楊春喜 杜琳 劉曉琳 張煒 趙耀超 王友

據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率近2%，男性患者多于女性，上肢過(guò)度使用的體力勞動(dòng)者易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［1］。骨關(guān)節(jié)炎可引起肘關(guān)節(jié)粘連，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，伴有不同程度的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，甚至導(dǎo)致日常生活中的吃飯、穿衣活動(dòng)都出現(xiàn)困難［2-5］。對(duì)于肘關(guān)節(jié)粘連的治療目前還沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，其中肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)近些年備受關(guān)注，越來(lái)越多的關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、手外科醫(yī)生選擇使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，并且手術(shù)效果肯定，亦得到較多報(bào)道［2,6-9］。

由于肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔狹窄，粘連松解術(shù)中需要廣泛的關(guān)節(jié)囊松解、滑膜清除等，往往術(shù)后關(guān)節(jié)滲出較多，引流管拔出時(shí)間較晚，甚至出現(xiàn)引流口延遲愈合［2］。外科手術(shù)部位滲出液體會(huì)增加手術(shù)部位的感染，術(shù)后需要通過(guò)引流減少局部積液的形成，但同時(shí)引流管的長(zhǎng)時(shí)間放置本身也會(huì)增加感染率［6］。肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后引流較多的現(xiàn)象,除了肘關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，是否與松解術(shù)時(shí)手術(shù)工具的選擇有關(guān)呢？射頻消融已在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中廣泛使用，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)均可使用射頻消融進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解、滑膜清理、止血、韌帶皺縮等。但射頻消融是通過(guò)刀頭局部的瞬間高溫切開組織，會(huì)提高周圍組織和液體的溫度，甚至導(dǎo)致廣泛熱損傷等［10-12］。肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔隙狹窄、容量小，容納的可緩沖的液體量小，可能更容易導(dǎo)致熱損傷。那么，鑒于射頻消融的工作原理是否可能會(huì)增加術(shù)后引流量呢？尤其是在肘關(guān)節(jié)這樣皮包骨頭，關(guān)節(jié)腔狹窄部位。并且肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)需要使用射頻消融或刨刀進(jìn)行非常廣泛的滑膜清理、關(guān)節(jié)囊松解和切除、韌帶止點(diǎn)的松解等。故射頻消融、刨刀對(duì)肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后關(guān)節(jié)滲出量的影響需要研究證實(shí)。以便于選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)工具，提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究病例為2017 年9 月至2019 年10 月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的24 例骨關(guān)節(jié)炎性肘關(guān)節(jié)粘連患者，其中男性7 例、女性17 例；年齡39 ～ 66 歲，平均（51.3±9.6）歲。24 例患者隨機(jī)分為2 組，每組12 例。射頻消融組：手術(shù)時(shí)全程使用射頻消融進(jìn)行滑膜清理和關(guān)節(jié)囊切除;刨刀組：使用刨刀進(jìn)行滑膜清理和關(guān)節(jié)囊切除，關(guān)節(jié)囊松解等。僅在鏡下可見明顯中等血管出血時(shí)使用射頻點(diǎn)狀止血。全部患者術(shù)前使用梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（mayo elbow performance score/index,MEPI）進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［13］，結(jié)果見表1。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限病史≥2 年，保守治療2 個(gè)月以上效果差。（2）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片顯示肘關(guān)節(jié)粘連為Hastings-Rettig 分型的Ⅱ型。（3）化驗(yàn)檢查：類風(fēng)濕因子陰性，HLAB-27 陰性，C- 反應(yīng)蛋白和血沉均在正常范圍。

排除標(biāo)準(zhǔn)：上尺橈關(guān)節(jié)分離或半脫位，類風(fēng)濕、痛風(fēng)等炎性關(guān)節(jié)病史，肘關(guān)節(jié)骨折史，尺神經(jīng)卡壓癥，伴有糖尿病、貧血、低蛋白血癥等情況，如圖1 所示。

二、手術(shù)方法

24 例患者均采用氣管插管吸入式全身麻醉。側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，上臂扎氣壓止血帶（捷邁公司，美國(guó)），手術(shù)時(shí)充氣壓力180 mmHg，患肢屈肘90°置于托架上。關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（30° 4 mm直徑鏡頭，施樂(lè)輝公司，美國(guó)），注水壓力130 ～ 150 cm H2O，圍手術(shù)期不常規(guī)使用抗菌素。但如果手術(shù)時(shí)間＞2 h，則術(shù)中靜脈應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g 預(yù)防感染。常規(guī)肘關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外、后正中、后外、軟點(diǎn)入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)主要內(nèi)容為關(guān)節(jié)囊松解和切除、炎性滑膜清理、骨贅切除等［7］。其中，使用射頻消融（Super Turbovac，3.75 mm， 90° Suction，施樂(lè)輝公司，美國(guó)； 主機(jī)：RF12000 ArthrgroCare 公司，美國(guó)）或刨刀（4.5 mm IncisorTMPlus Blade，施樂(lè)輝公司，美國(guó)； 動(dòng)力主機(jī)：Dyonics Power Ⅱ, 施樂(lè)輝公司，美國(guó)）以預(yù)設(shè)2 000 轉(zhuǎn)/ min 的轉(zhuǎn)速，進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解和切除、炎性滑膜、滑囊的清理。常規(guī)縫合切口，關(guān)節(jié)前間室放置負(fù)壓引流管1 根，接負(fù)壓球（FR16 管，200 ml 容積帶刻度負(fù)壓球，山東百多安醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）。

圖1 隨機(jī)對(duì)照產(chǎn)生流程圖

三、術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)負(fù)壓球引流，每日記錄引流量和性質(zhì)，當(dāng)日引流量＜30 ml 時(shí)拔除引流管，拔除引流管后次日出院。術(shù)后第1 天傷口換藥，以后每2 ～ 3 d 換藥1 次，滿12 d 拆線。注意傷口和引流口愈合情況，并記錄。術(shù)后口服非甾體類抗炎藥物，樂(lè)索絡(luò)松60 mg/次，3 次/d，至術(shù)后1 個(gè)月；日間患肘每隔2 h 冷敷1 次，1 次持續(xù)20 min，用以減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)。術(shù)后第2 天，由物理治療師幫助患者被動(dòng)鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連，此時(shí)患者需肘部肌肉完全放松。每組10 次，最大限度屈伸，每日2 組。其余時(shí)間患者無(wú)支具輔助自主鍛煉，每組30 次，健手輔助最大限度屈伸，日間每間隔2 h 重復(fù)1 次。全部患者術(shù)后使用MEPI 進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［13］，并記錄屈伸活動(dòng)度，選取術(shù)后6 個(gè)月數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，結(jié)果見表1 ～ 2。術(shù)后觀察患肢皮膚感覺(jué)，肘、腕、指屈伸肌力情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷情況的發(fā)生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間的檢驗(yàn)使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，均取α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共納入24 例患者均為Hastings-Rettig 分型Ⅱ型。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6 ～ 24 個(gè)月。全部由同一術(shù)者完成，患者手術(shù)前后功能評(píng)分參照MEPI 功能評(píng)分系統(tǒng)，無(wú)論射頻消融組，還是刨刀組都獲得了較好改善。射頻消融組術(shù)后功能評(píng)分為（82.5±6.9）分，顯著優(yōu)于術(shù)前的（55.8±10.6）分。刨刀組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（86.3±5.3）分，亦顯著優(yōu)于術(shù)前（57.9±11.7）分。但術(shù)前、術(shù)后射頻消融組與刨刀組之間比較，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。術(shù)前患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度射頻消融組與刨刀組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.85），患者術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度在射頻消融組與刨刀組均得到了顯著改善。射頻消融組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度從術(shù)前的（93.8±11.5）°，提高到術(shù)后的（116.3±10.0）°。刨刀組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度從術(shù)前的（94.7±9.6）°，提高到術(shù)后的（117.3±10.5）°，詳見表2。

考慮到手術(shù)操作時(shí)間可能影響術(shù)后引流量，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，兩組手術(shù)時(shí)間分別為：射頻消融組為（66±12）min，刨刀組為（62±14）min，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.46）。術(shù)后引流量和引流管留置時(shí)間是本研究著重考察指標(biāo)，結(jié)果見表3。射頻消融組引流量為（110.0±31.4）ml，顯著高于刨刀組的術(shù)后引流量（32.9±12.3）ml（P=0.00），術(shù)后關(guān)節(jié)引流量約為刨刀組的3 倍。術(shù)后引流管留置時(shí)間射頻消融組為（3.1±1.3）d，顯著多于刨刀組的（1.3±0.5）d（P=0.00），詳見表3。全部患者均未發(fā)生術(shù)后傷口或關(guān)節(jié)感染，無(wú)明顯傷口延遲愈合發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MEPI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MEPI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：MEPI 為梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月射頻消融組 12 55.8±10.6 82.5±6.9刨刀組 12 57.9±11.7 86.3±5.3 t 值 0.46 1.17 P 值 0.65 0.26

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后屈伸活動(dòng)度對(duì)比（°，±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后屈伸活動(dòng)度對(duì)比（°，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月射頻消融組 12 93.8±11.5 116.3±10.0刨刀組 12 94.7±9.6 117.3±10.5 t 值 0.19 0.22 P 值 0.85 0.83

表3 兩組患者術(shù)后引流量和引流管留置時(shí)間對(duì)比（±s）

表3 兩組患者術(shù)后引流量和引流管留置時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 引流量（ml） 引流時(shí)間（d）射頻消融組 12 110.0±31.4 3.1±1.3刨刀組 12 32.9±12.3 1.3±0.5 t 值 7.65 4.58 P 值 0.00 0.00

討 論

肘關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)的效果已被更多學(xué)者認(rèn)可［2］。盡管有報(bào)道認(rèn)為肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎粘連松解的初次開放手術(shù)在活動(dòng)度獲得方面可能由于關(guān)節(jié)鏡下松解，關(guān)節(jié)鏡下松解創(chuàng)傷相對(duì)小，越來(lái)越多的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生愿意使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)［2-4］。另外，由于肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，可能在與開放手術(shù)做療效比較時(shí)也會(huì)有所影響。本研究中兩組患者均較術(shù)前獲得了關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度的增加和功能評(píng)分的提高，結(jié)果見表1 ～ 2。進(jìn)一步證實(shí)對(duì)于中等程度以下的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的肘關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)鏡下松解治療可以獲得良好效果。但對(duì)于肘關(guān)節(jié)鏡下粘連松解時(shí)手術(shù)工具的選擇尚沒(méi)有明確報(bào)道，盡量減少一次性耗材的使用可以降低患者和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究主要分析關(guān)節(jié)鏡下松解肘關(guān)節(jié)粘連時(shí)應(yīng)用射頻消融與刨刀對(duì)術(shù)后引流量的影響。旨在揭示哪種設(shè)備更適合用于肘關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)。肘關(guān)節(jié)腔隙狹小，可操作空間很窄，在肘關(guān)節(jié)粘連患者，關(guān)節(jié)腔隙則更為狹窄，而肘關(guān)節(jié)粘連的產(chǎn)生主要是關(guān)節(jié)囊增厚、縮窄，炎性滑膜增生，內(nèi)外側(cè)副韌帶的粘連，骨贅的形成等，需要進(jìn)行非常廣泛的軟組松解和滑膜切除才能盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的無(wú)痛活動(dòng)度。在肩關(guān)節(jié)囊松解時(shí)，依據(jù)術(shù)者的偏好可以使用射頻消融、刨刀、籃鉗等進(jìn)行軟組織松解。在肘關(guān)節(jié)松解過(guò)程中，由于患者的肘關(guān)節(jié)囊均存在較多的炎性滑膜增生，且由于操作空間受限，在肩關(guān)節(jié)使用籃鉗松解十分困難，更適合使用刨刀和射頻消融進(jìn)行松解。故多數(shù)術(shù)者選擇使用刨刀或射頻消融進(jìn)行松解。射頻消融的優(yōu)點(diǎn)是在松解過(guò)程中可以同時(shí)進(jìn)行止血；缺點(diǎn)是射頻消融通過(guò)在組織局部瞬間釋放熱能進(jìn)行切割、松解等，會(huì)對(duì)組織造成一定的熱損傷［11-12］。這種熱損傷可能會(huì)增加術(shù)后的引流量［14］。從本研究的結(jié)果看，射頻消融組的術(shù)后引流量和引流管需要留置的時(shí)間均顯著高于刨刀組。說(shuō)明在做肘關(guān)節(jié)松解時(shí)，過(guò)多的使用射頻消融比使用刨刀會(huì)增加引流量，并且增加引流管的留置時(shí)間。術(shù)后引流量的增加、引流管留置時(shí)間的增加均會(huì)增加術(shù)后換藥次數(shù)，增加術(shù)后傷口護(hù)理難度，增加傷口感染的幾率，且引流管的存在可能對(duì)關(guān)節(jié)鍛煉帶來(lái)不便。由于本研究納入患者數(shù)相對(duì)較少，不足以對(duì)術(shù)后感染指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究。但已有文獻(xiàn)支持引流管放置時(shí)間的延長(zhǎng)可增加傷口感染率，減少關(guān)節(jié)引流管的放置有利于減少關(guān)節(jié)感染的發(fā)生［15］。射頻消融組引流量較多可能是由于射頻消融工作時(shí)會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱損傷，而肘關(guān)節(jié)腔隙狹窄，甚至比髖關(guān)節(jié)還要狹窄，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的液體較少對(duì)高溫的緩沖能力不及肩、膝等大關(guān)節(jié)所致［10-12,14］。盡管本研究中射頻消融組和刨刀組均獲得了較好的臨床療效，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的療效值得肯定，射頻消融與刨刀的使用對(duì)近期整體臨床療效影響不大。但鑒于射頻消融的使用對(duì)引流量的增加，對(duì)引流管留置時(shí)間的延長(zhǎng)可能潛在增加關(guān)節(jié)和傷口的感染率和增加術(shù)后護(hù)理和康復(fù)難度，建議進(jìn)行肘關(guān)節(jié)粘連松解時(shí)盡量少用射頻消融，可使用刨刀進(jìn)行謹(jǐn)慎松解?，F(xiàn)在本研究小組，在進(jìn)行鏡下肘關(guān)節(jié)粘連松解時(shí)，除必要的明顯血管出血的點(diǎn)狀止血外，已不再使用射頻消融，即可減少滲出風(fēng)險(xiǎn)又可以降低患者醫(yī)療耗材費(fèi)用。且鑒于本研究發(fā)現(xiàn)使用刨刀進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后第1 天引流量低于50 ml，故本研究小組除個(gè)別創(chuàng)傷很大的病例外，術(shù)后僅行肘關(guān)節(jié)的加壓包扎，已不再放置引流管。

綜上所述，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)時(shí)，除必要的止血外，應(yīng)減少射頻消融的使用，應(yīng)用刨刀替代射頻消融進(jìn)行滑膜清理和關(guān)節(jié)囊松解可以有效減少術(shù)后引流量，縮短引流時(shí)間，甚至避免使用引流管。有利于提高患者術(shù)后舒適度，減少傷口感染和延遲愈合的潛在風(fēng)險(xiǎn)。