張永強(qiáng) 吳勐 張朝 方小東 許家輝 楊輝 周亞東 楊亞龍 李陽(yáng) 劉俊良 王博 米守湖

兵器工業(yè)五二一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（西安710065）

在肩袖撕裂中，肩胛下?。?subscapularis，SSC）肌腱撕裂早期在研究領(lǐng)域得到的關(guān)注較少[1，2]。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于肩胛下肌肌腱撕裂的研究已成為熱點(diǎn)。在接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中，肩胛下肌肌腱撕裂的發(fā)生率高達(dá)12%～50%[3]。并且，肩胛下肌肌腱在肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)中有著重要作用。因此，對(duì)于肩胛下肌肌腱撕裂的術(shù)前明確診斷顯得尤為重要。目前，臨床用于肩袖撕裂診斷的主要方法有超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。查閱文獻(xiàn)，大多數(shù)關(guān)于超聲和MRI診斷肩袖撕裂的研究均集中在岡上肌肌腱和岡下肌肌腱上[4]。而兩種檢查方法對(duì)于肩胛下肌肌腱撕裂診斷的相關(guān)文獻(xiàn)較少。鑒于此，本研究以肩關(guān)節(jié)鏡診斷肩胛下肌撕裂作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較術(shù)前肩關(guān)節(jié)超聲和MRI診斷肩胛下肌肌腱撕裂的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性等指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2021年12月在我院進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，共180 例納入本研究，其中，男78 例、女102 例，年齡51.0 ± 3.8歲（31～70歲）；左肩手術(shù)者56例、右肩手術(shù)者124例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；（2）術(shù)前肩關(guān)節(jié)超聲和MRI檢查資料齊全；（3）超聲檢查均由指定的2名高年資肌骨超聲醫(yī)師完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的保守治療患者；（2）超聲、MRI 檢查或術(shù)中資料不完善；（3）患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間與完成術(shù)前超聲、MRI 檢查時(shí)間間隔大于2月。

1.2 超聲診斷

所有超聲檢查均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資肌骨超聲醫(yī)生完成，若檢查結(jié)果存在異議，則需要第三位超聲醫(yī)生協(xié)助評(píng)估。使用儀器為德國(guó)西門子S2000彩色多普勒超聲儀。肩關(guān)節(jié)超聲的實(shí)時(shí)成像采用文獻(xiàn)[5]中描述的標(biāo)準(zhǔn)化方式進(jìn)行。對(duì)肩胛下肌肌腱撕裂程度記錄為無(wú)撕裂、部分或全部撕裂（圖1）。

圖1 超聲診斷：白色箭頭所示為肩胛下肌肌腱連續(xù)性中斷，可見無(wú)回聲區(qū)，提示肩胛下肌肌腱撕裂

1.3 MRI診斷

MRI 檢查使用荷蘭飛利浦Ingenia 1.5 T 掃描儀，常規(guī)使用斜冠狀位、斜矢狀位以及橫斷面進(jìn)行掃描。檢查時(shí)病人取仰臥位，上肢平放于身體兩側(cè)，拇指向上，采用包裹式表面線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)。對(duì)所有肩胛下肌肌腱撕裂的MRI診斷均由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)生評(píng)估完成。若意見不同，則需要第三位醫(yī)生協(xié)助評(píng)估。對(duì)肩胛下肌肌腱撕裂程度記錄為無(wú)撕裂、部分或全部撕裂（圖2a、b、c）。

圖2 MRI斷層掃描（a）、斜冠狀位（b）、斜矢狀位（c）均未見明顯的肩胛下肌肌腱撕裂信號(hào)改變，但各層面均可見肩胛下肌肌腱足印上方局部骨內(nèi)高信號(hào)影像，提示肩胛下肌肌腱上方部分撕裂可能

1.4 肩關(guān)節(jié)鏡診斷

所有肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由高年資專科醫(yī)生完成。所有患者均采用側(cè)臥體位，用后方入路作為觀察入路，并前屈內(nèi)旋上臂，用探勾評(píng)估肩胛下肌肌腱撕裂情況。根據(jù)Lafosse分型（表1）[6]對(duì)撕裂大小進(jìn)行分級(jí)（圖3）。

表1 Lafosse分型[6]

圖3 肩關(guān)節(jié)鏡下可見肩胛下肌肌腱上1/3部分撕裂，Lafosse分型為1型

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

以肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算超聲和MRI診斷肩胛下肌肌腱撕裂的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值并進(jìn)行分析比較。計(jì)算方法：靈敏性=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異性=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性人數(shù)/（假陰性人數(shù)+真陰性人數(shù)）×100%。通過(guò)kappa 系數(shù)一致性檢驗(yàn)評(píng)估超聲和MRI 診斷肩胛下肌肌腱撕裂結(jié)果的一致性。所有的統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

在本研究中，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)的存在肩胛下肌肌腱撕裂的患者占42.2%（76/180），撕裂類型見表2。其中6.1%（11/ 180）的患者發(fā)現(xiàn)孤立性肩胛下肌肌腱撕裂。超聲診斷肩胛下肌肌腱撕裂有66 例（66/180），其中45 例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)診斷正確，其中輕度（1、2 型）25例，重度（3～5型）撕裂20例。超聲診斷的敏感性為33.5%，特異性為93.4%，超聲診斷的準(zhǔn)確率為68.1%。對(duì)于較小的（1、2 型）撕裂，超聲敏感性為31.6%，而對(duì)于較大的（3～5 型）撕裂，超聲敏感性為74.2%。超聲的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.5%，陰性預(yù)測(cè)值為75.3%。

表2 關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌肌腱撕裂診斷的不同類型撕裂發(fā)生率

MRI 診斷肩胛下肌肌腱撕裂患者為78 例（78/180），經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)，其中69例診斷正確。MRI診斷的敏感性為37.6%，特異性為94.3%。MRI 診斷的準(zhǔn)確率為88.5%。對(duì)于1、2型撕裂，MRI診斷的敏感度較低（22.2%），對(duì)于3～5 型撕裂，MRI 的敏感度為79.3%。MRI 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.5%，陰性預(yù)測(cè)值為74.4%。超聲、MRI診斷肩胛下肌肌腱撕裂的效能參數(shù)見表3。

表3 超聲、MRI診斷肩胛下肌肌腱撕裂的效能參數(shù)（95%置信區(qū)間）

超聲、MRI 分別與肩關(guān)節(jié)鏡下診斷肩胛下肌肌腱撕裂結(jié)果的Kappa系數(shù)為0.443和0.514。

3 討論

肩胛下肌是最大、最有力的肩袖肌肉，同時(shí)它也是唯一的前方肩袖肌肉[7]。在盂肱關(guān)節(jié)的力偶平衡中肩胛下肌起著非常重要的作用。肩胛下肌肌腱撕裂后的積極修復(fù)也可以減少鄰近岡上肌撕裂修復(fù)后的局部應(yīng)力，從而保護(hù)岡上肌[8]。所以，診斷并修復(fù)撕裂的肩胛下肌肌腱對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

超聲是診斷肩袖病變最常用的方法之一，它經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，并可以對(duì)肩袖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于因?yàn)橛拈]恐懼癥和體內(nèi)有磁敏感性內(nèi)植物而無(wú)法進(jìn)行MRI檢查的患者，超聲檢查也是很好的選擇。超聲已被證明在診斷肩袖撕裂方面具有類似于MRI 的功能[9]。并且超聲可以在肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸不同位置中動(dòng)態(tài)評(píng)估肩袖的損傷情況，更有利于做出準(zhǔn)確的診斷。但超聲對(duì)于肌腱炎性病變與肌腱部分撕裂的鑒別并不精確，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的肌骨超聲醫(yī)師也很難區(qū)分[10]。相比而言，MRI檢查能更好地區(qū)分肩袖肌腱炎性病變和肩袖部分撕裂，并且可以客觀呈現(xiàn)。

Burkhart 等[11]將術(shù)前MRI 的診斷結(jié)果和金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡檢查做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)MRI 在檢測(cè)較小肩胛下肌肌腱撕裂時(shí)敏感性較低（36%），而在檢測(cè)較大的肩胛下肌肌腱撕裂時(shí)敏感性較高（56%）。有學(xué)者用類似的方法，用術(shù)前超聲診斷肩胛下肌肌腱撕裂，與關(guān)節(jié)鏡術(shù)中診斷做對(duì)照，發(fā)現(xiàn)超聲檢測(cè)肩胛下肌肌腱撕裂的總體敏感性為39.5%，在診斷Lofosee 1、2 型肩胛下肌肌腱小撕裂的敏感性為42.8%，對(duì)于3～5 型大撕裂的敏感性為79%[12]。指標(biāo)均高于Burkhart 研究中MRI 掃描的36%。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷對(duì)于肩胛下肌肌腱撕裂診斷的敏感性為33.5%，準(zhǔn)確率為68.1%，而MRI敏感性為37.6%，準(zhǔn)確率為88.5%。整體而言，MRI 診斷肩胛下肌肌腱撕裂的敏感性要高于超聲。特別是對(duì)于較大的肩胛下肌肌腱撕裂（3～5 型），超聲敏感性為74.2%，MRI 敏感性為79.3%。而對(duì)于較小的肩胛下肌肌腱撕裂（1、2型），超聲敏感性為31.6%，MRI敏感性為22.2%。說(shuō)明MRI 診斷肩胛下肌肌腱撕裂的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在3～5 型較大的撕裂，而超聲診斷較小的1、2 型撕裂比MRI敏感性高。一項(xiàng)關(guān)于MRI診斷肩胛下肌肌腱撕裂的Meta 分析結(jié)果與本研究結(jié)果類似，研究發(fā)現(xiàn)MRI 可以準(zhǔn)確地診斷肩胛下肌肌腱撕裂，但對(duì)于較小的撕裂，其準(zhǔn)確性因?yàn)槊舾行缘慕档投档蚚13]。超聲診斷之所以對(duì)于較小的1、2 型撕裂敏感性高，是因?yàn)槌暱梢詣?dòng)態(tài)地檢查肩胛下肌肌腱。當(dāng)肩關(guān)節(jié)極度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)時(shí)，肩胛下肌收縮過(guò)程中，小的肌腱撕裂更容易被發(fā)現(xiàn)。

肩關(guān)節(jié)鏡檢查是肩胛下肌肌腱撕裂診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于較?。?、2 型）肩胛下肌肌腱撕裂，外科醫(yī)生在關(guān)節(jié)鏡下檢查時(shí)應(yīng)保持警惕，因?yàn)檫@種小的撕裂很難通過(guò)超聲和MRI在術(shù)前作出診斷[14]。肩胛下肌肌腱撕裂通常起始于足印上方，采用30°鏡經(jīng)后方入路較難看到這一區(qū)域，所以，對(duì)于部分病人可能需要使用70°鏡。當(dāng)手臂處于中立位置時(shí)，肩胛下肌肌腱較小的撕裂就容易被隱藏，所以，術(shù)中需要將手臂放置于前屈和內(nèi)旋的位置[15]。

本研究存在一些局限性。第一，兩位手術(shù)醫(yī)生在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩胛下肌肌腱撕裂Lafosse分型時(shí)可能存在偏差，特別是對(duì)于2、3型撕裂的鑒別，這可能影響本研究中較小撕裂（1、2型）和較大（3～5型）的劃分。第二，由于兩位肌骨超聲醫(yī)師的技術(shù)水平存在偏倚，超聲診斷結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差。第三，使用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)并非絕對(duì)正確，對(duì)于肩胛下肌肌腱較小的撕裂，特別是Lafosse 1 型的上1/3 部分撕裂，可能被漏診或被認(rèn)為無(wú)撕裂。這可能會(huì)導(dǎo)致超聲和MRI檢查出現(xiàn)更多的假陽(yáng)性結(jié)果。

4 結(jié)論

MRI 在診斷肩胛下肌肌腱撕裂時(shí)，準(zhǔn)確性和敏感性均優(yōu)于超聲，特別是對(duì)于較大的撕裂（3～5 型）MRI的優(yōu)勢(shì)更為明顯。但在診斷小撕裂（1、2型）時(shí)，超聲的敏感性高于MRI。