折治療中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)脛骨平臺后外側(cè)髁骨折患者；(2)關(guān)節(jié)塌陷和分離>3 mm的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折無移位或移位<3 mm的患者；(2)有手術(shù)禁忌證的患者；(3)累及內(nèi)側(cè)平臺骨折的患者；(4)開放性脛骨平臺骨折的患者；(5)合并有血管神經(jīng)損傷的患者。

1.2 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡23～66歲，平均(48.5±11.7)歲。致傷原因：車禍外傷6例，重物砸傷3例，高處墜落2例，扭傷1例。術(shù)前常規(guī)攝X線片及三維CT重建，按脛骨外側(cè)平臺三維CT分區(qū)概念[2]進(jìn)一步細(xì)化(見圖1)：累及Ⅰ區(qū)的12例，累及Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)的11例，累及Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)(全外側(cè)平臺)的5例。入院后均予制動，常規(guī)消腫治療，于傷后3～7 d安排手術(shù)，平均4.8 d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過，本組病例均由同一醫(yī)生主刀完成。

1.3 治療方法

1.3.1 切口選擇 本組均采用腓骨頭上方入路(見圖2)，根據(jù)術(shù)前三維CT分區(qū)細(xì)化骨折累及區(qū)域，確定顯露平臺的范圍，均采用植骨術(shù)，其中異體骨植骨10例，自體髂骨植骨2例。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，膝部墊高枕，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，大腿中上段上氣囊止血帶。

腓骨頭上方入路：切口上段緊貼外側(cè)副韌帶前緣，向上起于關(guān)節(jié)面上方2 cm，沿外側(cè)副韌帶前緣下行至腓骨頭平面，逐漸向前下拐至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，根據(jù)骨折固定需要，可以沿脛骨外側(cè)面繼續(xù)向下延伸。切開皮膚及皮下組織，沿外側(cè)副韌帶前緣切開深筋膜，顯露并保護(hù)好外側(cè)副韌帶，向前方沿骨面剝離附著脛前肌群止點，顯露前外側(cè)平臺(Ⅲ區(qū))，向后剝離至腓骨小頭關(guān)節(jié)面，顯露外側(cè)平臺(Ⅱ區(qū))，屈膝60°，此時外側(cè)副韌帶處于松弛狀態(tài)，將其向后側(cè)牽開，內(nèi)旋脛骨，繼續(xù)沿腓骨頭上方脛骨骨面向后側(cè)剝離，即可顯露后外側(cè)髁(Ⅰ區(qū))。沿外側(cè)半月板下方橫形切開關(guān)節(jié)囊，將外側(cè)半月板向近端牽開，清除關(guān)節(jié)腔積血，探查外側(cè)半月板，如有損傷則行修補(bǔ)或切除。于腓骨頭關(guān)節(jié)面前方軟骨面下1 cm處開窗，利用骨刀從前向后撬撥抬高塌陷的后外側(cè)髁平臺骨塊，直至關(guān)節(jié)面平整。自體髂骨或異體骨植骨后克氏針臨時固定，采用設(shè)計的脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板進(jìn)行固定：鋼板體部置于脛骨上段外側(cè)骨面，鋼板頭部呈圍關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，緊貼脛骨平臺外側(cè)骨面，最頭端跨過腓骨頭上方區(qū)域，包繞后外側(cè)髁(I區(qū))，有2枚螺釘平行關(guān)節(jié)面固定支撐塌陷的I區(qū)，其余3枚螺釘可同時固定Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。

注：A點為脛骨平臺前側(cè)中點；B點為平臺后側(cè)中點；O點為脛骨髁間棘中點；C點為腓骨頭關(guān)節(jié)面的后緣；D點為腓骨頭關(guān)節(jié)面的前緣。OBC為Ⅰ區(qū)(脛骨平臺后外側(cè)髁區(qū)域)；OCD為Ⅱ區(qū)(腓骨頭上方區(qū)域)；OAD為Ⅲ區(qū)(脛骨平臺前外側(cè)區(qū)域)

圖1 脛骨外側(cè)平臺三維CT分區(qū)

圖2 腓骨頭上方入路切口示意圖

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防性使用抗生素24 h，切口負(fù)壓引流，48 h引流量<50 mL時拔除，常規(guī)復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及三維CT重建，術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重行膝關(guān)節(jié)90°以內(nèi)屈伸功能鍛煉，手術(shù)6周后加大膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉至120°，待骨折臨床愈合后患肢逐步負(fù)重行走。于術(shù)后4、8、12、16、24周門診復(fù)查X線片，后每6個月復(fù)查X線片及CT片，觀察骨折固定效果及愈合情況。末次隨訪時采用Rasmussen放射評分標(biāo)準(zhǔn)通過X線片進(jìn)行評價，包括關(guān)節(jié)面有無塌陷(6分)，髁部是否增寬(6分)及有無膝內(nèi)、外翻畸形(6分)，總分為18分。其中18分為優(yōu)；12～17分為良；6～11分為可；<6分為差。末次隨訪時根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院(hospitalfor special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動范圍(18分)、肌力(10分)、固定畸形(10分)、不穩(wěn)定(10分)。其中≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；差≤59分。

2 結(jié) 果

本組病例均于平臥位下完成手術(shù)，采用單一腓骨頭上方入路，手術(shù)時間46～65mins，平均(51.5±5.9)min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例外側(cè)半月板撕裂，予直視下縫合。傷口均一期愈合，未發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨訪時間10～31個月，平均(13.5±6.2)個月。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂或移位，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)面再塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等。按Rasmussen放射評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良2例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。骨折于術(shù)后9～12周達(dá)到臨床愈合，平均(10.8±1.2)周。8例于術(shù)后11～18個月順利取出內(nèi)固定，平均(13.5±2.2)個月。末次隨訪根據(jù)HSS評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)10例，良1例，可1例，優(yōu)良率91.7%。

典型病例：患者男性，36歲，車禍致左膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2小時入院，入院三維重建CT示：左脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，骨折累及外側(cè)平臺Ⅰ、Ⅱ區(qū)。待腫脹消退后在腰麻下行：腓骨頭上方入路后外側(cè)髁骨折復(fù)位、異體骨植骨、自制解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后定期門診復(fù)查，術(shù)后10周骨折達(dá)臨床愈合，按Rasmussen放射標(biāo)準(zhǔn)評18分，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分評98分(見圖3～5)。

3 討 論

3.1 腓骨頭上方入路在脛骨平臺后外側(cè)髁骨折治療中的應(yīng)用價值 脛骨平臺后外側(cè)髁骨折不屬于常用的脛骨平臺Schatzker分型的任何一種，對于移位明顯的后外側(cè)髁骨折，手術(shù)治療已形成共識。傳統(tǒng)手術(shù)入路包括前外側(cè)入路、后正中入路、腓骨頸截骨的后外側(cè)入路和改良的后外側(cè)入路等。但以上入路均存在各式各樣的缺點，包括顯露不充分、血管神經(jīng)損傷風(fēng)險、創(chuàng)傷大、出血多、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，且均存在二期取內(nèi)固定物的困難。筆者通過對膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)研究，首次提出了腓骨頭上方入路并進(jìn)行臨床初步應(yīng)用[1，9]，證實該入路存在諸多優(yōu)點，彌補(bǔ)了上述傳統(tǒng)入路的不足。隨著近幾年來骨科同道對該入路的進(jìn)一步研究和應(yīng)用，大家認(rèn)為腓骨頭上方入路是一種治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折簡單、安全、有效的方法[3-10]。王松柏等[11-12]通過對腓骨頭上方入路、腓骨頸截骨入路、股骨外側(cè)髁截骨入路三種入路的比較，證實了腓骨頭上方入路在平臺的顯露面積、后外側(cè)髁顯露情況、涉及重要解剖結(jié)構(gòu)等方面更具優(yōu)勢。朱榮耀等[8]通過術(shù)后即刻和末次隨訪時采用X線片測量脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角，采用HSS膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行臨床療效評價，證實腓骨頭上方入路較其他入路創(chuàng)傷更小、更為簡單、更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得在臨床廣泛開展。

3.2 脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板的設(shè)計原因及思路 在臨床使用腓骨頭上方入路過程中，證實了以上諸多優(yōu)點，但是在固定后外側(cè)髁骨折塊時，由于缺少與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板，無法對后外側(cè)髁骨塊進(jìn)行直接有效的支撐固定。不同學(xué)者采用脛骨平臺外側(cè)普通“L”型鋼板、脛骨遠(yuǎn)端Pilon鋼板倒置或橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板等進(jìn)行替代固定[3，5，9]，將上述鋼板盡可能后置，通過調(diào)整后方螺釘?shù)姆较?，對后外?cè)髁骨塊可起到部分支撐作用，但仍存在固定力量不足、支撐力不夠的缺陷，容易導(dǎo)致后外側(cè)髁骨塊遠(yuǎn)期再塌陷和移位。任棟等[13]設(shè)計并運用旋轉(zhuǎn)支撐鋼板自上脛腓關(guān)節(jié)間隙置入支撐后外側(cè)髁骨塊，同時加用前外側(cè)平臺鋼板固定關(guān)節(jié)面，該方法增加了鋼板對后外側(cè)髁骨塊的環(huán)抱支撐，但因缺少對塌陷骨塊的螺釘支撐，不能完全避免骨塊的再塌陷問題，且需雙鋼板固定，增加了治療費用。

圖3 術(shù)前三維CT示后外髁骨折塌陷，骨折累及Ⅰ、Ⅱ區(qū)

圖4 術(shù)中后外側(cè)髁骨折顯露復(fù)位固定情況

圖5 術(shù)后三維CT示后外側(cè)髁骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整

隨著三維CT的發(fā)展，依靠其在橫斷面、矢狀面、冠狀面的分層重建，臨床獲得了立體直觀的三維圖像。根據(jù)三維CT圖像，脛骨平臺骨折的分型、診斷及治療得到了進(jìn)一步的規(guī)范與提高，我們通過對腓骨頭上方區(qū)域的三維CT相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察、測量，提出將整個脛骨外側(cè)平臺細(xì)分成3區(qū)[2]：Ⅰ區(qū)為脛骨平臺后外側(cè)髁區(qū)域，Ⅱ區(qū)為腓骨頭上方區(qū)域，Ⅲ區(qū)為脛骨平臺前外側(cè)區(qū)域。根據(jù)三維CT分區(qū)，我們設(shè)計脛骨平臺外側(cè)髁解剖鋼板：具有圍關(guān)節(jié)固定功能，最頭端直接包繞I區(qū)，并有2枚螺釘平行關(guān)節(jié)面固定支撐塌陷的I區(qū)，其余頭部3枚螺釘可同時固定Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。鋼板頭端對后外側(cè)髁骨塊有直接環(huán)抱支撐作用，防止骨塊向后側(cè)移位，關(guān)節(jié)面下方2枚螺釘?shù)闹穹ぶ慰煞乐构菈K的再塌陷。

我們通過對脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板與普通“L”型平臺鋼板、后側(cè)平臺“T”型鋼板的生物力學(xué)進(jìn)行比較，證實普通“L”型平臺鋼板缺少對I區(qū)內(nèi)塌陷骨塊的支撐，固定強(qiáng)度明顯不足，經(jīng)后側(cè)入路使用“T”型鋼板可以直接對后外側(cè)髁骨塊進(jìn)行復(fù)位固定，與脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板固定強(qiáng)度及支撐作用上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腓骨頭上方入路較平臺后側(cè)入路更具優(yōu)勢。

3.3 腓骨頭上方入路聯(lián)合脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板的優(yōu)勢 本組病例平均手術(shù)時間51 min，顯露復(fù)位固定操作簡單安全，軟組織損傷小，術(shù)后未發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎或神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥；通過鋼板頭端的環(huán)抱支撐與軟骨下螺釘?shù)闹穹ぶ危訌?qiáng)了對后外側(cè)髁骨塊的固定作用。本組未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂或移位，關(guān)節(jié)面再塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。生物力學(xué)與臨床療效上均證實了該鋼板固定強(qiáng)度與后側(cè)入路“T”型鋼板相當(dāng)，能滿足臨床早期功能鍛煉的需要，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

屈膝合并外翻暴力時，可導(dǎo)致全外側(cè)平臺骨折(累及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū))，在臨床中比較常見[14]。本組12例中有5例為全外側(cè)平臺骨折，占比達(dá)41.7%。這類骨折在進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定時，需要同時顯露并固定Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，即整個外側(cè)平臺。傳統(tǒng)治療方法通常采用前外側(cè)入路聯(lián)合及后外側(cè)入路[15]，分別顯露脛骨平臺前外側(cè)(Ⅲ區(qū))及后外側(cè)髁(I區(qū)+Ⅱ區(qū))，復(fù)位過程中較難保證整個外側(cè)平臺的光滑平整，還需采用翻轉(zhuǎn)體位下雙切口雙鋼板固定。而單一腓骨頭上方入路可在平臥位情況下進(jìn)行全外側(cè)平臺顯露，直視下監(jiān)視整個外側(cè)平臺的復(fù)位情況，使用脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板可同時固定I區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)。腓骨頭上方入路聯(lián)合使用脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板，簡化了手術(shù)操作、減少了手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療費用。

綜上所述，腓骨頭上方入路顯露脛骨平臺后外側(cè)髁具有簡單、安全、創(chuàng)傷小、無血管神經(jīng)損傷風(fēng)險等優(yōu)勢，脛骨平臺后外側(cè)髁解剖鋼板可以對后外側(cè)髁骨折塊起到直接有效的支撐作用，兩者聯(lián)合使用在脛骨平臺后外側(cè)髁骨折治療中具有明顯優(yōu)勢，是一種值得借鑒推廣的手術(shù)方式。