樊守剛 李開(kāi)南 母建松 汪學(xué)軍 陳剛

肱骨近端骨折根據(jù)Neer 分型［1］將骨折受累的部位分為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干四個(gè)結(jié)構(gòu)部分，3 部分和4 部分骨折多發(fā)生在較高能量的外傷，骨折因累及肱骨頭，多屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常伴有肩袖損傷，故對(duì)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能影響很大，對(duì)患者生活及工作造成嚴(yán)重影響，在無(wú)手術(shù)禁忌情況下多采用手術(shù)治療。但這種骨折因多伴有骨質(zhì)疏松、肱骨頭多有明顯移位且骨量少不易固定、術(shù)后骨折不愈合及鋼板斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，是骨科醫(yī)師常要面對(duì)的難題［2］。常用的手術(shù)治療方式包括骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)、人工肱骨頭置換術(shù)、人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（順式、反式）。骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因復(fù)位效果肯定且對(duì)肩袖功能有較好的保護(hù)，故常作為首選方案［3］。加速康復(fù)理念涉及整個(gè)診治過(guò)程中的每個(gè)細(xì)節(jié)，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作、重點(diǎn)的技術(shù)控制以及術(shù)后的快速康復(fù)治療等。本院2017 年1 月至2020 年1 月采用加速康復(fù)理念共治療37 例Neer 分型屬于3 部分或4 部分骨折的肱骨近端骨折患者，通過(guò)與之前的手術(shù)病例進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估手術(shù)療效，總結(jié)加速康復(fù)治療的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本院2017 年1 月至2020 年1 月共完成肱骨近端骨折手術(shù)68 例，其中骨折Neer 分型屬3 部分或4 部分骨折的入組病例有41 例，完成本課題術(shù)后隨訪的有37 例，全部為加速康復(fù)組研究病例。其中采用骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)29 例（內(nèi)固定組），男性17 例、女性12 例，平均年齡49.1 歲，其中包含3 部分骨折18 例、4 部分骨折11 例；采用人工肱骨頭置換術(shù)治療8 例（關(guān)節(jié)置換組），男性5 例、女性3 例，平均年齡47.9 歲，其中包含3 部分骨折1 例、4 部分骨折7 例。收集本院2014 年1 月至2017 年1 月未實(shí)行加速康復(fù)方案的同類手術(shù)病例數(shù)據(jù)作對(duì)比，結(jié)合手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)操作難度，術(shù)后隨訪時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和骨愈合情況等數(shù)據(jù)，分析手術(shù)治療療效對(duì)比，并總結(jié)治療體會(huì)。

二、手術(shù)方法

1.內(nèi)固定組：骨折內(nèi)固定手術(shù)均采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路，患者取沙灘椅體位，三角肌與胸大肌肌肉間隙潛行分離后即可顯示手術(shù)視野（注意保護(hù)頭靜脈），大、小結(jié)節(jié)及肱骨頭上端的腱骨結(jié)合處以粗線過(guò)線牽引，嚴(yán)重粉碎或骨質(zhì)疏松時(shí)利用過(guò)線牽引可輔助復(fù)位，用骨膜剝離器輔助肱骨頭復(fù)位，復(fù)位困難的肱骨頭可與粗克氏針輔助復(fù)位，骨折塌陷或缺損部位植入自體髂骨或異體骨支撐。解剖接骨板固定后仍以粗線通過(guò)接骨板的克氏針捆綁固定，修復(fù)肩袖對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要。骨折嚴(yán)重粉碎，或有肱骨頭部分劈裂時(shí)可以斜向置入拉力釘或Herbert 螺釘輔助固定，必要時(shí)可用小鋼板輔助解剖板固定。

2.關(guān)節(jié)置換組：患者體位及手術(shù)入路與內(nèi)固定組相同，人工肱骨頭假體全部采用美國(guó)Zimmer公司假體，去除肱骨頭、擴(kuò)髓后骨水泥推入，假體后傾30° ～ 35°插入髓腔固定。術(shù)中盡量保留大、小結(jié)節(jié)，以粗線在健骨結(jié)合處過(guò)線牽引捆綁于假體翼。大小結(jié)節(jié)與肱骨干接觸部位用咬骨鉗處理，必要時(shí)植骨，以促進(jìn)骨性愈合。二頭肌長(zhǎng)頭全部近端切除，遠(yuǎn)端縫于聯(lián)合腱。

三、加速康復(fù)研究

加速康復(fù)理念包括：（1）規(guī)范的院前急救處理：注意全身疾病救治，局部關(guān)節(jié)制動(dòng)、避免二次肩袖及血管神經(jīng)損傷，盡快到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行住院治療；（2）全面正確的疾病診斷：檢查全面，避免漏診，除了全身情況的輔助檢查外，常規(guī)進(jìn)行受傷肩部的X 線片、CT 及MRI 檢查，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷、肩胛骨喙突及關(guān)節(jié)盂的損傷診斷充分，肩袖及局部肌肉的損傷不漏診；（3）充分的術(shù)前病情評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)評(píng)估伴隨心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病，白蛋白、血紅蛋白水平直接影響患者術(shù)后康復(fù)，術(shù)前注重患者心理及精神狀態(tài)評(píng)估，常規(guī)進(jìn)行骨折部位3D 打印輔助手術(shù)設(shè)計(jì)，完善手術(shù)區(qū)域清潔或消毒等充分術(shù)前準(zhǔn)備；（4）正確手術(shù)方式的選擇：根據(jù)骨折情況、患者年齡及身體狀況等綜合因素選擇骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或肱骨頭置換術(shù)；（5）精細(xì)的手術(shù)操作：注重微創(chuàng)治療，避免過(guò)度損傷，保護(hù)肌肉及肩袖完整性，修復(fù)肩袖，保護(hù)肩袖附著處骨塊，術(shù)中注意止血，大量鹽水沖洗創(chuàng)口，減少術(shù)后嚴(yán)重反應(yīng)；（6）嚴(yán)格的術(shù)后管理：術(shù)后24 ～ 48 h 視情況拔除引流管，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，注重全身血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)；（7）術(shù)后快速康復(fù)功能鍛煉：術(shù)后第2 天開(kāi)始患肢手及腕部屈伸功能鍛煉，術(shù)后患肢懸吊至少3 周，3 周內(nèi)被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2 周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)適度外展及前后屈伸功能鍛煉或鐘擺運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 個(gè)月開(kāi)始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。本課題針對(duì)手術(shù)方式的選擇、肱骨頭的復(fù)位及固定、肩袖修復(fù)、肱骨頭置換時(shí)肩袖處理納入專項(xiàng)加速康復(fù)研究。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年門診隨訪，X 線及三維CT 評(píng)估骨折愈合情況，評(píng)估骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為：患肢無(wú)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)日常活動(dòng)及負(fù)重時(shí)無(wú)疼痛，X 線及CT 顯示骨折斷端完全骨性連接，骨折線消失（圖1）。隨訪時(shí)詢問(wèn)患者的整體治療滿意度及VAS 評(píng)分。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分量表，外展肌力轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)0 分；Ⅰ級(jí)5 分；Ⅱ級(jí)10 分；Ⅲ級(jí)15 分；Ⅳ級(jí)20 分；Ⅴ級(jí)25 分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t 檢驗(yàn)分析，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

完成隨訪1 年以上的患者共37 例，其中內(nèi)固定組29 例、關(guān)節(jié)置換組8 例。兩組患者在平均手術(shù)時(shí) 間［（96.88±6.52）min，（87.53±5.62）min，P=0.67］、 平 均 出 血 量［（130.27±5.72）ml，（146.38±6.69）ml，P=0.54］、 平 均 住 院 時(shí) 間［（7.24±1.12）d，（8.90±1.45）d， P=0.36］ 和 引流管放置時(shí)間［（1.54±0.26）d，（1.48±0.58）d，P=0.41］方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)固定組術(shù)中視困難復(fù)雜程度有17 例使用單純解剖接骨板內(nèi)固定（圖2），9 例采用解剖接骨板結(jié)合拉力螺釘或雙螺旋螺釘輔助固定（圖3），3 例采用小接骨板側(cè)方輔助解剖接骨板內(nèi)固定。關(guān)節(jié)置換組全部采用了肱骨頭置換術(shù)（圖4），保留部分或全部大、小結(jié)節(jié)，全部患者均采用愛(ài)惜邦粗絲線修復(fù)及固定肩袖。

圖1 X 線片（圖A）及CT（圖B）提示骨折斷端骨性連接，骨折線已消失，骨折愈合

術(shù)后隨訪，內(nèi)固定組有27 例術(shù)后3 個(gè)月時(shí)達(dá)到骨愈合，1 例因術(shù)后2 個(gè)月時(shí)外傷再發(fā)骨折行翻修手術(shù)，1 例發(fā)生骨折延遲愈合，予患肢懸吊術(shù)后5 個(gè)月時(shí)達(dá)到骨愈合。關(guān)節(jié)置換組8 例患者均在術(shù)后3 ～ 4 個(gè)月均達(dá)到術(shù)后骨性愈合，術(shù)后無(wú)肩峰骨折及肩胛骨骨折病例。術(shù)后VAS 評(píng)分兩組無(wú)顯著差異［（3.17±0.65）分，（4.21±0.45）分，P=0.85］，內(nèi)固定組術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分在術(shù)后3 個(gè)月［（65.84±4.87）分，（49.62±5.37）分］、6 個(gè)月［（72.77±3.65）分，（53.85±2.14）分］及1 年［（78.34±2.67）分，（55.79±4.28）分］時(shí)明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)置換組（P ＜0.05）。

圖2 術(shù)前（圖A）及術(shù)后（圖B）肱骨近端解剖鎖定接骨板固定肱骨近端骨折

圖3 術(shù)前（圖A）及術(shù)后（圖B）肱骨近端解剖鎖定接骨板結(jié)合拉力螺釘固定肱骨近端骨折

圖4 術(shù)前（圖A）及術(shù)后（圖B）肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端骨折

統(tǒng)計(jì)本院2014 年1 月至2017 年1 月間未實(shí)行加速康復(fù)方案且完成隨訪的肱骨近端3 部分或4 部分骨折患者有17 例，其中內(nèi)固定患者12 例，關(guān)節(jié)置換患者5 例。平均手術(shù)時(shí)間（90.76±6.74）min、平均出血量（128.27±5.67）ml 和引流管放置時(shí)間（1.57±0.19）d 方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均住院時(shí)間（10.61±1.45）d（P=0.05）較加速康復(fù)組更長(zhǎng)。12 例內(nèi)固定手術(shù)患者與5 例關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的術(shù)后VAS 評(píng)分與加速康復(fù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（3.64±0.57） 分，P=0.76；（4.46±0.37） 分，P=0.71］。術(shù)后6 個(gè)月及1 年時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分內(nèi)固定組［（61.25±2.22）分，（63.29±3.08）分］低于加速康復(fù)后內(nèi)固定組（P ＜0.05），關(guān)節(jié)置換組［（47.55±1.14）分，（47.79±2.02）分］同樣低于加速康復(fù)后的關(guān)節(jié)置換組（P ＜0.05）。

討 論

肱骨近端3 部分和4 部分骨折多發(fā)生在較高能量創(chuàng)傷的外傷，骨折因累及肱骨頭，多屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常伴有術(shù)前或術(shù)后肩袖損傷，故對(duì)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能影響很大，高齡患者肱骨近端骨折因多伴有骨質(zhì)疏松、肱骨頭多有明顯的移位且骨量少不易固定、術(shù)后骨折不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等情況，是骨科醫(yī)生需要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。治療肱骨近端骨折常用的手術(shù)方式包括：骨折切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定、骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)定固定及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓內(nèi)釘固定技術(shù)多適合應(yīng)用于骨干橫形或短斜形骨折，以及干骺端骨折［4］，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的Neer 3 部分和4 部分骨折并不推薦使用。本組肱骨近端骨折患者中29 例行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，8 例采用肱骨頭置換術(shù)。35 例術(shù)后3 個(gè)月時(shí)達(dá)到骨愈合，1 例因術(shù)后2 個(gè)月時(shí)外傷再發(fā)骨折行翻修手術(shù)，1 例發(fā)生骨折延遲愈合，予患肢懸吊術(shù)后5 個(gè)月時(shí)達(dá)到骨愈合。全部患者取得滿意療效。

加速康復(fù)治療理念貫穿于整個(gè)診治過(guò)程中，對(duì)術(shù)后療效影響顯著。Neer 3 部分骨折推薦采用骨折切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)，4 部分骨折尤其是肱骨頭骨折粉碎嚴(yán)重、肱骨頭脫位、肱骨頭伴有軟骨損傷的患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可取得滿意療效。

在加速康復(fù)研究的過(guò)程中，總結(jié)如下幾個(gè)方面在診療過(guò)程中尤為重要：（1）嚴(yán)重粉碎的肱骨近端骨折手術(shù)難點(diǎn)在于復(fù)位及固定肱骨頭，由于多方向附著肌肉的牽拉，嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折常造成骨折結(jié)構(gòu)不清，而復(fù)位困難，肱骨頭由于受力方向可向下方后及后方移位。術(shù)中復(fù)位技巧是可用粗克氏針鉆入肱骨頭，以輔助復(fù)位［5］。肱骨頭的固定需將螺釘打入足夠深，要求達(dá)到軟骨面下方才能起到足夠的把持作用，骨水泥擴(kuò)增螺釘可增加鎖定螺釘固定系統(tǒng)的把持力［6］。術(shù)中對(duì)于肱骨頭的固定沒(méi)有足夠信心時(shí)，可在于解剖接骨板螺釘相交叉的方向，輔助以拉力螺釘固定，本研究采用2.5 mm粗Herbert 螺釘或雙螺紋漸變螺釘增加提拉力量，對(duì)于骨折粉碎不能滿意固定的肱骨頭，可予以小接骨板輔助解剖接骨板雙重固定［7］。達(dá)到滿意的固定可進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉。肱骨近端骨折常有骨質(zhì)塌陷及骨質(zhì)缺損，充分植骨對(duì)于骨折愈合有至關(guān)重要的作用。（2）肱骨近端骨折肩袖的處理尤為重要［8］，解剖接骨板的克氏針固定孔可以用來(lái)捆綁修復(fù)肩袖，解剖接骨板放置于前外側(cè)，避免放置過(guò)高，以防止肩峰撞擊而導(dǎo)致后期肩部疼痛。肩袖位于肱骨近端的腱骨結(jié)合處予粗線多點(diǎn)位過(guò)線牽引縫合固定，嚴(yán)重撕裂的肩袖可予錨釘縫合于肱骨近端，但肱骨近端骨皮質(zhì)薄，注意防止錨釘拔出，應(yīng)選用較粗大型號(hào)的錨釘，斜向上方角度固定在肱骨近端盡量遠(yuǎn)的部位。肩部術(shù)后功能鍛煉與肩袖的修復(fù)同樣重要［9］。正確的指導(dǎo)功能鍛煉可以很好地防治關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，外展肌力保留起到很大的作用。（3）人工肱骨頭置換術(shù)中處理大小結(jié)節(jié)是關(guān)鍵置換手術(shù)的關(guān)鍵，因其連結(jié)肩袖與肱骨近端，是術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展功能的主要受力承受點(diǎn)，沒(méi)有大小結(jié)節(jié)的骨性愈合，只靠縫線縫合肩袖在假體翼上會(huì)導(dǎo)致受力過(guò)度集中，造成術(shù)后肩袖疲勞損傷甚至撕裂。應(yīng)將大小結(jié)節(jié)向下拉至肱骨干骨折端以遠(yuǎn)，保證足夠的骨性接觸面，對(duì)肱骨干骨折端應(yīng)予打磨處理至有骨面滲血，以促進(jìn)骨愈合［10］。本研究中8 例患者采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，全部在術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)到大小結(jié)節(jié)骨折愈合。

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為嚴(yán)重肱骨頭粉碎時(shí)的手術(shù)方案，并有很多文獻(xiàn)報(bào)道為可靠的治療方法［11］，但因長(zhǎng)期使用后可能需二期關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，故對(duì)于年紀(jì)較輕的肱骨近端骨折患者，能夠通過(guò)手術(shù)復(fù)位的骨折不推薦首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組病例中，關(guān)節(jié)置換共8 例，全部采用了人工肱骨頭置換術(shù)，關(guān)節(jié)置換組雖然在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、平均住院時(shí)間及術(shù)后VAS 評(píng)分上與骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組相似，但在術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)外展、前伸、及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能上，明顯不如骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組。這在術(shù)后3 ～ 12 個(gè)月的隨訪中數(shù)據(jù)相似，并不會(huì)因術(shù)后功能鍛煉而有所改善。盡管文獻(xiàn)中有骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后療效相似的報(bào)道［12］，但在本研究隨訪中，關(guān)節(jié)置換組術(shù)后功能明顯不如骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)組，其中可能與手術(shù)技巧與操作經(jīng)驗(yàn)尚不足有關(guān)，但筆者認(rèn)為由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，人工肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)尚不能滿足恢復(fù)肩袖生理結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求，而術(shù)后功能相對(duì)較差，相比之下髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)療效要比肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成熟可靠。肩峰及肩胛骨骨折是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥［13］。本組病例并未發(fā)生肩峰及肩胛骨骨折，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)置換或反肩關(guān)節(jié)置換的病例，肩峰及肩胛骨骨折是嚴(yán)重影響手術(shù)療效的并發(fā)癥，因其抵消了肩關(guān)節(jié)對(duì)于上肢的附帶作用，嚴(yán)重影響術(shù)后整個(gè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。筆者推薦在能完成骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量為患者保留二次行關(guān)節(jié)置換術(shù)的機(jī)會(huì)，而不將人工肩關(guān)節(jié)置換作為首選［14］。

肱骨頭嚴(yán)重脫位及肱骨頭劈裂或粉碎是肩關(guān)節(jié)置換或肱骨頭置換的主要適應(yīng)證，肱骨頭劈裂的外科分型尚不完善，不能有效評(píng)估手術(shù)方案選擇及預(yù)后評(píng)估［15］。并不是所有的肱骨頭劈裂都會(huì)導(dǎo)致后期的肱骨頭壞死，術(shù)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)劈裂的肱骨頭有較大的肱骨頸骨塊相連時(shí)，行內(nèi)固定術(shù)后并不會(huì)發(fā)生肱骨頭壞死。關(guān)于肱骨頭劈裂分型尚需進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床研究。

綜上所述，嚴(yán)重的肱骨近端骨折應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型選擇手術(shù)方案。加速康復(fù)治療理念自始至終貫穿于肱骨近端骨折的診治過(guò)程中，對(duì)術(shù)后療效影響顯著。