錢臣，孔志剛，葉俊星

(1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，江蘇 常州 213002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院，江蘇 常州 213002；3.江南大學(xué)附屬醫(yī)院，無錫三院，江蘇 無錫 214000)

腘窩囊腫又稱Baker囊腫，是發(fā)生于半膜肌、腓腸肌之間的皮下腫塊，呈囊性，常與關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變相關(guān)。自Baker在1877年認(rèn)識這一疾病以來，腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制及治療方案尚有爭議[1-2]，目前多數(shù)學(xué)者支持“單向閥門機(jī)制”觀點(diǎn)，即關(guān)節(jié)腔的液體單向流入囊腔，由于閥門作用而不能回流。我院對2017年7月至2019年8月收治的41例腘窩囊腫患者行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，所有病例經(jīng)過15～24個月的隨訪，手術(shù)效果好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，無需在手術(shù)過程中再次翻身、改變體位、二次消毒鋪單，省時省力，可降低感染風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男11例，女30例；年齡49～74歲，平均為(60±4.27)歲。左膝23例，右膝18例。發(fā)現(xiàn)囊腫1～18個月，平均6個月。41例患者均行膝關(guān)節(jié)X線、MRI和腘窩部超聲確定為囊腫性質(zhì)的包塊且關(guān)節(jié)內(nèi)存在病變。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[3]，術(shù)前分級為Ⅰ級4例，Ⅱ級28例，Ⅲ級9例。Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級方法，0級：無疼痛和腫脹，活動不受限；Ⅰ級：輕度腫脹和/或在劇烈活動后在腘窩處有緊束感，輕微活動受限；Ⅱ級：正?；顒雍竽[脹和疼痛，活動受限小于20°；Ⅲ級：休息時也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動受限大于20°。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腘窩囊腫合并有關(guān)節(jié)內(nèi)病變(如半月板損傷、軟骨損傷、滑膜炎)；(2)之前腘窩囊腫沒有行手術(shù)治療；(3)無關(guān)節(jié)韌帶嚴(yán)重?fù)p傷及下肢力線顯著異常者；(4)術(shù)前2周無抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療者；(5)無嚴(yán)重的心肺等內(nèi)科疾病影響手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿隨機(jī)分組和不能完成隨訪者；(2)膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形者；(3)腘窩囊腫復(fù)發(fā)者；(4)合并手術(shù)禁忌者。

1.2 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后核對各項(xiàng)信息無誤，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷∑脚P位，常規(guī)手術(shù)區(qū)域碘酒、酒精消毒，鋪無菌單。取患膝前內(nèi)、前外入路探查關(guān)節(jié)腔，處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變。鏡頭從高位前外入路經(jīng)后交叉韌帶內(nèi)側(cè)與內(nèi)側(cè)半月板后角的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室，可見鏡頭光源在膝后內(nèi)側(cè)皮膚處一圓形光斑，在光斑處取穿刺針作偏心定位法(左膝9點(diǎn)，右膝3點(diǎn))，穿刺針垂直皮膚進(jìn)入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊反折處，建立第一后內(nèi)側(cè)入路。鏡頭進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室，刨除后關(guān)節(jié)囊反折部后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌，取交換棒于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入囊腫內(nèi)，將鏡頭沿交換棒方向進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室顯露囊腫全貌。在第1個后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下建立第2個后內(nèi)側(cè)入路，兩入路距離一般大于3 cm，通過第2個后內(nèi)側(cè)入路取刨削頭將大部分囊壁刨除，后方殘余囊壁用髓核鉗清除。待囊腫徹底切除后，等離子射頻局部止血，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后1 d開始下床活動，同時行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后1個月屈曲達(dá)110°～120°。

2 結(jié) 果

本組41例患者經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中33例患者合并內(nèi)側(cè)半月板損傷(80%)，8例合并外側(cè)半月板損傷(20%)，36例合并軟骨損傷伴內(nèi)外側(cè)半月板的退變(88%)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查的結(jié)果與術(shù)前MRI提示相同。所有病例經(jīng)過15～24個月的隨訪，未見復(fù)發(fā)病例。根據(jù)Lysholm評分進(jìn)行手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評價，術(shù)前(65.8±10.7)分，術(shù)后(91.2±5.4)分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

典型病例為一64歲女性患者，因“右膝疼痛伴活動受限1個月”入院。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽性，腘窩處可及一雞蛋大小的腫塊，質(zhì)韌，移動度差，壓痛陽性，右足末梢血運(yùn)良好，無麻木，屈伸趾活動自如。影像學(xué)檢查：術(shù)前MRI提示右膝腘窩囊腫，右膝半月板損傷。患者2018年9月在全麻下進(jìn)行了右膝關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除+半月板部分切除+關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，術(shù)后效果良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前MRI示右膝腘窩囊腫 圖2 術(shù)前MRI示右膝半月板損傷

圖3 患膝AM、高位AL入路探查關(guān)節(jié)腔，處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變 圖4 在光斑處作偏心定位法，建立第一后內(nèi)側(cè)入路 圖5 刨削頭從高位后內(nèi)入路進(jìn)入，刨開關(guān)節(jié)囊反折處，顯露半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭

圖6 將鏡頭沿交換棒方向進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室顯露囊腫全貌 圖7 用髓核鉗將囊壁清除 圖8 囊壁清除后，清晰顯露半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭

3 討 論

腘窩囊腫目前被分為兩種類型——原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見于兒童及青少年，一般不伴發(fā)膝關(guān)節(jié)腔病變，且關(guān)節(jié)腔與囊腫無交通，可予觀察及保守治療。繼發(fā)性多見于成人，常合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變。目前普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)腔與滑囊之間存在一個瓣膜，它使關(guān)節(jié)液由關(guān)節(jié)腔向囊腫單方向流動，導(dǎo)致腘窩囊腫持續(xù)存在并增大[4]。國內(nèi)學(xué)者朱敏等[5]通過25例尸體解剖發(fā)現(xiàn)10例標(biāo)本的關(guān)節(jié)后方滑囊與關(guān)節(jié)腔的內(nèi)后髁部相通，15例標(biāo)本雖不通，但膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)后髁部較其他處薄弱，隨著關(guān)節(jié)腔壓力增大，關(guān)節(jié)液仍會從此處流向后方滑囊。閥門機(jī)制是腘窩囊腫形成的主要發(fā)病機(jī)制，已成為目前大家的共識。Sansone等[6]在最新的研究中提出內(nèi)側(cè)半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有一定距離，所以內(nèi)側(cè)半月板后角損傷部分不可能起到瓣膜作用，損傷的關(guān)節(jié)軟骨更不能成為這個閥門。所以他們通過研究認(rèn)為關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)壁的裂隙樣結(jié)構(gòu)才是導(dǎo)致腘窩囊腫發(fā)生的閥門。同時他們利用MRI檢查分析出腘窩囊腫與關(guān)節(jié)積液的存在及多少有極顯著相關(guān)性，與半月板損傷的程度有顯著相關(guān)性。

姜軍和倪磊報道了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療腘窩囊腫，隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，最主要的原因就是沒有處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變及打開這個閥門[7]。而Hodgins[8]對腘窩囊腫患者僅僅進(jìn)行了關(guān)節(jié)腔病變的治療，未對患者的囊腫進(jìn)行處理，隨訪3年后發(fā)現(xiàn)僅有30%的治愈率，因此單純前路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能作為治療腘窩囊腫的方法。而湯立醫(yī)生則用關(guān)節(jié)鏡下俯臥位后側(cè)入路治療腘窩囊腫，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，因其沒有解決導(dǎo)致腘窩囊腫的關(guān)節(jié)內(nèi)高壓因素[9]。蒙劍德則采用俯臥位關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路切除腘窩囊腫囊壁，而后翻身為平臥位再對關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變進(jìn)行處理，雖然復(fù)發(fā)率明顯降低、臨床療效顯著提高[10]，但Pinkowsky和Lynch認(rèn)為這需要術(shù)中翻身改變體位，導(dǎo)致增加手術(shù)時間及感染風(fēng)險[11]。因此我們采用關(guān)節(jié)鏡下平臥位后內(nèi)側(cè)雙入路治療不僅處理關(guān)節(jié)腔病變，而且術(shù)中不需要翻身，兼具了幾種術(shù)式的優(yōu)勢，僅需四個小切口，屬于真正的微創(chuàng)治療。

雖然關(guān)節(jié)鏡下平臥位后內(nèi)側(cè)雙入路微創(chuàng)治療腘窩囊腫擁有獨(dú)特的優(yōu)勢，但要求術(shù)者擁有嫻熟的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧及豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前及術(shù)中需特別關(guān)注以下幾點(diǎn)：(1)選取合適的病例：診斷明確的腘窩囊腫，且位于腘窩內(nèi)側(cè)最適宜。若囊腫靠近腘血管神經(jīng)，仍建議行開放手術(shù)[12]。(2)術(shù)中采用前內(nèi)、前外入路處理關(guān)節(jié)腔病變，然后進(jìn)入后內(nèi)室并建立高位后內(nèi)側(cè)入路及低位后內(nèi)側(cè)入路。鏡頭由高位后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入監(jiān)視，刨刀由低位后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，刨開后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊反折部，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌腱，一般腘窩囊腫即位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌間隙，刨刀進(jìn)入該間隙內(nèi)行囊壁切除。后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊刨削擴(kuò)大至5 mm就能使關(guān)節(jié)液單向流動變?yōu)殡p向流動[13]。(3)術(shù)中不能刨除內(nèi)側(cè)半月板后角相連的關(guān)節(jié)囊，防止損傷半月板后角。(4)刨刀盡量不要朝向腘窩后外側(cè)脂肪組織操作，以免損傷腘血管及神經(jīng)。(5)徹底止血，加壓包扎膝關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)腘窩血腫。(6)盡量縮短手術(shù)時間，注意術(shù)中小腿張力，防止出現(xiàn)小腿筋膜間室綜合征。

腘窩囊腫治療后不復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變的處理以及重建滑囊與關(guān)節(jié)腔正常的雙向流通[14]。而關(guān)節(jié)鏡下平臥位后內(nèi)側(cè)雙入路治療腘窩囊腫是目前值得臨床推廣的手術(shù)方式。本研究病例數(shù)仍較少，隨訪期限較短，我們今后將增加病例數(shù)及隨訪時間，進(jìn)行更深入的研究。