商培洋 虞陸超 章篩林 成翔宇 石繼祥 石文俊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科（上海200062）

肩袖部分撕裂是最常見的肩袖疾病之一。近些年來，隨著診斷工具、縫合材料以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，肩袖部分撕裂的診治正日益引起人們的關(guān)注。Ellman[1]依據(jù)撕裂位置的不同把肩袖部分撕裂分為滑囊面撕裂、關(guān)節(jié)面撕裂以及腱內(nèi)撕裂三類，按照撕裂厚度的差異分為3 個(gè)等級(jí)：Ellman Ⅰ級(jí)，＜3 mm；Ellman Ⅱ級(jí)，3～6 mm；Ellman Ⅲ級(jí)，＞6 mm。Yamanaka 等[2，3]對268 例尸體進(jìn)行研究并報(bào)道了岡上肌肌腱全層撕裂和部分撕裂的患病率分別為6.7%和13.8%，在岡上肌部分撕裂中，腱內(nèi)撕裂的患病率為7.5%，均高于滑囊面撕裂的2.6%和關(guān)節(jié)面撕裂的3.7%。Schaeffeler 等[4]在磁共振關(guān)節(jié)造影研究中發(fā)現(xiàn)，腱內(nèi)撕裂約占肩袖部分撕裂的33.8%。

肩袖撕裂的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，其治療方式的選擇受多種因素的影響，比如撕裂大小和厚度、臨床癥狀和體征、肩關(guān)節(jié)功能喪失情況等[5]。一直以來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肩袖部分撕裂的最佳手術(shù)指征及手術(shù)方式仍存在爭議[6-8]，通常情況下按照肩袖撕裂厚度是否達(dá)到全層厚度的50%為參考[9，10]。若肩袖撕裂厚度不超過50%，可采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)；若肩袖撕裂厚度超過50%，一般采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，常見手術(shù)方式包括穿肌腱修補(bǔ)術(shù)、轉(zhuǎn)全層修補(bǔ)術(shù)等[11]。由于肩袖撕裂通常不會(huì)自行愈合，如若不能得到有效的治療，可能會(huì)導(dǎo)致部分撕裂進(jìn)一步加重甚至演變?yōu)槿珜铀毫裑4，12-14]。因此，肩袖部分撕裂的治療關(guān)鍵在于早期、合理的治療，防止其進(jìn)展為更為嚴(yán)重的撕裂。

雖然肩袖部分撕裂多為腱內(nèi)撕裂，但是臨床上有關(guān)腱內(nèi)撕裂的診斷、治療等研究仍然較為有限。尤其對于保守治療無效的腱內(nèi)撕裂患者，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療會(huì)是一個(gè)更好的選擇。然而，由于關(guān)節(jié)鏡治療腱內(nèi)撕裂的療效尚未得到明確證實(shí)，同時(shí)部分肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對手術(shù)治療的益處也一直存在爭議。因此，大多數(shù)外科醫(yī)生往往會(huì)因?yàn)槿狈沧R(shí)而對是否進(jìn)行手術(shù)治療而猶豫不決。

2016年7月至2017年6月我們診治28例肩袖腱內(nèi)撕裂患者，經(jīng)保守治療至少6月無效，隨后在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步探查并采用穿肌腱縫合橋技術(shù)或轉(zhuǎn)全層縫合橋技術(shù)行肩袖修補(bǔ)手術(shù)治療。本研究對這28 例患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析，探討關(guān)節(jié)鏡縫合橋技術(shù)治療肩袖腱內(nèi)撕裂的臨床療效；比較關(guān)節(jié)鏡下穿肌腱縫合橋技術(shù)和轉(zhuǎn)全層縫合橋技術(shù)治療肩袖腱內(nèi)撕裂的療效差異；探究術(shù)后影像學(xué)轉(zhuǎn)歸。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肩關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示肩袖腱內(nèi)撕裂，T2 加權(quán)像顯示岡上肌肌腱內(nèi)異常高信號(hào)；②肩部疼痛等不適癥狀經(jīng)保守治療至少6 個(gè)月無效，其中保守治療主要包括調(diào)整活動(dòng)方式、休息、局部熱敷或冷敷、口服非甾體抗炎藥及肩峰下封閉針注射（40 mg 醋酸曲安奈德和3 ml 利多卡因的混合物）；③所有患者均于關(guān)節(jié)鏡下確診為岡上肌腱內(nèi)撕裂；④術(shù)后隨訪時(shí)間至少24月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖全層撕裂、單純肩袖滑囊面部分撕裂或（和）肩袖關(guān)節(jié)面部分撕裂；②岡上肌腱內(nèi)撕裂合并以下任何一種或多種損傷：肩胛下肌損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎、Bankart 損傷、SLAP 損傷、肱二頭肌肌腱損傷且需要腱切斷或腱固定處理、盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；③岡上肌腱內(nèi)撕裂并延伸至滑囊面或關(guān)節(jié)面；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他肩關(guān)節(jié)疾病。

1.2 一般資料

2016 年7 月至2017 年6 月診治402 例肩袖撕裂患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共28 例肩袖腱內(nèi)撕裂患者納入本研究。男13 例，女15 例；年齡：53.1 ± 8.4 歲（36～66 歲）；體重指數(shù)（body mass index，BMI）：23.7± 2.6 kg/m2（8.0～30.0 kg/m2）；左側(cè)9例，右側(cè)19例，累計(jì)優(yōu)勢手19 例（ 均為右手）; 就診時(shí)的發(fā)病時(shí)程5.5± 3.4個(gè)月（范圍1～15個(gè)月）。術(shù)中對關(guān)節(jié)面肩袖組織的質(zhì)地、張力等情況進(jìn)行探查評估后選擇適合的手術(shù)修復(fù)方式，據(jù)此將28 例患者分為兩組。其中，采用穿肌腱縫合橋技術(shù)修復(fù)16例（穿肌腱組），轉(zhuǎn)肩袖全層撕裂后采用縫合橋技術(shù)修復(fù)12 例（轉(zhuǎn)全層組）。兩組患者術(shù)前一般資料及隨訪時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組患者術(shù)前一般資料比較

所有患者術(shù)前主要癥狀為患側(cè)肩關(guān)節(jié)不同程度的疼痛、部分活動(dòng)受限，其中夜間痛23 例，患肩外傷史7例，糖尿病1 例，有吸煙史1 例。根據(jù)患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況將肩關(guān)節(jié)粘連的標(biāo)準(zhǔn)定義為[15]：前屈上舉＜120°和（或）中立位體側(cè)外旋＜40°，符合該標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)粘連患者19 例。?？企w格查體提示Neer 撞擊癥陽性19例，Hawkins撞擊癥陽性21例，術(shù)前MRI顯示均存在肩袖腱內(nèi)撕裂（圖1）。

圖1 肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖腱內(nèi)撕裂，T2加權(quán)像顯示岡上肌腱內(nèi)異常高信號(hào)（紅色箭頭處）

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉與體位

手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生完成。全身麻醉后患者取健側(cè)臥位，采用牽引架（Arthrex，美國）及4～5 kg砝碼對患側(cè)上肢行懸吊皮牽引，保持軀體后傾25°、上肢外展45°、前屈15°。

1.3.2 探查清理

手術(shù)開始前先在體表標(biāo)出患側(cè)肩關(guān)節(jié)骨性輪廓及常規(guī)手術(shù)入路的位置。首先，建立標(biāo)準(zhǔn)的后方入路。選用斜面為30°的關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后方入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，依次檢查并評估肱二頭肌長頭肌腱、上方盂唇、喙肱韌帶、上盂肱韌帶、前上方盂唇、前下方盂唇、岡上肌肌腱止點(diǎn)、肱骨頭以及后方盂唇等盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)。然后，做標(biāo)準(zhǔn)的前方入路，進(jìn)一步探查后方盂唇等結(jié)構(gòu)。在后方入路可視下，經(jīng)前方入路評估關(guān)節(jié)面肩袖組織的質(zhì)地及張力，并清理增生的滑膜。前方入路可視下，由后方入路進(jìn)入肩峰下間隙，經(jīng)上外側(cè)入路及標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路行肩峰下減壓，必要時(shí)行肩峰成形術(shù)。

1.3.3 確診肩袖腱內(nèi)撕裂

關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步探查關(guān)節(jié)面及滑囊面肩袖組織的質(zhì)地、張力及完整性：若關(guān)節(jié)面完整，而滑囊面近肩袖止點(diǎn)處表面顏色蒼白、質(zhì)地柔軟且松弛、等離子刀頭（或金屬探鉤）觸探時(shí)有“空虛”感、同時(shí)該區(qū)域與周邊腱-骨交界處正常的肌腱組織形成鮮明的對比（圖2），則應(yīng)高度懷疑該處存在肩袖腱內(nèi)撕裂的可能。隨后采用18 號(hào)硬膜外穿刺針刺入該可疑區(qū)域的中心位置并注入約0.5 ml生理鹽水。若注入過程中阻力較小或無明顯阻力，注射后該可疑區(qū)域出現(xiàn)膨脹、甚至鼓泡，即“氣泡征”[16]（圖3）。此時(shí)可診斷為肩袖腱內(nèi)撕裂。

圖2 等離子刀頭探查可疑區(qū)域：顏色蒼白、柔軟且松弛、觸探時(shí)有“空虛”感

圖3 可疑區(qū)域出現(xiàn)膨脹、鼓泡，即“氣泡征”（箭頭處）

1.3.4 縫合修復(fù)肩袖

關(guān)節(jié)鏡下確診肩袖腱內(nèi)撕裂后，采用等離子刀頭、持物鉗或硬膜外穿刺針等工具進(jìn)一步評估關(guān)節(jié)面肩袖組織的質(zhì)地及張力：若關(guān)節(jié)面肩袖組織的質(zhì)地較好、張力較高、無明顯迂曲變形，則予以保留，在有限清理滑囊面病變組織后采用穿肌腱縫合橋技術(shù)修復(fù)（圖4）；若其質(zhì)地較差、張力低、迂曲變形、薄如紙片則徹底清除滑囊面及關(guān)節(jié)面殘留肩袖組織轉(zhuǎn)為肩袖全層撕裂后采用縫合橋技術(shù)修復(fù)（圖5）。

圖4 穿肌腱縫合橋技術(shù)修復(fù)肩袖腱內(nèi)撕裂

圖5 轉(zhuǎn)肩袖全層撕裂后縫合橋技術(shù)修復(fù)肩袖腱內(nèi)撕裂

采用縫合橋技術(shù)修復(fù)肩袖時(shí)，盡可能在內(nèi)側(cè)臨近肱骨頭關(guān)節(jié)面處置入內(nèi)排鉚釘（Smith＆Nephew，5.0 mm 錨釘或Arthrex，4.5 mm 錨釘），可采用硬膜外穿刺針、PDS-II線輔助過線完成穿肌腱縫合；借助縫合槍或Lasso 縫線導(dǎo)引器（Arthrex，美國）行褥式縫合，將內(nèi)排釘線尾穿過外排錨釘（Arthrex，Pushlock 3.5mm 或Depuy，Versalok），然后將其固定于肩袖止點(diǎn)的外側(cè)邊緣并最大程度地增加肌腱與止點(diǎn)的接觸面積。術(shù)中探查見肩袖修復(fù)滿意后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mg透明質(zhì)酸鈉和1 ml復(fù)方倍他米松注射液各2支，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。

1.4 術(shù)后處理

患肩術(shù)后開始懸吊4～6 周，術(shù)后當(dāng)天即可行患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及手部的活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第2天開始練習(xí)鐘擺樣活動(dòng)及限制在90°以內(nèi)的前屈、外展被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6周開始部分主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8周開始完全主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后12周逐步開始抗阻力訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月開始進(jìn)行體力勞動(dòng)。此外，康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度和強(qiáng)度依據(jù)患者肩袖撕裂的程度及修復(fù)的張力而定。術(shù)后2周進(jìn)行門診復(fù)診并接受相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后定期隨訪。28 例患者均獲得成功隨訪，隨訪時(shí)間24～60 月，平均42.6月。

1.5 療效評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評估

所有患者在術(shù)前及末次隨訪時(shí)，采用視覺模擬評分（ visual analog scale，VAS）[17]對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛評估。

1.5.2 肩關(guān)節(jié)功能評估

所有患者在術(shù)前及末次隨訪時(shí)，使用美國肩肘外科協(xié)會(huì)評分（ American shoulder and elbow surgeons score，ASES ）、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（ University of California at Los Angeles，UCLA）評分及肩關(guān)節(jié)簡明評分（ simple shoulder test，SST）評估肩關(guān)節(jié)功能。其中，ASES 評分量表，最高為100 分，可依次分為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀（90～100 分）、良好（80～89 分）、一般（70～79 分）、差（＜70 分）[18]。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，評估患者肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)（activities of daily living，ADL）以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）。其中，肩關(guān)節(jié)ADL 的評估通過ASES 評分量表進(jìn)行計(jì)算，肩關(guān)節(jié)ROM 的測量分別由兩位醫(yī)師獨(dú)立完成后取平均值并進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，主要包括肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展、體側(cè)外旋及內(nèi)旋。

1.5.3 肩袖完整性的影像學(xué)評估

末次隨訪時(shí)根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI情況評估肩袖的完整性。在各層面T2加權(quán)像上，按Sugaya評定標(biāo)準(zhǔn)[19]分為5 型：Ⅰ型，修復(fù)后的肩袖厚度與正常肩袖厚度相當(dāng)，各層面呈現(xiàn)均勻的低信號(hào)；Ⅱ型，修復(fù)后的肩袖厚度與正常肩袖厚度相當(dāng)，伴有部分的高信號(hào)區(qū)；Ⅲ型，修復(fù)后的肩袖厚度小于正常肩袖厚度的50%（即肩袖變薄），未出現(xiàn)連續(xù)性的中斷，提示肩袖部分再撕裂；Ⅳ型，修復(fù)后的肩袖在斜冠狀位和斜矢狀位上僅1到2個(gè)層面出現(xiàn)小的連續(xù)性中斷，提示小面積肩袖全層再撕裂；Ⅴ型，修復(fù)后的肩袖在斜冠狀位和斜矢狀位上2 個(gè)以上的層面出現(xiàn)大的連續(xù)性中斷，提示中等或大面積肩袖全層再撕裂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用±s表示，同一組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)的計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，二分變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究中28 例患者均順利完成手術(shù)。依據(jù)肩峰形態(tài)分類[20]：Ⅰ型肩峰呈平坦形；Ⅱ型肩峰呈弧形；Ⅲ型肩峰呈鉤狀形。其中，Ⅰ型2 例、Ⅱ型21 例、Ⅲ型5例。術(shù)中行肩峰成形術(shù)25例，粘連松解術(shù)23例。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

2.2 疼痛評估

如表2 所示，穿肌腱組和轉(zhuǎn)全層組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛均得到有效緩解，VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同一組內(nèi)，患者末次隨訪較術(shù)前比較VAS 評分均出現(xiàn)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組VAS評分比較（分）

2.3 肩關(guān)節(jié)功能評估

穿肌腱組和轉(zhuǎn)全層組術(shù)前ASES 評分、UCLA 評分、SST評分、肩關(guān)節(jié)ADL及ROM差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3、4、5）。末次隨訪時(shí)，穿肌腱組和轉(zhuǎn)全層組ASES評分、UCLA 評分、SST評分、肩關(guān)節(jié)ADL、肩關(guān)節(jié)ROM 均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3、4、5）；而穿肌腱組和轉(zhuǎn)全層組ASES 評分、UCLA評分、SST 評分、肩關(guān)節(jié)ADL、肩關(guān)節(jié)ROM 的組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3、4、5）；按ASES 評分劃分等級(jí)，穿肌腱組和轉(zhuǎn)全層組的優(yōu)良率分別為93.8%和91.7%（表6）。

表3 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組ASES評分、UCLA評分及SST評分比較（分）

表4 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組肩關(guān)節(jié)ADL比較（分）

表5 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組肩關(guān)節(jié)ROM比較

表6 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組ASES評分等級(jí)情況

表5 穿肌腱組與轉(zhuǎn)全層組肩關(guān)節(jié)ROM比較（續(xù)）

2.4 影像學(xué)評估

末次隨訪時(shí)，本研究中28 例患者，其中23 例成功獲得影像學(xué)隨訪。參照Sugaya評定標(biāo)準(zhǔn)，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肩袖部分再撕裂且均為Sugaya Ⅲ型（表7、圖6），肩袖再撕裂率為8.7%。盡管2例患者的術(shù)后影像學(xué)資料顯示不同程度的肩袖部分再撕裂，但這2 例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好，均未行二次手術(shù)治療。

圖6 穿肌腱縫合橋技術(shù)修復(fù)術(shù)后3年，右肩MRI示肩袖部分再撕裂（Sugaya Ⅲ型，箭頭處）

表7 肩袖完整性評估情況

3 討論

3.1 肩袖腱內(nèi)撕裂的發(fā)病率及診斷

肩袖部分撕裂較為常見且多發(fā)生于活動(dòng)量較大的中老年人群中[21]。尸體研究表明，岡上肌腱內(nèi)部分撕裂較關(guān)節(jié)面部分撕裂、滑囊面部分撕裂及全層撕裂更容易發(fā)生[22]，其發(fā)病率為7.9%～25.6%[23，24]。因此，肩袖腱內(nèi)撕裂的實(shí)際發(fā)病率可能要比人們普遍認(rèn)為的高。

肩袖腱內(nèi)撕裂患者常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。盡管肩關(guān)節(jié)MRI等輔助檢查有助于臨床診斷[25]，但單純依賴術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI 等影像學(xué)表現(xiàn)來診斷有可能會(huì)誤診為肩袖滑囊面或關(guān)節(jié)面部分撕裂。我們在本研究中發(fā)現(xiàn)：肩袖腱內(nèi)撕裂在MRI上唯一的特征性表現(xiàn)是T2 加權(quán)像上肌腱內(nèi)部出現(xiàn)異常的高信號(hào)。Clavert等[26]報(bào)道，在鑒別單純肩袖腱內(nèi)撕裂和由于肩袖表層深度撕裂并延伸至肌腱內(nèi)部導(dǎo)致的撕裂方面MRI 缺乏特異性。此外，Uchiyama 等[27]發(fā)現(xiàn)MRI診斷肩袖腱內(nèi)撕裂的敏感性為63.6%。因此，肩袖腱內(nèi)撕裂的診斷需要結(jié)合術(shù)前MRI表現(xiàn)及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查來進(jìn)一步明確。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，肩袖腱內(nèi)撕裂區(qū)域的表面及周邊往往會(huì)出現(xiàn)肌腱組織的軟化或磨損，也可表現(xiàn)為水腫、侵蝕和（或）發(fā)紅。Lo等[16]建議重視術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI 檢查、術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下依據(jù)“氣泡征”協(xié)助診斷肩袖腱內(nèi)撕裂。即在可疑的肩袖組織病變中央部位注入生理鹽水（＜1 ml）后發(fā)現(xiàn)可疑區(qū)域的肩袖組織表面出現(xiàn)膨脹或凸起，則提示肩袖腱內(nèi)撕裂。此外，金屬探鉤在觸探可疑區(qū)域表面時(shí)產(chǎn)生的“滑動(dòng)”感、主觀上對注射阻力大小的感知以及可疑區(qū)域肌腱組織表面出現(xiàn)的膨脹、凹陷、軟化或侵蝕等現(xiàn)象對于診斷肩袖腱內(nèi)撕裂也是必不可少的。我們在本研究中參照上述方法來診斷肩袖腱內(nèi)撕裂。

3.2 肩袖腱內(nèi)撕裂的治療

由于肩袖腱內(nèi)部分撕裂的診斷與治療均具有一定的難度，目前可得到的相關(guān)研究資料較少，肩袖腱內(nèi)撕裂的治療標(biāo)準(zhǔn)亦尚未達(dá)成共識(shí)。臨床癥狀不明顯或者癥狀較輕的肩袖部分撕裂患者早期可以考慮保守治療，例如休息或調(diào)整活動(dòng)方式、口服止痛藥、服用消炎藥、肩峰下皮質(zhì)類固醇注射和（或）物理治療等，目前保守治療的療效尚不確切，其有效率在很大程度上是未知的[9]。Kim 等[28]認(rèn)為，經(jīng)過保守治療后的延遲手術(shù)不會(huì)給肩袖部分撕裂患者帶來更差的治療效果，與立即進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)相比，術(shù)前接受了6 個(gè)月保守治療的患者，術(shù)后6個(gè)月會(huì)表現(xiàn)出更好的功能效果。

手術(shù)治療通常限于保守治療失敗且癥狀持續(xù)存在的患者。肩袖部分撕裂手術(shù)修復(fù)的原因在于肩袖自愈能力極為有限，撕裂程度會(huì)隨著時(shí)間的推移而加重且存在進(jìn)展為肩袖全層撕裂的傾向[10]。當(dāng)肌腱撕裂厚度＞50%時(shí)，殘余肌腱內(nèi)部所承受的應(yīng)力明顯增加。保守治療無效時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，而對于任何年齡段的急性肩袖撕裂以及65歲以下年紀(jì)相對較輕、撕裂厚度＞1 cm的慢性可修復(fù)性的肩袖撕裂建議早期手術(shù)治療[13，28]。另有文獻(xiàn)報(bào)道[29，30]，當(dāng)岡上肌肌腱部分撕裂厚度≥50%時(shí)，單純采用徹底的肩峰成形術(shù)進(jìn)行治療并不能防止殘留的健康肌腱組織繼續(xù)出現(xiàn)撕裂，而手術(shù)治療的重點(diǎn)在于修復(fù)撕裂的肩袖組織。

我們在本研究中納入的28 例患者均優(yōu)先采用保守治療的方法治療至少6 個(gè)月，保守治療無效后采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)一步探查、修復(fù)。

3.3 肩袖縫合修復(fù)技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下肩袖部分撕裂的縫合修復(fù)技術(shù)多樣。臨床上常采用將肩袖部分撕裂轉(zhuǎn)成全層撕裂后再進(jìn)行修復(fù)，該技術(shù)是一種相對簡單的肩袖修補(bǔ)的方法，臨床實(shí)際工作中容易操作、節(jié)省手術(shù)時(shí)間。盡管這種方法可以帶來較好的臨床療效，但是將部分撕裂轉(zhuǎn)成全層撕裂過程中需要切除一部分結(jié)構(gòu)完整的肩袖組織，肌腱的完整性成為了修復(fù)后首要考慮的問題。此外，轉(zhuǎn)成全層撕裂后增加了肩袖“足印區(qū)”非解剖重建的風(fēng)險(xiǎn)、改變了肩袖正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，這可能會(huì)降低肌腱愈合潛能。關(guān)節(jié)鏡下采用穿肌腱修復(fù)的方法治療肩袖部分撕裂，具有保留肩袖組織完整性等優(yōu)點(diǎn)。已有研究報(bào)道[31]，穿肌腱修復(fù)使岡上肌肌腱斷端近似于原位縫合，它恢復(fù)了肩袖“足印區(qū)”相對正常的解剖結(jié)構(gòu)，維持肌腱的完整性、減少腱-骨界面的間隙，提升平均極限強(qiáng)度、改善生物力學(xué)特性。而穿肌腱修復(fù)的弊端是縫合過程中可能會(huì)出現(xiàn)肌腱張力不平衡，縫合過緊或者由于縫合時(shí)使殘留肌腱的表面迂曲重疊均可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連及疼痛[32-34]。

目前，僅有少量研究報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡治療肩袖腱內(nèi)撕裂的臨床療效。Park等[35]報(bào)道了33例肩袖腱內(nèi)撕裂的患者采用關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后進(jìn)行2年以上臨床隨訪可獲得滿意的臨床療效，肩袖再撕裂率約6.1%。崔國慶等[36]報(bào)道，33 例肩袖腱內(nèi)撕裂的患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時(shí)先對肩袖滑囊面病變組織進(jìn)行有限清理、切除，然后采用單排縫合技術(shù)修復(fù)腱內(nèi)撕裂，術(shù)后至少隨訪2年，患者肩關(guān)節(jié)功能均可得到顯著提升，肩袖部分再撕裂率約8.15%。Kim等[37]報(bào)道了41例肩袖腱內(nèi)撕裂患者在關(guān)節(jié)鏡下轉(zhuǎn)為全層撕裂后采用單排縫合技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪2 年以上發(fā)現(xiàn)所有患者肩關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善，術(shù)后9 月復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI未發(fā)現(xiàn)一例患者出現(xiàn)肩袖再撕裂。

本研究中我們對納入的關(guān)節(jié)鏡下確診為肩袖腱內(nèi)撕裂患者，在術(shù)中重點(diǎn)探查、評估滑囊面及關(guān)節(jié)面存留肩袖組織的質(zhì)地及張力情況：若關(guān)節(jié)面存留肩袖組織的質(zhì)地較好、張力較高、無明顯迂曲變形則予以保留，有限清理滑囊面病變組織后采用穿肌腱縫合橋技術(shù)修復(fù)；若其質(zhì)地差、張力低、迂曲變形、薄如紙片則將其轉(zhuǎn)為肩袖全層撕裂后采用縫合橋技術(shù)修復(fù)。所有患者在末次臨床隨訪時(shí)均獲得滿意的臨床療效，其中有23例患者成功獲得影像學(xué)隨訪。參照Sugaya評定標(biāo)準(zhǔn)，2例患者術(shù)后出現(xiàn)肩袖部分再撕裂，肩袖再撕裂率為8.7%。盡管2例患者的術(shù)后影像學(xué)資料顯示不同程度的肩袖部分再撕裂，但這2 例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好。此外，28例納入本研究的患者，在術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練后無一例患者并發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連及肩關(guān)節(jié)疼痛。

4 總結(jié)

本研究采用關(guān)節(jié)鏡縫合橋技術(shù)微創(chuàng)治療肩袖腱內(nèi)撕裂可獲得滿意的臨床療效，優(yōu)良率可達(dá)90%以上。穿肌腱修復(fù)和轉(zhuǎn)全層修復(fù)在臨床療效方面無顯著性差異。本研究尚存在一定局限性：（1）由于在肩袖部分撕裂病例中單純的肩袖腱內(nèi)撕裂患者占比較小，因而我們在本研究中納入的病例數(shù)較少，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏差。（2）目前尚無確切的測量肩袖腱內(nèi)撕裂厚度的方法和標(biāo)準(zhǔn)，通常情況下當(dāng)肩袖撕裂厚度＞50%時(shí)，建議手術(shù)治療。我們在本研究中遵循的手術(shù)指征是：肩袖腱內(nèi)撕裂經(jīng)保守治療至少6 月無效，則采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖探查修補(bǔ)術(shù)進(jìn)一步治療。（3）由于本研究中所有患者的術(shù)前MRI診斷及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生完成，尚缺乏觀察者間或觀察者內(nèi)檢測肩袖腱內(nèi)撕裂的可靠性數(shù)據(jù)。