柳金浪 周游 陳明亮 徐留海 田志鵬 許濤 段志豪 王頡

三峽大學附屬仁和醫(yī)院骨科，三峽大學運動醫(yī)學研究所，宜昌市運動損傷與修復臨床醫(yī)學研究中心（宜昌443001）

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種常見的運動性損傷，最常見的是內(nèi)翻導致外側(cè)副韌帶損傷。大部分踝關(guān)節(jié)扭傷在經(jīng)過保守治療后會完全愈合，但有部分患者由于韌帶關(guān)節(jié)囊恢復不良會出現(xiàn)反復扭傷，嚴重的甚至合并有撕脫骨折和距骨軟骨損傷，需要手術(shù)治療[1-4]。關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、住院時間短、功能恢復好，在鏡下可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，已經(jīng)成為治療復發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的標準術(shù)式[5-7]。改良Mason-Allen縫合具有“騎跨”式鎖定、較強的組織抓持力和牽拉力、較小的縫線切割力以及操作相對簡單的優(yōu)點，臨床上主要被用于肩袖縫合、肩關(guān)節(jié)盂唇、半月板后根以及跟腱修復，在踝關(guān)節(jié)韌帶修復中應(yīng)用較少[8-10]。本研究回顧分析了我院30 例采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Mason-Allen 術(shù)治療復發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的患者資料，旨在探討該術(shù)式治療復發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2018年1月至2020年1月收治的復發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，共30例。其中，男18例，女12例；年齡25.3 ± 8.7（13～53）歲；左側(cè)損傷13例，右側(cè)損傷17例；運動扭傷23例，日常生活扭傷7例。主要癥狀表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復扭傷、腫脹和疼痛，此次扭傷嚴重，踝關(guān)節(jié)功能受限明顯。所有患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、X 線、CT 檢查踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的數(shù)量和嚴重程度，受傷情況如下：距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）損傷28例，ATFL合并跟腓韌帶損傷2例（均未發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)）。本研究獲得三峽大學附屬仁和醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

納入標準：（1）復發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，即有明顯踝關(guān)節(jié)扭傷病史且內(nèi)翻扭傷次數(shù)≥2 次；（2）前抽屜試驗陽性；（3）MRI結(jié)果提示ATFL損傷；（4）ATFL腓骨止點撕脫骨折≤1 cm；（5）距骨軟骨損傷面積≤1 mm2；（6）有完整手術(shù)資料、隨訪結(jié)果，隨訪時間≥20個月。

排除標準：（1）體重指數(shù)＞30 kg/m2或全身韌帶松弛（Beighton 評分＞4 分）；（2）健側(cè)足踝部發(fā)生過扭傷；（3）合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折或血管、神經(jīng)、肌腱損傷；（4）既往踝關(guān)節(jié)有手術(shù)病史；（5）有精神疾病病史；（6）臨床資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位高年資的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師主刀完成。手術(shù)采用仰臥位，常規(guī)使用椎管內(nèi)麻醉。術(shù)前在麻醉狀態(tài)下進行前抽屜試驗，再次檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在皮膚上標記前內(nèi)側(cè)（anteromedial，AM）和前外側(cè)（anterolateral，AL）入路、繪制手術(shù)安全區(qū)，并標記出伸肌下支持帶和重要的神經(jīng)、肌腱體表投影以及四個縫合點A～D（圖1a）。A點：伸肌下支持帶中上1/3處；B點：伸肌下支持帶中下1/3 處；C 點：A、B 點連線中點遠端5 mm；D點：距腓前韌帶腓骨側(cè)足印區(qū)中心。在氣壓止血帶（60 kPa）控制下開始手術(shù)，常規(guī)使用2.7 mm 踝關(guān)節(jié)鏡頭，AM入路作為觀察通道，AL為工作通道。常規(guī)清理充血水腫及增生的滑膜，保證視野清晰，若發(fā)現(xiàn)有游離體和軟骨碎片可先取出；若脛骨遠端前緣和距骨頸存在骨贅，則利用磨鉆去除；探鉤探查距骨負重區(qū)軟骨情況，根據(jù)術(shù)中情況予以清理、修整，對于損傷面積≤10 mm2者行距骨微骨折術(shù)。然后，對踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝和前外側(cè)溝增生的滑膜組織以及炎性組織進行清理，在腓骨尖探查了解ATFL 損傷情況，使用刨刀對ATFL止點進行清理并新鮮化，使用射頻電刀在腓骨遠端上方約10 mm 處（無名結(jié)節(jié)）標記置入錨釘位置。從AL入路放置空心外套筒，通過導向器在標記處鉆孔，置入3.0 mm 雙線復合可吸收錨釘（Arthrex，Inc.，Naples，F(xiàn)L34108，USA）（圖2a）。錨釘放置完畢后可以看到一共有2 根線，4 個線頭。使用Micro SutureLasso（Arthrex，Inc.，USA）從A 點將其中一個線頭依次穿過ATCL、關(guān)節(jié)囊、伸肌下支持帶、皮下組織和皮膚，完成第1根線頭的穿引。用同樣的方法將錨釘同一根線的另一根尾線從B 點穿出，完成第1 根錨釘尾線的縫合。然后，將第2根錨釘尾線的一個線頭用同樣的方法從C點穿出，最后將第2 根錨釘尾線另外的一個線頭從腓骨遠端D 點連同腓骨骨膜瓣穿出皮膚（圖2b、2c）。過線完畢后，在AB 連線中點使用11 號刀片做2～3 mm 切口，再用探勾將縫線分別從切口處勾出（圖2d）。用蚊式血管鉗鈍性分離皮下組織，以降低損傷皮下神經(jīng)和造成皮膚凹陷的風險。此時，助手將踝置于輕度外翻、背伸中立位，術(shù)者收緊縫線，先將A和B打結(jié)，再將C和D 打結(jié)。再次用關(guān)節(jié)鏡檢查外踝區(qū)域，確認前外側(cè)溝沒有組織嵌頓（圖2e）。用3-0 縫合線縫合皮膚后可見3 個0.5 mm 的切口。手術(shù)醫(yī)師再次對患者進行前抽屜試驗，檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。包扎傷口后使用踝關(guān)節(jié)保護靴進行踝關(guān)節(jié)固定。

圖1 術(shù)前體表標志與關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Mason-Allen術(shù)示意圖

圖2 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Mason-Allen術(shù)式

1.3 術(shù)后康復

患者在麻醉醒后即可開始活動足趾，并進行直腿抬高訓練及股四頭肌等長收縮訓練。術(shù)后第2天開始佩戴踝關(guān)節(jié)支具部分負重行走。1 周后開始完全負重行走，術(shù)后1 個月可以不使用支具，但需要佩戴護踝，同時，患者開始使用足踝阻力帶進行主動和被動運動范圍訓練，并進行各個方向的阻力帶練習（跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻），進行本體感覺及步態(tài)訓練。術(shù)后10～12 周的日常生活中可不必佩戴護踝，但跑步健身時需佩戴。術(shù)后3個月開始重返運動。

1.4 觀察指標

（1）采用疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）于術(shù)前及術(shù)后1周、3月、末次隨訪時對患者進行評價，了解踝關(guān)節(jié)疼痛情況，0～10 分，分值越低，疼痛感越輕；（2）采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分于術(shù)前及術(shù)后2月、6月、1年、末次隨訪時對患者進行評價，了解踝關(guān)節(jié)功能恢復情況，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差；（3）末次隨訪使用關(guān)節(jié)韌帶數(shù)字體查儀（Ligs，上海逸動醫(yī)學科技有限公司，DPE-LKA，中國）設(shè)置力量150 N 測量患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)前抽屜實驗位移，了解韌帶恢復情況；（4）并發(fā)癥：患者切口感染，切口延遲愈合，神經(jīng)、血管損傷，錨釘松動等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。對術(shù)前及術(shù)后VAS 評分、AOFAS 功能評分以及末次隨訪使用Ligs測量患者兩側(cè)踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗位移比較采用配對樣本t檢驗。術(shù)后并發(fā)癥率用構(gòu)成比表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究30 例患者切口一期愈合，未見感染、植入反應(yīng)、肌腱損傷、神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥。30例患者隨訪時間20～36個月，平均24.3個月?；颊遃AS評分在術(shù)后1 周、3 月及末次隨訪時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（表1）?；颊逜OFAS 評分在術(shù)后2月、6月、12月及末次隨訪時均高于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（表2）?；颊吣┐坞S訪時踝關(guān)節(jié)前抽屜實驗健側(cè)位移11.34 ± 1.35 mm，患側(cè)位移11.36 ± 1.18 mm，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.08，P＞0.05）（表3）。典型患者術(shù)前術(shù)后影像學結(jié)果見圖3。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分比較（分）

表2 患者術(shù)前及術(shù)后AOFAS評分比較（分）

表3 患者末次隨訪兩側(cè)前抽屜實驗位移比較

圖3 患者術(shù)前術(shù)后影像學檢查

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，主要好發(fā)于中青年人群[11]。一般踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)過正規(guī)保守治療后會完全愈合，但有多達30%的患者會存在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI），踝關(guān)節(jié)反復扭傷，有些嚴重扭傷患者可出現(xiàn)撕脫骨折、距骨軟骨損傷，以及踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能的明顯下降，部分患者極易產(chǎn)生消極情緒[3-4，12]。手術(shù)方式主要分為修復類和重建類，韌帶重建類手術(shù)主要被用于治療存在嚴重超重的患者、對運動功能要求極高的患者、韌帶斷端嚴重攣縮無法直接修復的患者以及修補手術(shù)失敗的補救[13]。在修復類手術(shù)中，改良Brostr?m手術(shù)方式操作簡單，療效優(yōu)良，并發(fā)癥較少，是公認的治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定（chronic lateral ankle instability，CLAI）的金標準術(shù)式[5]。改良Brostr?m術(shù)主要由三部分構(gòu)成，包括修復外側(cè)副韌帶、收緊關(guān)節(jié)囊、加強伸肌支持帶。

隨著關(guān)節(jié)鏡和帶線錨釘?shù)任?chuàng)外科的發(fā)展，鏡下手術(shù)不僅創(chuàng)傷小，而且在關(guān)節(jié)鏡下能處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，如踝關(guān)節(jié)撞擊、關(guān)節(jié)游離體、軟骨損傷等，經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡輔助修復ATFL 的改良Brostr?m 術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用[5-7]。有研究表明，關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)與開放改良Brostr?m 術(shù)的固定強度和功能效果相當[14-15]。并且，采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)治療CLAI 具有更多優(yōu)點[16-17]：第一，手術(shù)切口小，能夠全面評估踝關(guān)節(jié)內(nèi)及ATFL 的情況，進行精準化處理；第二，保護了ATFL上的營養(yǎng)血管，有利于術(shù)后的韌帶恢復和腱骨愈合；第三，保護了踝關(guān)節(jié)囊上的本體感受器，利于患者術(shù)后本體感覺功能的恢復；第四，解剖修復ATFL，對踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動度影響小，同時將伸肌下支持帶加強縫合于腓骨骨膜上，使關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、住院時間更短、功能恢復更好。

目前，對于關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)治療復發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的縫合方式?jīng)]有統(tǒng)一標準，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中大多根據(jù)自身喜好選擇縫合方式，臨床上主要有水平褥式縫合、折疊式縫合、自由緣縫合等。Zhou 等[18]對67 例（關(guān)節(jié)鏡組31 例，開放組36 例）CLAI患者治療均采用水平褥式縫合，隨訪至少2年，結(jié)果顯示開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)均產(chǎn)生了良好的手術(shù)療效，關(guān)節(jié)鏡下修復手術(shù)時間更短。Yeo等[19]采用前瞻性分析比較關(guān)節(jié)鏡組（25 例）和開放組（25 例）行改良Brostr?m術(shù)治療CLAI，分別采用折疊縫合，經(jīng)過12個月隨訪，兩組的患者AOFAS、VAS和Karlsson評分均有顯著改善。Feng 等[20]使用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)治療68 例CLAI 患者，比較水平褥式縫合組（31 例）和自由緣縫合組（37 例）的臨床療效，結(jié)果顯示自由邊緣縫合可以確保更好的功能效果和更短的恢復時間。

本研究采用的Mason-Allen 縫合最初被用于手外科肌腱縫合，經(jīng)改良后目前主要用于縫合肩袖、肩關(guān)節(jié)盂唇、半月板后根以及跟腱修復，在踝關(guān)節(jié)應(yīng)用較少，其優(yōu)點主要是“騎跨”式鎖定、具有較強的組織抓持力和牽拉力、較小的縫線切割力，操作相對簡單。在開放的肩袖修復中，改良Mason-Allen縫合顯示出比簡單縫合和水平褥式縫合更好的抗拔出強度[8]。另外，Santos等[9]通過對豬模型Bankart 損傷進行簡單縫合和改良Mason-Allen 縫合的生物力學研究，發(fā)現(xiàn)改良Mason-Allen 縫合可恢復唇部高度，同時，改良Mason-Allen 縫合具有和簡單縫合一樣的生物力學強度優(yōu)勢。Siripipattanamongkol 等[10]回顧性分析了80例Bankart損傷患者，至少隨訪2 年，對比研究改良Mason-Allen 縫合和簡單縫合治療肩關(guān)節(jié)盂唇損傷療效，結(jié)果顯示兩種盂唇縫合方式均恢復了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，但是改良Mason-Allen 縫合技術(shù)獲得了更好的功能結(jié)果。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Mason-Allen 術(shù)縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，VAS 評分由術(shù)前7.20 ± 0.85分，改善到末次隨訪0.73 ± 0.74 分，AOFAS 評分由術(shù)前67.10 ± 14.02 分提高到末次隨訪98.30 ± 4.65 分，此種縫合方式顯示出了良好的手術(shù)效果，同時本研究在末次隨訪使用Ligs設(shè)置力量150 N進行兩側(cè)踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗位移對比，結(jié)果顯示患側(cè)與健側(cè)位移無統(tǒng)計學差異，再次對手術(shù)后韌帶恢復情況進行了驗證。

越來越多的研究顯示了關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)治療CLAI 的優(yōu)越性，然而，關(guān)節(jié)鏡下修復同樣存在一些并發(fā)癥，特別是神經(jīng)、肌腱損傷的相關(guān)并發(fā)癥。目前，對于關(guān)節(jié)鏡下治療CLAI 的手術(shù)安全區(qū)域研究很少。Acevedo等[21]通過對10具（5對）尸體足踝標本進行解剖并測量周圍軟組織的距離，確定了關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)“手術(shù)安全區(qū)”。另外，F(xiàn)lores 等[22]對15 具（15足）尸體足踝標本研究，以淺層解剖標志為基礎(chǔ)，測量到危險結(jié)構(gòu)（伸肌下支持帶、第三腓骨肌、腓骨短肌、腓淺神經(jīng)主支或中間支、腓腸神經(jīng)）的位置和距離，確定了一個25 mm×22 mm 的安全區(qū)域。本研究采用了一種創(chuàng)新的手術(shù)區(qū)域（圖1a），在手術(shù)開始前繪制手術(shù)安全區(qū)域，手術(shù)操作均在安全區(qū)域內(nèi)完成，手術(shù)并發(fā)癥明顯降低，本研究所有患者切口均一期愈合，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

本研究存在一定的局限性，如納入研究的樣本量少，缺少隨機對照研究，隨訪時間較短，缺少生物力學實驗支撐。下一步擬增加樣本量，選擇中長期隨訪來觀察療效，同時進行踝關(guān)節(jié)標本生物力學實驗來驗證縫合強度。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Mason-Allen 術(shù)治療復發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，近期臨床療效好且安全可靠，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復滿意。