康匯 李劍 王濤 石立田 陳旭旭 王微

肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的一種重要原因，隨著年齡的增長發(fā)病率不斷地增加，三十歲以上的人群中發(fā)病率可達到16% ～ 34%［1］。根據(jù)DeOrio 和Cofield 分型標準，撕裂＞5 cm 為巨大肩袖損傷［2］, 肩袖損傷發(fā)生4 年后，如果不予以治療，50%的患者可能迅速發(fā)展成為巨大肩袖損傷［3］。巨大肩袖損傷同時可能涉及2 個或者2 個以上肌腱，同時伴隨肌腱質(zhì)量的退變［4-5］。隨著肩關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)的進步與成熟，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補撕裂肩袖，已經(jīng)成為一種發(fā)展趨勢。近幾年來，隨著關(guān)節(jié)鏡相關(guān)材料的不斷研發(fā)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補取得了非常大的進展，并且取得了和開放手術(shù)相同的治療效果［6-7］，但是對于巨大肩袖損傷的治療仍然是一個挑戰(zhàn)。首先撕裂的形狀對于選擇縫合的方法起決定性作用，對于不同的撕裂形狀選擇相應(yīng)的縫合方法，針對“L”或“U”型撕裂，許多學(xué)者應(yīng)用改良的Mason-Allen 技術(shù)，取得了良好的治療效果［8-10］,但是對于巨大“L”或“U”型肩袖損傷，影響術(shù)后臨床療效及愈合的因素較多［11］，還在不斷地探索與改進縫合技術(shù)，以期獲得更好的臨床療效。筆者回顧性分析自2015 年1 月至2019 年1 月采用肩關(guān)節(jié)鏡下“三角布釘”結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷，取得了良好的治療效果，報道如下。

對象與方法

一、研究對象

共納入巨大“L”或“U”型肩袖損傷患者86 例，其中男56 例、女30 例；年齡40 ～ 65 歲，平均（52.5±2.5）歲。致傷原因：摔傷30 例，交通傷 6 例，無明顯原因50 例，均為閉合性損傷。術(shù)前行X 線和MRI 檢查肩袖損傷。術(shù)前Constant 評分［12］為（31.2±1.2）分，術(shù)前視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）為（7.8±3.2）分。本研究獲得西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號20190029）。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）根據(jù)DeOrio 和Cofield 分型原則［13］，86 例患者肩袖撕裂＞5 cm，為巨大撕裂；（2）術(shù)中探查符合“L”或“U”型；（3）年齡＜70歲；（4）所有患者在關(guān)節(jié)鏡下以“三角布釘”結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)縫合撕裂肩袖；（5）術(shù)后可以依照康復(fù)計劃完成康復(fù)鍛煉和定期隨訪。

排除標準：（1）回縮嚴重，不可修復(fù)的肩袖損傷；（2）嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎；（3）近期有肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織感染；（4）有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或術(shù)前存在其他影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的疾?。唬?）年齡≥70 歲（考慮患者手術(shù)當中對低血壓的耐受性，或有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)）。

三、手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，全身麻醉。應(yīng)用美國施樂輝公司560 HD 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，首先建立后方入路，進入關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)炎性組織及增生的滑膜，對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進行全面探查，是否合并盂唇損傷、肱二頭肌長頭肌肌腱損傷、肩胛下肌肌腱損傷等，35 例肱二頭肌長頭肌腱有不同程度的損傷，建立前側(cè)入路后均行肱二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)，以保證術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛的減輕。

經(jīng)后側(cè)入路將鏡頭插入肩峰下，建立外側(cè)入路，以刨刀經(jīng)外側(cè)入路清理肩峰下滑囊及增生的滑膜組織，有利于視野清晰，將肩袖損傷的部分充分暴露。注意探查肩峰的形態(tài)，如果術(shù)中存在明顯的撞擊表現(xiàn)或術(shù)前X 線片顯示為Ⅲ型肩峰，有明顯的骨贅形成，術(shù)中予以肩峰成形術(shù)。完成肩峰下清理后探查撕裂的肩袖，首先要準確地判斷出撕裂的形狀，這個對縫合的方法及布釘?shù)姆绞狡饹Q定的作用，以軟組織抓鉗將殘留的斷端嘗試向足印區(qū)覆蓋，如果前后兩側(cè)殘端均可有較大的活動度，即為“U”型；如果只有一側(cè)活動度大，另一側(cè)活動度小，則為“L”型或反“L”型。如果肩袖殘端活動度差，可以行肩袖上下面的松解滑移，使肩袖的殘端獲得足夠的活動度以保證能達到足印區(qū)，并且保持最低的張力。以磨頭對大結(jié)節(jié)足印區(qū)進行輕微的打磨，至有血液滲出，注意不要打磨過度，影響錨釘置入后牢固度。完成以上步驟后進行置入錨釘，首先根據(jù)縱向撕裂的大小前后側(cè)兩側(cè)殘端穿入1 ～ 2 根愛惜邦縫線，形成邊對邊的聚攏，暫不打結(jié)（圖1A）；經(jīng)外側(cè)入路，在前后兩側(cè)殘端的頂點匯合處以尖錐開口，置入第1 枚錨釘，將錨釘縫線穿過前后兩側(cè)殘端（圖1B）；在剩余部位的足印區(qū)和第1 枚錨釘呈三角形的布釘方式以同樣的方法分別于前后兩側(cè)肩袖殘端各置入1 枚錨釘，3 枚錨釘以“等邊三角形”形式分布；采取改良的Mason-Allen 技術(shù)對外側(cè)2 枚錨釘進行過線縫合肌腱，第一根縫線的兩端以水平褥式穿過肌腱，第二根縫線的兩端跨過水平褥式縫線并與之垂直，形成“十”字交叉（圖1C）。由內(nèi)向外依次進行打結(jié)，改良Mason-Allen 技術(shù)縫合打結(jié)先打水平褥式縫線，再打垂直縫線，3 枚錨釘將撕裂的肩袖覆蓋于足印區(qū)（圖1D）。對整個肩峰下間隙進行全面探查，無異常，予以縫合切口，典型病例見圖2。

四、術(shù)后康復(fù)

所有患者術(shù)后外展30°支具固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h 預(yù)防感染。術(shù)后患者外展位固定6 周，期間可進行聳肩、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動；6 周開始被動行肩關(guān)節(jié)外展平舉、主動內(nèi)外旋等鍛煉；8 周后行主動功能鍛煉；術(shù)后12 周開始加強肩袖力量但無牽拉的主動活動；術(shù)后6 個月進行抗阻訓(xùn)練；對于有些體育運動需在半年以后逐漸開始參加，類似于投擲體育運動可在手術(shù)1 年后進行。

圖1 三角布釘結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)示意圖 圖A：愛惜邦線穿過肌腱；圖B：置入第1 枚錨釘；圖C：置入外側(cè)2 枚錨釘；圖D：打結(jié)縫合

圖2 關(guān)節(jié)鏡下三角布釘結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù) 圖A：紅色箭頭指示肌腱編織線穿過肌腱邊對邊縫合；圖B：置入第1 枚錨釘做邊對邊縫合；圖C：置入外側(cè)2 枚錨釘形成“三角布釘”；圖D：改良Mason-Allen 技術(shù)打結(jié)縫合完成

五、術(shù)后隨訪及觀察指標

86 例患者均按時完成隨訪，在術(shù)后2 周、8 周、3 個月、6 個月、1 年、3 年時進行門診隨訪。術(shù)后半年內(nèi)隨訪主要為了解和記錄肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況并監(jiān)督和指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。6 個月時行超聲檢查，記錄肩袖完整性。至末次隨訪時，記錄肩關(guān)節(jié)各個方向的活動度，采用Constant 評分進行評估,包括對疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動、前屈曲力量，采用VAS 評價肩關(guān)節(jié)功能。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x-±s 表示。采用配對樣本資料t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù) 前 癥 狀 持 續(xù) 時 間1 ～ 23 個 月， 平 均 （6.2±2.5）個月。86 例均在關(guān)節(jié)鏡下以“三角布釘”結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)治療肩袖損傷。術(shù)后隨訪24 ～ 72 個月，平均（29.3±4.5）個月，均無感染等并發(fā)癥。術(shù)后12 個月隨訪時超聲檢查，75 例肩袖完整、8 例部分損傷、3 例出現(xiàn)全層撕裂后再次行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。記錄末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動度同術(shù)前比較：前屈（170.7±3.5）°，外展（155.8±3.8）°， 外 旋（39.4±3.4）°， 內(nèi) 旋（40.5±3.3）°，較術(shù)前有明顯改善（P ＜0.05），見表1。術(shù)后1 年Constant 評分及VAS 評分較術(shù)前顯著增加（P ＜0.05），見表2。

表1 86例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表1 86例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

時間 前屈 外展 外旋 內(nèi)旋 術(shù)前 103.2±2.5 78.8±3.2 18.4±2.4 12.3±4.5 末次隨訪 170.7±3.5 155.8±3.8 39.4±3.4 40.5±3.3 t 值 -40.2 -30.2 -34.8 -25.6 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

肩袖是肩關(guān)節(jié)周圍的一組肌腱組織，由肩胛下肌肌腱、岡上肌肌腱、岡下肌肌腱及小圓肌肌腱組成。肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛常見的原因，年齡＞60 歲的人群肩袖損傷發(fā)生率約為54%，其中10% ～ 40%為巨大肩袖損傷［14］。保守治療無效的患者通過手術(shù)予以治療，隨著肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展與成熟，已取得了與開放手術(shù)同樣的效果，而且微創(chuàng)有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是，對于巨大肩袖損傷的治療仍是個挑戰(zhàn)，尤其是對年輕人和運動員［15］。因為慢性的肩袖撕裂會出現(xiàn)脂肪浸潤［16-17］、肌腱質(zhì)量變差、肌腱的回縮與萎縮、周圍組織的粘連，導(dǎo)致術(shù)后肩袖的再次撕裂及肩關(guān)節(jié)疼痛［18］。本研究共86 例患者，術(shù)后12 個月時超聲檢查，75 例肩袖完整、8 例部分損傷、3 例出現(xiàn)全層撕裂，與Ma 等［19］研究結(jié)果相似。

表2 86 例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Constant 評分及VAS 評分比較（分，±s）

表2 86 例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Constant 評分及VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分

活動度評分前屈 外展 外旋 內(nèi)旋 肌力 術(shù)前 7.8±3.2 31.2±1.2 3.5±1.3 6.5±1.6 5.5±1.5 5.3±1.7 4.5±1.4 4.6±1.4 5.6±1.5 末次隨訪 1.3±0.5 82.5±3.2 14.5±3.4 15.5±6.4 8.5±1.3 8.4±1.5 8.7±1.6 8.8±1.5 16.5±6.2 t 值 1.3 -1.5 2.1 3.5 4.2 3.5 3.3 2.9 4.5 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05時間 VAS 評分 Constant 評分 疼痛 日?；顒?/p>

對于巨大肩袖損傷，撕裂＞5 cm［2］，縫合過程當中存在能否充分覆蓋足印區(qū)并將肌腱牢固固定，而巨大“L”或“U”型撕裂包括前后側(cè)和內(nèi)外側(cè)兩個方向的損傷，術(shù)中一定判斷準確，將兩個方向的撕裂均要縫合，既保證縫合后充分覆蓋足印區(qū)，也要符合肩袖的生物力學(xué)特性。作者采用“三角布釘”的方式置入錨釘，能夠兼顧前后和內(nèi)外的撕裂，將所有殘端都固定于足印區(qū)，巨大損傷肩袖退變嚴重，質(zhì)量較差［4-5］，以三角形的置釘方式，降低縫合后肩袖自身的張力，分散縫線在肩袖上應(yīng)力，減少術(shù)后的再次撕裂。在縫線過肌腱的方式上，采用了改良Mason-Allen 技術(shù)，此技術(shù)由Gerber 等［20］首先提出，但是操作復(fù)雜,不利于關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用，因此許多學(xué)者在相同原理的基礎(chǔ)上對此技術(shù)進行了不同的簡化與改良，便于操作。外側(cè)2枚錨釘采用改良的Mason-Allen 技術(shù)來縫合前后側(cè)的撕裂，水平褥式的縫合和垂直的縱向縫合相互交叉，這樣的水平褥式縫合和縱向垂直縫合能防止縫線切割肌腱，又可提供堅強的固定。而且，通過改良Mason-Allen 技術(shù)可以提供肌腱和大結(jié)節(jié)有更大的接觸面積，這個對肩袖的術(shù)后愈合率很重要［10］。Esquivel 等［21］研究對于5 種不同的縫合方式，改良Mason-Allen 技術(shù)縫合方式相對于簡單縫合可以提供更好的強度，能夠達到縫線橋相同的效果。而且，對于有些巨大肩袖損傷，縫線橋及雙排技術(shù)不適合應(yīng)用的時候，改良Mason-Allen 技術(shù)就表現(xiàn)出了更加的優(yōu)勢［22］。一方面可以提供足夠的腱骨接觸面積，另一方面在肌腱血供方面相對于雙排技術(shù)，改良Mason-Allen 技術(shù)可以給肌腱提供更好的血運［23］。從生物力學(xué)來看，充分的腱骨接觸面積和良好的生物力學(xué)固定是肩袖修補后愈合的兩個重要因素，加強這兩個因素可以提高肩袖修補術(shù)后的愈合率。一種好的技術(shù)還要能很好的推廣及應(yīng)用，“三角布釘”結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下簡單易于操作，有利于關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握。從經(jīng)濟方面來講，相對雙排或縫線橋來講，改良Mason-Allen 技術(shù)具有更高的性價比［18］。通過臨床回顧性分析研究，“三角布釘”結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷取得了明顯的效果。

本研究不足：（1）回顧性病例研究；（2）樣本量不大，需要更多的病例進行研究；（3）對于再次撕裂率，需要更長時間去觀察。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下“三角布釘”結(jié)合改良Mason-Allen 技術(shù)治療巨大肩袖損傷有效、便于操作，可以減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，對于治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷是一種可以選擇的方法，值得臨床推廣。