劉俊 危蕾 吳波 廖蘇平 邢丹謀

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的脫位之一,占全身關(guān)節(jié)脫位的 6% 左右［1］, 占所有肩部損 傷 的12%［2-3］。自2016 年2 月 至2018 年12 月，本科在應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床實踐中對常規(guī)應(yīng)用方法進行了部分改進，并利用其治療Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得了較好的臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究共納入48 例患者， 其中男33 例、女15 例；年齡 17 ～ 56 歲，平均43.6 歲。按治療方式不同分為兩組：采用常規(guī)置鉤方式治療24 例（常規(guī)組），其中男17 例、女7 例，平均年齡42.4 歲；采用改進置鉤法治療24 例（改進組），其中男16 例、女8 例，平均年齡44.7 歲。致傷原因：交通傷15 例，跌傷21 例，運動損傷12 例。 均為急性損傷，左側(cè)23 例、右側(cè)25 例。Rock-Wood Ⅲ型21 例，Rock-Wood Ⅳ型14 例,Rock-Wood Ⅴ型13 例。兩組患者一般資料見表1。

二、納入及排除標準

納入標準:（1）肩部直接摔傷、撞擊等外傷史；（2）閉合性脫位者；（3）脫位致手術(shù)治療時間≤3 周；（4）單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

排除標準：（1）Rock-Wood Ⅰ、Ⅱ型脫位； （2）合并臂叢血管損傷及開放性脫位者；（3）鎖骨遠端骨折合并脫位者；（4）陳舊性脫位；（5）合并其他關(guān)節(jié)周圍骨折，如肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、鎖骨骨折等；（6）合并嚴重的心腦血管疾病，無法耐受手術(shù)者。

三、手術(shù)方法

1.常規(guī)組：手術(shù)采用頸叢麻醉或全身麻醉，半靠位或沙灘椅位，患側(cè)肩部墊高，找到肩鎖關(guān)節(jié)脫位部位及相鄰的肩峰。沿鎖骨至肩峰弧形切開皮膚及皮下組織，剝離鎖骨中遠段三角肌和斜方肌附著處,顯露肩鎖關(guān)節(jié)、斷裂的肩鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)，盡量少剝離骨膜及鎖骨附著的肌組織，清除斷端間的血凝塊或嵌入的軟組織，肩鎖關(guān)節(jié)盤破損的給予清除。復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，克氏針臨時固定，充分解剖顯露肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，將合適長度（圖1A）及預(yù)彎過的鎖骨鉤鋼板（天津威曼公司）的鉤部分從肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)插入肩峰下，置于肩峰下方、肩鎖關(guān)節(jié)后方（圖1B）。確認鉤緊后，用螺釘將鋼板固定在鎖骨上?？尚行g(shù)中C 型臂透視機監(jiān)測。

2.改進組：與常規(guī)組同樣的麻醉方式、體位、切口及暴露脫位關(guān)節(jié)的肩鎖關(guān)節(jié)，清除斷端間的血凝塊或嵌入的軟組織，肩鎖關(guān)節(jié)盤破損的給予清除。復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，暫時克氏針固定，充分解剖顯露肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，于肩峰后下緣、肩鎖關(guān)節(jié)外1.0 ～ 1.5 cm 處垂直鉆孔，鉆透肩峰，用直血管鉗伸入鉆孔內(nèi)，前后搖擺將鉆孔適當擴大到大于鎖骨鉤寬度及厚度的2 ～ 3 mm，將合適長度及預(yù)彎過的鎖骨鉤鋼板（天津威曼公司）的鉤部分插入該骨孔，置于肩峰下方、肩鎖關(guān)節(jié)后外方（圖1C）。確認鉤緊后,用螺釘將鋼板固定在鎖骨上（圖1D）?？p合傷口。必要時可行術(shù)中X線透視監(jiān)測。

圖1 術(shù)者可根據(jù)患者肩鎖關(guān)節(jié)不同深度（12 mm、15 mm、18 mm）進行個性化選擇（圖A），鎖骨鉤常規(guī)置鉤法模型 （圖B），肩鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)開孔模擬（圖C）, 改進置鉤法置入鎖骨鉤模型（圖D）

四、術(shù)后處理及療效評價

患者術(shù)后24 h 使用抗生素治療1 次，并給予消腫對癥治療，術(shù)后12 ～ 14 d 拆除縫線。頸腕帶懸吊患側(cè)上肢4 周，期間可行握拳訓(xùn)練及臥位屈伸肘及肩部外展、內(nèi)收、上舉訓(xùn)練。從醫(yī)院影像PACS 系統(tǒng)中測量術(shù)前、術(shù)后鎖骨正位片中肩鎖間隙及喙鎖間隙的距離。比較兩組術(shù)前、術(shù)后喙鎖間隙及肩鎖間隙的大小變化（圖2）。

視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）：用100 mm 長的一根直線，0 分表示無痛，100 分表示疼痛劇烈，移動標尺表示疼痛的程度。對患者術(shù)后進行隨訪，根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能進行Constont 評分，從疼痛、日常生活水平、肩關(guān)節(jié)活動范圍、力量四個方面綜合評價。

圖2 PACS 系統(tǒng)測量肩鎖間隙及喙鎖間隙示意圖

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0 版本統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

常規(guī)組與改進組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

兩組均獲得隨訪，隨訪時間9 ～ 24 個月，平均13.4 個月。術(shù)后10 ～ 16 個月取出內(nèi)固定，平均 12.6 個月。典型病例見圖3。

兩組在VA S 及C o n s t a n t 評分方面，改進組優(yōu)于常規(guī)組。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2 ～ 3）。

術(shù)后X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位均得到良好復(fù)位，無骨折及肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生。術(shù)后兩組在喙鎖間隙上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明兩組在垂直方向上的控制力相當，術(shù)后改進組的肩鎖間隙明顯好于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），證明改進組在控制肩鎖關(guān)節(jié)分離上有優(yōu)勢（表4）。

常規(guī)組1 例因糖尿病血糖控制不佳，發(fā)生感染經(jīng)換藥后愈合。入組所有患者無異位骨化、內(nèi)固定松動或斷裂及內(nèi)固定取出后再次脫位等并發(fā)癥。2 例常規(guī)組及1 例改進組患者出現(xiàn)肩峰下不同程度的骨溶解，去除內(nèi)固定后無繼續(xù)溶解。

圖3 典型病例：患者男性，45 歲，摔傷肩部致肩鎖關(guān)節(jié)Ⅴ型脫位 圖A：后前位X 線片提示肩鎖間隙、喙鎖間隙增寬明顯；圖B：CT 三維重建圖像排除肩峰或喙突等部位骨折；圖C：術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂；圖D：肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后克氏針臨時固定，在肩鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)使用4.5 mm 鉆頭打孔；圖E：復(fù)位固定完成的肩鎖關(guān)節(jié)；圖F：術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)正位X 線片提示復(fù)位良好；圖G-I：術(shù)后12 個月肩關(guān)節(jié)功能良好

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評分的比較（分，x-±s）

表3 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)Constant 評分比較（分，x-±s）

表4 兩組患者治療前后肩鎖間隙和喙鎖間隙的比較（mm，x-±s）

討 論

一、肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的解剖學(xué)基礎(chǔ)

肩鎖關(guān)節(jié)是位于肩胛骨肩峰端內(nèi)側(cè)和鎖骨外側(cè)的微動關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)前后方向上的穩(wěn)定性是通過關(guān)節(jié)囊增厚部分形成的肩鎖韌帶來維持，肩鎖韌帶的上方部分強度最大。垂直上下方向的穩(wěn)定性則是由喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶來提供。肩鎖關(guān)節(jié)前后矢狀位的穩(wěn)定是由關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶提供，其中后方和上方的韌帶最為堅強［4］。由于直接暴力和間接暴力［5］的作用，使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶發(fā)生不同程度的損傷，Ⅲ型以上的損傷，由于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的同時斷裂導(dǎo)致上下方向和前后兩個方向的不穩(wěn)和肩鎖關(guān)節(jié)間隙不同程度的增寬。國內(nèi)秦士吉［6］對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)Rock-Wood Ⅲ型及Ⅴ型在手術(shù)患者中較多見，與本研究基本一致。

二、常規(guī)鎖骨鉤置鉤法的優(yōu)缺點

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位很好地避免了克氏針等傳統(tǒng)內(nèi)固定方式的諸多缺點［7］，鋼板鉤直接插入肩峰下，不損壞肩鎖關(guān)節(jié)面，固定后允許肩鎖關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)微動，是靜力與動力固定的有機結(jié)合，鋼板鉤通過杠桿作用分散應(yīng)力，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織提供了一個穩(wěn)定的無張力環(huán)境，大大提高了韌帶和軟組織修復(fù)愈合的質(zhì)量。但是在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)它在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的一些不足［8］。對于Ⅲ型以上的損傷，由于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的同時斷裂導(dǎo)致上下方向和前后兩個方向的不穩(wěn)以及肩鎖關(guān)節(jié)間隙不同程度的增寬。常規(guī)方法是直接于肩鎖關(guān)節(jié)后方、緊貼肩峰下方將鎖骨鉤鋼板的鉤部分置入肩峰下。這種置鉤方法很好地解決了由于喙鎖韌帶斷裂引起的上下脫位的問題。鎖骨鉤鋼板鉤入的位置是肩峰下間隙，該間隙內(nèi)的鎖骨鉤端部分是可以前后移動而不能上下移動，所以對于肩鎖韌帶斷裂引起的前后脫位不能很好地固定。而對于肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的分離移位導(dǎo)致的間隙增寬，由于鎖骨鉤端無固定物把持，更顯得力不從心。

三、鎖骨鉤置鉤方法的改進

改進方法是在肩鎖關(guān)節(jié)的后外方1.0 ～ 1.5 cm處肩峰的骨性部分鉆一孔道，將鎖骨鉤鋼板的鉤部分由此骨性孔道置入肩峰后下方。該方法不僅具有常規(guī)方法的諸多優(yōu)點，同時還具有以下特點：（1）由于置孔后從肩峰上表面置入鎖骨鉤，鉤端與肩袖上表面的距離更遠，造成的肩袖繼發(fā)損傷和肩峰撞擊較常規(guī)方法更為少見，因此在VAS 評分上改進組優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05）；（2）除可控制上下方向的移動，還可控制前后方向的移動，同時還可控制水平方向移位（或內(nèi)外），避免了術(shù)后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)增寬及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，減少或延遲肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；（3） 由于鉤端插入孔洞內(nèi)，形成四個方向的阻擋完全避免了鋼板鉤脫出的可能?？紤]到肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，一個健康的肩鎖關(guān)節(jié)在負荷下可以在前、后方向上進行6 mm 范圍的微動［5］，根據(jù)鎖骨鉤鋼板的鉤的參數(shù)基礎(chǔ)上向前后及左右各擴大2 ～ 3 mm，這樣既能保證牢固固定，又能保證固定的微動性的生物力學(xué)特點。

四、關(guān)于韌帶修復(fù)與否的探討

對于新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中是否修復(fù)斷裂的韌帶，目前有不同的觀點。LaPrade 等［9］認為肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位時喙鎖韌及肩鎖韌帶完全斷裂，手術(shù)中內(nèi)固定的作用只是暫時替代喙肩和喙鎖韌帶以維持其垂直方向的穩(wěn)定，持久的穩(wěn)定仍需要修復(fù)喙肩和喙鎖韌帶來提供，尤其是喙鎖韌帶。王博煒等［10］通過綜述也認為盡可能的修復(fù)韌帶。但Faraj 等［11］則認為鎖骨鉤鋼板固定脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，只要喙鎖間距離得以恢復(fù)，新鮮斷裂的喙鎖韌帶很容易形成等長愈合。本研究共48 例患者，均未行喙鎖及肩鎖韌帶修復(fù)，拆除內(nèi)固定后隨訪6 個月均未見有肩鎖關(guān)節(jié)再脫位現(xiàn)象。作者認為對于新鮮肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，術(shù)中充分的復(fù)位及滿意的固定后，對于喙鎖韌帶及肩鎖韌帶不一定要強求修復(fù)，同樣達到滿意的治療效果。故對于斷裂的喙鎖韌帶要讓其在無張力狀態(tài)各個方向恢復(fù)解剖間隙下對合靠攏才是最重要的。

五、經(jīng)肩峰鎖骨鉤鋼板固定術(shù)中注意事項

（1）術(shù)中應(yīng)充分暴露肩峰，正確選擇肩峰骨孔位置。于鉆孔前，先行脫位復(fù)位，克氏針臨時固定，在肩鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)1.0 ～ 1.5 cm 處預(yù)估鉆孔位置。（2）鉆孔勿過大，能順利置入鋼板鉤端即可。（3）因鎖骨鉤鋼板整體外移，鋼板鉤端可能偏長,需適當修剪，以減少肩峰撞擊綜合征發(fā)生的可能性。（4）術(shù)中鋼板要充分塑形，使鋼板體部緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，防止因杠桿作用造成鋼板鉤對肩峰向上的作用力過大，而發(fā)生骨孔繼發(fā)性擴大、骨折、疼痛等并發(fā)癥。經(jīng)肩峰骨孔鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與傳統(tǒng)方法相比具備一定的優(yōu)點，但也有缺點，如肩峰開孔位置不佳、開孔偏大、術(shù)中醫(yī)源性肩胛骨骨折等，但這些缺點隨著操作的熟練都可逐漸克服。

兩種不同置入鎖骨鉤的方法在生物力學(xué)及臨床療效、并發(fā)癥的等諸多方面尚待大量樣本的進一步研究論證。但本組研究對應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療Rock-Wood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供了新的思路，使這一經(jīng)典內(nèi)固定器材煥發(fā)新的光彩。