張海英，鄭晨穎

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院骨科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科，北京 100700)

肩關節(jié)是人體重要的關節(jié)之一，隨著人口老齡化及交通傷的增多，肩關節(jié)病變和損傷逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的保守治療對癥狀嚴重患者效果不佳[1]。肩關節(jié)鏡手術是近年來發(fā)展較快的一項微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已成為目前肩關節(jié)病變和損傷的主要治療手段。有文獻報道[2]，肩關節(jié)病變和損傷發(fā)生與肩峰自身的形態(tài)學特征有關，通過影像學檢查相關參數(shù)可作為評估手術效果的重要指標之一。而肩關節(jié)鏡術前有效評估肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)，有利于手術模擬和術前設計，對改善術后關節(jié)功能具有重要作用。相關研究報道[3-4]，肩峰與肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)變化參與肩關節(jié)病變和損傷發(fā)生、發(fā)展，而與肩關節(jié)鏡手術后功能恢復關系尚不十分清楚。鑒于此，本研究通過觀察手術前后肩峰、肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)變化，分析其與肩關節(jié)Constant-Murley評分及加州大學洛杉磯分校(University of California Los Angeles，UCLA)評分關系，以期為臨床工作提供幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科行肩關節(jié)鏡手術的50例患者作為研究對象。納入標準：(1)入院前肩關節(jié)持續(xù)疼痛至少3個月，且伴有肩關節(jié)活動受限；(2)意識清楚，無溝通障礙；(3)術前均接受X線攝片、MRI及CT檢查；(4)資料齊全。排除標準：(1)入院前接受過相關治療者；(2)既往肩關節(jié)有嚴重外傷史者；(3)肱骨頭壞死患者；(4)伴有嚴重心、腦血管疾病者。其中男27例，女23例；年齡30～75歲，平均年齡(55.70±13.04)歲；病程3～16個月，平均病程(10.23±3.08)個月；左肩21例，右肩29例；肩峰下撞擊綜合征19例，肩袖撕裂20例，肩袖炎癥3例，肱二頭肌炎癥5例，肩縫下滑囊炎3例。本研究符合本院倫理委員會要求，患者及家屬能積極配合治療，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及術后康復 術前對所有患者進行常規(guī)檢查，實施全身麻醉，取側臥位，將患肢向外展60°，對肩關節(jié)行關節(jié)鏡檢查，將增生滑膜刨削，軟骨面平整，有效清理鈣化斑塊，隨后在關節(jié)鏡下對肩峰下撞擊綜合征患者行肩峰成形減壓術，平整骨面使其光滑，并在上臂外展不發(fā)生撞擊時向關節(jié)腔內注射復方倍他米松注射液1 mL及玻璃酸鈉注射液1 mL；對于肩袖撕裂患者采用射頻汽化棒對撕裂部分在關節(jié)鏡下行錨釘固定修補術。術后對所有患者給予常規(guī)止痛抗炎藥物，以幫助患者在無痛狀態(tài)下盡早進行功能鍛煉，且功能鍛煉應根據(jù)患者恢復情況制定個性化方案，指導患者進行被動活動或主動活動及患肢夾菜、刷牙等日?；顒樱驖u進，逐步恢復至正常生活。

1.2.2 X線攝片 采用Philips DR成像系統(tǒng)行肩關節(jié)前后位X線片，均由2名經驗豐富的放射科醫(yī)生進行操作?；颊呷≈绷⑽唬巢烤o靠暗盒，患側肩關節(jié)中立，健側向前轉35°，輕微內旋。肩峰指數(shù)測量方法[5]：在肩關節(jié)X線片上劃3條平行線，第1條線為肩胛盂上下平面的連線(G線)，第2條線與肩峰最外側緣相切(A線)，第3條線與肱骨頭最外側緣相切(H線)；肩胛盂到肩峰最外側緣距離標記為GA，肩胛盂到肱骨頭最外側緣距離標記為GH。肩峰指數(shù)=GA/GH，其值越高，表示肩峰的橫向延展度越高(見圖1)。

圖1 肩峰指數(shù)測量示意圖

1.2.3 MRI檢查 采用西門子Avanto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)進行檢查，患者取仰臥位，分別行橫斷位掃描、斜冠狀位掃描及斜矢狀位掃描。掃描矩陣為256×192，層厚為4 mm，層距為4 mm，激勵次數(shù)為3次。由2名經驗豐富的醫(yī)師共同閱片，并觀察相關指標，包括肩峰角、肩肱間距、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度。肩峰角為肩峰前1/3下表面與肩峰后2/3下表面的夾角，肩肱間距為肩峰下皮質區(qū)與肱骨頭間的距離，喙肩韌帶厚度為喙肩韌帶最厚處的厚度，肩鎖關節(jié)骨贅高度為斜冠狀位T1WI上的高度。

1.2.4 CT掃描 采用西門子Somatom Sensation 16層螺旋CT進行掃描，患者取仰臥位，保持身體中立位，頭部對準檢查設備。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流120～150 mA，準直器寬度1.5 mm，層厚5 mm。重疊1 mm重建，重建層厚為2 mm，重建后的原始圖像傳送至Leonardo工作站，進行多平面重組及容積再現(xiàn)技術處理。圖像處理后測量肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)，包括高度(即關節(jié)盂上下最大徑，為肩胛盂冠狀位層面上下緣切線距離)，寬度(即關節(jié)盂前后最大徑，為軸位肩胛盂最大層面前后緣切線距離)，扭轉角(為肩胛盂前后緣切線與肩胛骨體軸線相交前外象限夾角-90°)，傾斜角(為厚層多平面重組肩胛骨冠狀位圖像肩胛盂上下緣切線與岡上肌窩底線相交外上象限夾角)。

1.2.5 肩關節(jié)功能評估 采用肩關節(jié)Constant-Murley評分及UCLA評分，評估患者肩關節(jié)功能情況。(1)肩關節(jié)Constant-Murley評分標準：總分100分，分別由疼痛15分、日常生活能力20分、肌力25分及肩關節(jié)活動度40分4項內容組成；分值越高，提示肩關節(jié)功能越好。(2)UCLA評分標準：總分35分，其中前屈肌力5分、前屈活動度5分、患者滿意度5分、肩關節(jié)功能10分、疼痛10分；分值越高，表明肩關節(jié)功能越好。

1.2.6 隨訪 術后患者均獲得隨訪，每3個月通過電話或門診進行隨訪，截至2019年9月30日。術后12個月(末次隨訪時)進行X線攝片、MRI及CT檢查，并采用肩關節(jié)Constant-Murley及UCLA評分評估肩關節(jié)功能情況。

2 結 果

2.1 手術前后影像學檢查相關指標比較 術后12個月肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度均明顯小于術前(P<0.05)，肩肱間距大于術前(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后影像學檢查相關指標比較

2.2 手術前后肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)比較 術后12個月肩關節(jié)盂高度、寬度及傾斜角均明顯小于術前(P<0.05)，扭轉角顯著大于術前(P<0.05，見表2)。

2.3 手術前后Constant-Murley及UCLA評分比較 術后12個月Constant-Murley及UCLA評分均明顯高于術前(P<0.05，見表3)。

表2 手術前后肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)比較

表3 手術前后Constant-Murley及UCLA評分比較分)

2.4 影像學檢查相關指標與Constant-Murley、UCLA評分的相關關系 肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度分別與Constant-Murley、UCLA評分呈負相關(P<0.05)，肩肱間距分別與Constant-Murley、UCLA評分呈正相關(P<0.05，見表4，見圖2)。

2.5 肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)與Constant-Murley、UCLA評分的相關關系 肩關節(jié)盂高度、寬度及傾斜角分別與Constant-Murley、UCLA評分呈負相關(P<0.05)，扭轉角分別與Constant-Murley、UCLA評分呈正相關(P<0.05，見表5，見圖3)。

表4 影像學檢查相關指標與Constant-Murley、UCLA的關系

圖2 肩峰指數(shù)與Constant-Murley、UCLA評分的相關性

表5 肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)與Constant-Murley、UCLA的關系

圖3 肩關節(jié)盂傾斜角與Constant-Murley、UCLA評分的相關性

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，肩關節(jié)鏡手術已逐漸取代以前的開放手術，廣泛應用于治療肩關節(jié)病變和損傷。研究發(fā)現(xiàn)與肩關節(jié)病變和損傷直接相關的骨性結構包括肩峰、肩關節(jié)盂等，已證實肩峰、肩關節(jié)盂形態(tài)與患者肩關節(jié)鏡術后疼痛有關[6]，而與肩關節(jié)功能恢復情況關系尚不明確。因此，本研究探討肩峰指數(shù)、關節(jié)盂傾斜度與肩關節(jié)鏡手術后功能恢復的關系，具有一定臨床意義。

肩峰指數(shù)可直接反映肩峰橫向的延展性，其值大小與肩關節(jié)矢狀位上力矩方向有關[7]。當肩關節(jié)外展、三角肌收縮時，肩峰指數(shù)越大，肩峰外側緣相對越遠，從而導致矢狀位上三角肌產生的合力越偏上，在肩關節(jié)病變和損傷中發(fā)揮至關重要的作用[8]。而肩峰角、肩肱間距、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度可作為反映肩峰自身狀態(tài)的有效參數(shù)[9]。李杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰指數(shù)與肱骨頭相對高度有關，可作為診斷肩峰下撞擊綜合征的依據(jù)之一。馮敏等[11]研究表明，肩袖撕裂患者肩峰指數(shù)遠高于對照組，可作為退變性全層肩袖撕裂發(fā)生的預測指標。此外，袁丹軍等[12]研究報道，肩峰下撞擊綜合征患者肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度均顯著高于健康者，肩肱間距明顯低于健康者。本研究結果發(fā)現(xiàn)，與肩關節(jié)鏡手術前相比，術后12個月肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度明顯減少，肩肱間距顯著增加，與馮敏等[11]、袁丹軍等[12]研究類似，提示上述指標變化可能與肩關節(jié)鏡手術效果有關。研究發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)的穩(wěn)定性與關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)密切相關，其參數(shù)變化可直接影響關節(jié)假體的置入角度[13]。張振華等[14]通過對成年肩胛骨的喙突內外徑與關節(jié)盂寬度研究發(fā)現(xiàn)，喙突內外徑越大，關節(jié)盂寬度越大，術前可根據(jù)兩者變化設計手術，提高手術效果。本研究中，術后12個月肩關節(jié)盂高度、寬度及傾斜角均遠小于術前，扭轉角遠大于術前，與張振華等[14]研究相似，提示檢測肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)可能對改善肩關節(jié)鏡手術效果具有一定幫助。

Constant-Murley、UCLA評分可有效反映患者肩關節(jié)功能情況。黃德剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，接受關節(jié)鏡手術治療的中小型肩袖損傷患者，末次隨訪時Constant-Murley、UCLA評分均明顯高于術前。本研究結果發(fā)現(xiàn)，術后12個月Constant-Murley及UCLA評分均遠高于術前，與黃德剛等[15]研究基本一致，提示肩關節(jié)鏡手術可明顯改善患者肩關節(jié)功能情況。Pearson檢驗分析發(fā)現(xiàn)，肩峰指數(shù)、肩峰角、肩肱間距、喙肩韌帶厚度及肩鎖關節(jié)骨贅高度均與Constant-Murley、UCLA評分有關，提示臨床可通過評估肩峰指數(shù)等指標，早期預測肩關節(jié)鏡手術效果。此外，肩關節(jié)盂高度、寬度及傾斜角分別與Constant-Murley、UCLA評分呈負相關，扭轉角分別與Constant-Murley、UCLA評分呈正相關，提示肩關節(jié)盂形態(tài)學參數(shù)變化可能反映肩關節(jié)鏡術后功能恢復情況。

綜上所述，肩峰指數(shù)、關節(jié)盂傾斜度均可作為評估肩關節(jié)鏡手術后功能恢復的重要參數(shù)，臨床可通過二者情況確定手術方案，以提高手術效果。本研究隨訪時間較短，可能對結果有所影響，下一步應延長隨訪時間進行驗證。