張永，包呼日查，周慧文，徐永勝★

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

肩胛下肌損傷是臨床上常見的疾病，是導致中老年患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的原因之一，對于肩胛下肌的損傷機制研究較多，其中撞擊學說得到了廣泛認可，喙突骨性結(jié)構(gòu)的撞擊是引起肩胛下肌損傷的主要原因?，F(xiàn)將喙突的骨性結(jié)構(gòu)與肩胛下肌損傷的關(guān)系進行闡述，內(nèi)容如下。

1 喙突與肩胛下肌的解剖

喙突為肩胛骨頸前外側(cè)部的骨性隆起，是肩袖間隙和肩峰下間隙的內(nèi)側(cè)邊界，位于鎖骨外側(cè)1/4處的下方，向上并稍彎向前外方。肱二頭肌短頭肌附著于前半外側(cè)，胸小肌附著于前半內(nèi)側(cè)，中間部及外側(cè)部為喙肱肌腱附著，后半內(nèi)側(cè)大部分為堅厚的喙肩韌帶，后半外側(cè)小部分為肩鎖韌帶[1]。由于喙突周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，它不僅是肩部疾病的一個解剖標識點，在肩部疾病中起到非常重要的作用。

肩袖由起于肩胛骨止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱共同組成的，經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的上、后和前方時與肩關(guān)節(jié)囊愈著，并互相連接形成一近似套袖形結(jié)構(gòu)。肩胛下肌位于肩胛下窩內(nèi)，是一塊大的、三角形肌肉，前面與前鋸肌相貼，起自肩胛下窩的內(nèi)2/3、肩胛腋緣前面下2/3和肩胛下筋膜，肌纖維向外逐漸匯集，移行于扁腱經(jīng)肩關(guān)節(jié)囊前面，止于肱骨小結(jié)節(jié)及并節(jié)囊前壁。肩胛下肌收縮時，使肱骨內(nèi)收并旋內(nèi)，當臂上舉時將肱骨頭拉向前下方，它是肩關(guān)節(jié)前方有力的保護結(jié)構(gòu)，其功能可防止肱骨頭向前下方脫位[2]。

2 肩胛下肌損傷的機制

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展下，肩胛下肌的損傷得到了臨床醫(yī)生的關(guān)注。Bennett等[3]報道肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中，肩胛下肌損傷的發(fā)生率高達27%，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肩胛下肌損傷的發(fā)病率可達19%，其中同時合并岡上肌損傷的患者可達90%。Garofalo[4]研究指出，喙突過度突出，進而改變喙肩弓的出口形態(tài)引起撞擊，并把這種撞擊稱為原發(fā)性撞擊；引起繼發(fā)性喙突撞擊綜合征一般分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性等原因。創(chuàng)傷性多是由于外傷導致喙突的骨折，肱骨骨折、肩胛盂骨折后的畸形愈合，肩胛頸移位骨折等導致組成肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的變化。但關(guān)于肩袖損傷的機制缺乏統(tǒng)一的定論，目前研究可分為外部因素及內(nèi)部因素兩方面，其外部因素主要是撞擊學說和外傷學說，內(nèi)部因素主要是退變學說和乏血管學說。撞擊發(fā)生于由喙突和肱骨小結(jié)節(jié)之間構(gòu)成的喙突下間隙，其內(nèi)有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭鍵等結(jié)構(gòu)。當肩胛下肌腱跨過突起的喙突時，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，喙突便在肩胛下肌表面滾動，這可用滾筒絞干機效應(yīng)來描述肩胛下肌撕裂：通過兩個滾筒之間擠壓衣服來達到絞出水的效應(yīng)。這種效應(yīng)會在肩胛下肌腱的下方產(chǎn)生拉伸載荷，由于喙突和小結(jié)節(jié)之間對肩胛下肌的擠壓，導致作用于肩胛下肌腱下表面的張力性負荷，引起肩胛下肌腱止點處關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊睦w維斷裂。

喙突撞擊綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)性喙突撞擊綜合征多見于先天性變異，主要表現(xiàn)為喙突過度延長，喙突下腱鞘囊腫、鈣化及淀粉樣沉積或肩胛下肌腱鈣化等病變。引起繼發(fā)性喙突撞擊綜合征一般分為創(chuàng)傷性，醫(yī)源性等原因。

3 喙突的骨性結(jié)構(gòu)與肩胛下肌損傷的關(guān)系

肩峰下間隙在撞擊綜合征中的作用已被廣泛認可，而喙肩韌帶不同形態(tài)的改變可能加重了肩袖損傷的退行性變，喙肩韌帶的方向受肩峰形態(tài)的影響，喙突的形態(tài)也會以同樣的方式影響，即喙肩韌帶的方向和隨后的肩峰下間隙取決于喙突的形態(tài)。喙突的形態(tài)與喙突撞擊征有關(guān)，主要是喙突與肱骨小結(jié)節(jié)之間為肩胛下肌，當肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋時喙突和肱骨小結(jié)節(jié)撞擊，加重肩關(guān)節(jié)前疼痛，導致肩胛下肌的損傷。喙突影響喙肩韌帶的傾斜度，隨后影響肩峰下間隙的傾斜程度[5]，但臨床上對喙突形態(tài)的研究甚少。

為了探知喙突的骨性結(jié)構(gòu)對肩袖損傷的影響，更好指導肩袖損傷的治療與康復(fù)。Gerber等[6]描述喙突在慢性撞擊綜合征中的作用，指出患者在前屈肩關(guān)節(jié)時疼痛加重，此時肱骨頭與喙突之間的距離明顯縮短。Dines等[7]的研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)，并報告了外科手術(shù)減壓后的良好結(jié)果。Kesmezacar等[8]尸體解剖顯示喙肩韌帶的解剖變異有不同的喙突附著模式，表明喙肩韌帶有多個束與喙突相連接，這與肩袖損傷有較大的關(guān)系。Burkhar[9]研究發(fā)現(xiàn)肩胛下肌大塊撕裂的患者會導致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，這是由于肱骨頭相對肩胛盂產(chǎn)生了前上方的位移，力偶和支點的不平衡導致。而Sakurai等[10]研究發(fā)現(xiàn)對肩胛下肌撕裂都是位于肩胛下肌附著區(qū)的上半部分，為關(guān)節(jié)側(cè)的部分損傷，這也是肩胛下肌退變的常見部位。

國內(nèi)外有多位學者，對喙突下撞擊患者喙突下間隙與正常人的差異以及健康人喙突與肱骨頭間距大小做了測量分析與研究，得出的結(jié)果不盡相同，但都提示了喙突下間隙與喙突下撞擊有相關(guān)性。用螺旋CT掃描對喙突下撞擊患者及正常肩關(guān)節(jié)進行了各種體位的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肱骨頭與喙突間的距離，患者較正常人的小，上臂前屈內(nèi)旋時可達到最小，并認為此距離相對較小者易導致喙突下撞擊綜合征。骨贅形成及喙突變異（外傾增大）為喙突下撞擊產(chǎn)生的重要原因。

4 小結(jié)與展望

喙突的骨性結(jié)構(gòu)對肩胛下肌損傷的影響研究取得了較大的進步，對診斷與治療肩關(guān)節(jié)疾病提供了很大的幫助，特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展進步，對肩胛下肌損傷的診斷和治療取得了不可替代的作用。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)肩胛下肌損傷和退變的患者越來越多，但是喙突的骨性結(jié)構(gòu)對肩胛下肌的損傷的研究現(xiàn)階段研究還不是特別完善，因此為了更好地了解肩袖損傷所涉及的所有因素，喙突的骨性結(jié)構(gòu)研究勢在必行，因此我們需要大樣本多中心的研究，以便更好地為廣大患者服務(wù)。