張曉萌 陳建海 張殿英 付中國(guó)

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

肩胛骨骨折在臨床上并不常見，占肩部骨折的3% ～ 5%，致傷原因通常為車禍、高處墜落等高能量損傷，常合并肩部其他骨折或肋骨骨折［1］。本期《圖說(shuō)肩肘》將通過(guò)圖文并茂的形式向讀者解說(shuō)肩胛骨骨折的入路及縫線輔助固定。

一、肩胛骨骨折的入路

（一）近端骨折的背側(cè)小切口

這一入路適用于僅累及肩胛盂、肩胛頸的Ideberg Ⅰ ～ Ⅲ型骨折，術(shù)中通過(guò)分離岡下肌與小圓肌顯露骨折區(qū)域。這是一種安全、可靠的手術(shù)入路，切口短、創(chuàng)傷小，軟組織剝離范圍小，暴露直接，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，可以使骨折獲得滿意的復(fù)位以及牢靠的固定（圖1）。

圖1 肩胛骨骨折背側(cè)小切口

（二）沿肩胛骨外緣切口

有醫(yī)生用沿肩胛骨外緣切口，一旦需擴(kuò)大切口再用切口上緣沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展切口，可解決絕大多數(shù)肩胛頸及體部骨折。其缺點(diǎn)是術(shù)中易損傷肩胛上神經(jīng)、血管，容易造成更多的肌肉損傷（圖2 ～ 3）。

圖2 肩胛骨外緣切口

圖3 經(jīng)肩胛骨外緣切口后顯露肩胛骨骨折

（三）Judet 入路

Judet 入路可顯露肩胛骨后方的大部分結(jié)構(gòu)，應(yīng)用范圍較廣［2-3］。

患者取俯臥位或側(cè)俯臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣，成弧形轉(zhuǎn)至肩胛下角。切口呈“L”型，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層，向外側(cè)牽拉開皮瓣后暴露肌肉層，觸及肩胛岡，其上方的肌肉為斜方肌，其下方的肌肉為三角?。▓D4）。

圖4 Judet 入路

肩胛岡下l cm 處切斷三角肌后部纖維并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離進(jìn)入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌后即可顯露肩胛岡下方骨部，直達(dá)肩胛骨外側(cè)緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處（圖5）。

圖5 經(jīng)Judet 入路顯露肩胛骨

這種大的切口顯露充分，可有效保護(hù)重要的神經(jīng)血管。因此，對(duì)于累及肩胛骨體部骨折，Judet 入路是一個(gè)很好的選擇。

二、肩胛骨骨折的縫線輔助固定技術(shù)

肩胛骨體部骨折大多不需手術(shù)治療，但如骨折移位嚴(yán)重，碎骨片刺破關(guān)節(jié)囊，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，或三維CT 顯示骨折片于橫斷面或冠狀面旋轉(zhuǎn)角度較大，將來(lái)肩胛骨在胸壁上活動(dòng)易造成疼痛，亦可選擇手術(shù)治療。

臨床上此類骨折病例在肩胛骨骨折中較常見。肩胛骨周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)近柱形結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)強(qiáng)度明顯高于骨體中部，因此發(fā)生骨折，易形成縱行骨折。而肩胛骨中間區(qū)骨板薄弱，目前臨床常用的鎖定螺釘最短的為10 mm，因此鋼板螺釘在治療這類骨折時(shí)無(wú)法發(fā)揮其最大作用（圖6）。

圖6 肩胛骨骨折板釘固定

目前，針對(duì)此類無(wú)法用螺釘固定的肩胛體部骨折，國(guó)內(nèi)許多骨科醫(yī)師已經(jīng)做出了另一種選擇：縫線固定（圖7）。相比板釘固定，縫線捆扎固定也有很大優(yōu)勢(shì)，且不可被忽略。

圖7 肩胛骨骨折縫線輔助固定

（一）病例1

病例1（圖8）所示骨折累及肩胛骨體部，單純使用板釘固定能否更為可靠、便捷？是否還有其他選擇？

圖8 累及肩胛骨體部的粉碎性骨折

為解決螺釘在肩胛骨體部把持力弱的劣勢(shì)，在復(fù)位骨塊后預(yù)先在骨折線兩側(cè)鉆孔，采用兩組縫線縫合后以Nice結(jié)固定肩胛骨體部（圖9）。

圖9 術(shù)前設(shè)計(jì)縫線聯(lián)合Nice 結(jié)固定肩胛骨體部的手術(shù)方案

術(shù)后X 線片可見，肩胛骨體部復(fù)位良好，因此，配合術(shù)后良好的患肢制動(dòng)，縫線輔助固定技術(shù)同樣可以穩(wěn)定維持術(shù)中復(fù)位（圖10）。

圖10 采用縫線輔助固定后X 線示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好

（二）病例2

病例2 為1 例累及肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨體部的復(fù)雜肩胛骨骨折（圖11 ～ 12）。

術(shù)前設(shè)計(jì)采用跨骨折區(qū)域鋼板螺釘固定（圖13）。術(shù)中可見縱向骨折區(qū)域骨質(zhì)薄弱，骨折粉碎嚴(yán)重，鋼板放置位置有限，操作極其困難（圖14）。術(shù)中采用多塊接骨板跨骨折區(qū)域固定，術(shù)后X 線片及三維CT 重建顯示復(fù)位滿意（圖15）。針對(duì)此病例，如果采用縫線輔助固定技術(shù)，可使手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)化，達(dá)到同樣的固定效果（圖16）。

圖11 CT 三維重建及軸位重建示肩胛骨骨折累及肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨體部 圖A：CT 三維重建；圖B：CT 軸位重建

圖12 CT 冠狀位重建及手繪示意圖重現(xiàn)骨折累及肩胛盂、肩胛頸及肩胛骨體部 圖A：CT 冠狀位重建；圖B：手繪示意圖

圖13 術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)針對(duì)累及肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨體部的骨折采用板釘固定示意圖 圖A：傷后術(shù)前手繪示意圖；圖B：傷后手術(shù)固定手繪示意圖

圖14 術(shù)中示肩胛骨板釘固定

圖15 術(shù)后X 線片及CT 三維重建示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好 圖A：術(shù)后X 線片；圖B：術(shù)后CT 三維重建

（三）病例3

病例3 為66 歲老年女性患者，主因高處墜落傷導(dǎo)致左鎖骨、左肩胛骨、左胸第5-6 肋骨骨折?；颊哝i骨骨折和肩胛骨下緣骨折干擾岡下肌和肩胛下肌肌力，使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受影響（圖17）。

針對(duì)本例患者肩胛骨體部骨折，在術(shù)中采用術(shù)前設(shè)計(jì)好的縫線輔助固定技術(shù)（圖18）。術(shù)后CT 三維重建顯示骨塊復(fù)位滿意，固定良好（圖19）。

圖18 術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)采用縫線輔助固定示意圖

圖19 術(shù)后CT 三維重建示骨折復(fù)位滿意

（四）病例4

病例4 為53 歲男性患者，因高處墜落導(dǎo)致右肩胛骨骨折，合并右側(cè)第3、5、7、8 肋骨骨折（圖20 ～ 21）。

圖20 術(shù)前X 線片示肩胛頸及肩胛骨體部骨折

圖21 術(shù)前CT 三維重建示肩胛頸及肩胛骨體部骨折 圖A：肩胛骨前面觀；圖B：肩胛骨側(cè)面觀

術(shù)中采用鋼板固定肩胛頸內(nèi)下方骨折塊，肩胛骨體部骨折固定采用縫線輔助固定技術(shù)，骨折端以Nice 結(jié)固定。術(shù)后CT 三維重建顯示骨折復(fù)位滿意，固定良好（圖22）。

圖22 術(shù)后CT 三維重建示肩胛骨骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好 圖A：肩胛骨后面觀；圖B：肩胛骨側(cè)面觀

（五）病例5

病例5（圖23）為患者因車禍導(dǎo)致肩胛骨及肱骨近端骨折，肩胛骨體部骨折塊移位顯著。

圖23 CT 三維重建示肱骨近端骨折，肩胛頸及肩胛骨體部骨折

本例患者在術(shù)中對(duì)肩胛骨體部骨折塊采用縫線輔助固定技術(shù)，將高強(qiáng)度縫線穿過(guò)骨折線兩側(cè)預(yù)鉆孔后，以Nice結(jié)進(jìn)行固定。肱骨近端及肩胛頸內(nèi)下方骨折采用接骨板固定（圖24）。

圖24 術(shù)中采用骨折端鉆孔、縫線縫合、Nice 結(jié)固定 圖A：預(yù)置兩組縫線，復(fù)位骨折；圖B：一組縫線打結(jié)；圖C：另一組縫線打結(jié)；圖D：剪斷線尾后見骨折端固定良好

術(shù)后X 線顯示接骨板位置良好，實(shí)現(xiàn)肩胛骨骨折解剖復(fù)位（圖25）。

圖25 X 線示肱骨近端及肩胛骨內(nèi)固定位置良好，骨折復(fù)位滿意

目前，肩胛骨體部骨折缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)這類骨折，選擇合適的手術(shù)入路和固定技術(shù)是治療的關(guān)鍵。采用高強(qiáng)度縫線縫合、Nice 結(jié)固定可有效穩(wěn)定骨折斷端，減少康復(fù)過(guò)程中的疼痛，縮短肩關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)，獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。