陳康，江曉兵，姚珍松，張順聰，晉大祥，賀旭，易小波，梁德*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂骨傷科醫(yī)院，深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院脊柱科，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510405)

自1987年Galibet及Deramond[1]首次應(yīng)用經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation，PVA)獲得成功以來，PVA便以其操作簡便、創(chuàng)傷小、見效快的優(yōu)勢被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)。然而該技術(shù)并非總能獲得成功，近期可能發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如骨水泥滲漏等[2]；另外手術(shù)也可能失敗。本研究將PVA術(shù)后失敗定義為術(shù)后疼痛無明顯緩解[視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)>7分或治療前后VAS分值差值<3分[3]]或者術(shù)后早中期(2個(gè)月內(nèi))再發(fā)疼痛、且癥狀責(zé)任部位仍為原手術(shù)椎。PVA術(shù)后失敗處理較為棘手，會(huì)顯著加重患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外對(duì)PVA術(shù)后失敗原因及相應(yīng)對(duì)策鮮有報(bào)道。本文回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及深圳平樂骨傷科醫(yī)院2014年1月至2018年12月，收治的因骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折行PVA術(shù)后失敗病例19例，并根據(jù)不同病因進(jìn)行治療及隨訪，現(xiàn)將治療結(jié)果及體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折行PVA術(shù)后失敗病例19例，其中男12例，女7例；年齡65～84歲，平均(72.8±6.4)歲。初次PVA術(shù)前經(jīng)常規(guī)脊柱X線、CT、MRI及骨密度檢查確診，均累及單一椎體，其中T10椎體1例，T12椎體9例，L1椎體6例，L2椎體1例，L3椎體2例。新鮮骨折14例，陳舊骨折不愈合5例；其中9例初次手術(shù)于外院完成。所有患者在PVA術(shù)后1～60 d內(nèi)均再次出現(xiàn)腰背部疼痛及活動(dòng)受限。腰背痛VAS評(píng)分(7.3±1.6)分，其中1例合并脊髓圓錐損傷癥狀(大小便困難、肛周麻木)。

1.2 輔助檢查 因術(shù)后疼痛而就診時(shí)分別選擇脊柱X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查，并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)比術(shù)前檢查資料，以詳細(xì)了解手術(shù)前后傷椎的病理變化。其中，發(fā)現(xiàn)8例術(shù)后傷椎骨折裂隙內(nèi)骨水泥彌散不佳，7例存在既往醫(yī)源性或自發(fā)性臨近節(jié)段融合(其中3例為既往手術(shù)融合，2例合并彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥，2例合并強(qiáng)直性脊柱炎)，2例合并雙側(cè)椎弓根骨折，2例傷椎隱匿性感染(其中金黃色葡萄球菌感染1例，肺炎克雷伯菌感染1例)。所有患者影像學(xué)上均存在不同程度的傷椎再塌陷。

1.3 治療方法 根據(jù)手術(shù)失敗的原因選擇處理方式。對(duì)于8例單純骨折裂隙內(nèi)骨水泥彌散不佳者，予行PVA翻修手術(shù)再次填充；對(duì)于2例合并雙側(cè)椎弓根骨折者，予行傷椎上下相鄰節(jié)段內(nèi)固定；對(duì)于7例傷椎相鄰節(jié)段自發(fā)融合或既往手術(shù)融合者，行延長節(jié)段融合內(nèi)固定，其中1例合并脊髓圓錐損傷患者同時(shí)行椎管內(nèi)減壓(手術(shù)椎再骨折致骨水泥碎裂進(jìn)入椎管繼發(fā)圓錐損傷)，2例因骨水泥脫位傷椎塌陷行前柱重建+后路融合固定；另外2例傷椎感染患者，因術(shù)后疼痛緩解不佳及反復(fù)發(fā)熱，分別于術(shù)后1周、術(shù)后2周復(fù)查MRI確診感染。其中術(shù)前C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等炎癥指標(biāo)僅輕度升高，術(shù)后胸部CT考慮肺部感染，患者術(shù)前無明顯咳嗽、發(fā)熱癥狀，術(shù)后痰培養(yǎng)與傷椎病灶細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致，考慮術(shù)前肺部隱匿性感染繼發(fā)傷椎感染，遂根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染、臥床制動(dòng)及對(duì)癥治療，均嚴(yán)格按骨關(guān)節(jié)感染治療原則經(jīng)靜脈4周抗感染，之后口服12周抗感染，2例患者抗感染治療后疼痛均明顯減輕，感染得到良好控制，均未行手術(shù)清創(chuàng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 未使用止痛藥前提下，觀察并記錄所有患者翻修治療前、治療1個(gè)月隨訪、末次隨訪的腰背痛VAS評(píng)分[4]，感染患者同時(shí)觀察治療前后炎癥指標(biāo)(血常規(guī)、CRP、ESR)及CT、MRI上傷椎信號(hào)變化情況，記錄治療過程出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有患者治療后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均為(16.3±4.9)個(gè)月。19例患者治療前VAS評(píng)分為(7.3±1.6)分，治療1個(gè)月隨訪為(2.4±0.7)分，末次隨訪為(1.1±0.5)分。所有患者經(jīng)治療后原有腰背痛癥狀均得到明顯改善。17例行翻修手術(shù)治療的患者末次隨訪均已痊愈，其中1例出現(xiàn)無癥狀性內(nèi)固定松動(dòng)，無傷口感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2例感染患者經(jīng)治療后末次隨訪血常規(guī)、CRP恢復(fù)正常，ESR接近正常(1例29 mm/h，1例25 mm/h)，骨折區(qū)獲得骨橋連接，臨近椎體骨質(zhì)破壞范圍無明顯擴(kuò)大。

典型病例為一66歲男性患者，“跌倒致腰痛1周”入院，診斷結(jié)果：(1)T12OVCF；(2)彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥。行T12經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，出院后未遵醫(yī)囑行抗OP治療，術(shù)后2周疼痛再發(fā)，檢查示傷椎再骨折，累及后柱，遂行后路T12骨折復(fù)位、T10～L2內(nèi)固定、小關(guān)節(jié)融合翻修。術(shù)后疼痛明顯緩解，3個(gè)月、1年隨訪見傷椎高度維持穩(wěn)定，無明顯進(jìn)展性后凸，患者無明顯疼痛(見圖1～3)。

圖1 PVA術(shù)后2周CT及MR示T12后柱結(jié)構(gòu)(椎弓根、椎板)骨折 圖2 翻修術(shù)后3個(gè)月X線片示T12高度恢復(fù) 圖3 術(shù)后1年X線片示T12高度穩(wěn)定

3 討 論

本組患者椎體強(qiáng)化術(shù)后失敗原因包括骨水泥對(duì)骨折區(qū)域彌散不佳、相鄰節(jié)段融合致應(yīng)力集中、骨折累及椎弓根、術(shù)前合并隱匿性感染等，現(xiàn)將手術(shù)失敗原因分析及應(yīng)對(duì)策略總結(jié)如下。

3.1 骨水泥對(duì)骨折區(qū)域彌散不佳 其原因包括術(shù)中骨水泥填充過少以及骨水泥難以彌散進(jìn)入骨折區(qū)域內(nèi)。骨水泥填充過少主要與術(shù)者早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)中骨水泥推注壓力過低及術(shù)中骨水泥過早滲漏有關(guān)[5]。骨水泥充分、均勻填充才能有效提高椎體的強(qiáng)度及剛度。根據(jù)椎體大小、骨折類型及壓縮程度，骨水泥的用量不同。對(duì)于新鮮骨折者，一般胸椎需注入3～5 mL，腰椎需4～6 mL[3]。單雙側(cè)穿刺孰優(yōu)孰劣尚無定論，一般而言因腰椎椎體較大，建議雙側(cè)穿刺以確保骨水泥均勻分布。骨水泥難以彌散進(jìn)入骨折區(qū)域與穿刺置管遠(yuǎn)離骨折區(qū)域有關(guān)。骨水泥在骨折區(qū)域充分填充是傷椎獲得有效固定、保證PVA早期緩解腰背部疼痛的關(guān)鍵[6-8]。而根據(jù)Jensen等介紹的傳統(tǒng)PVA穿刺方法[9]，通常將套管置于椎體前下1/3，當(dāng)骨折區(qū)域位于上中部時(shí)，使用直口推桿注入骨水泥便可能難以彌散至骨折區(qū)域。另外，對(duì)于陳舊骨折不愈合所形成的椎體裂隙，亦容易出現(xiàn)骨水泥填充、彌散不佳的情況，這與椎體裂隙周圍骨質(zhì)壞死硬化[10]以及部分裂隙內(nèi)存在液壓有關(guān)[11]。這樣的骨水泥分布無法較好地阻止骨折區(qū)域微動(dòng)，可能導(dǎo)致疼痛緩解不佳，甚至出現(xiàn)傷椎再塌陷。對(duì)此，術(shù)中可采用雙側(cè)置管對(duì)骨折區(qū)域靶向穿刺，對(duì)于裂隙積液者可行病灶抽吸去除椎體內(nèi)積液，以減少裂隙內(nèi)壓，改善骨水泥在椎體內(nèi)的彌散及填充效果[12]。同時(shí)，通過術(shù)中俯臥過伸位可使裂隙擴(kuò)大，有助于椎體復(fù)位及后凸矯正[13]。對(duì)于裂隙周圍硬化者，可結(jié)合側(cè)口推桿向骨折裂隙區(qū)進(jìn)行靶向填充，并向周圍的非骨折區(qū)填充形成錨定效應(yīng)，盡可能減少術(shù)后骨折區(qū)微動(dòng)，防止骨水泥脫位[6]。對(duì)于PVA術(shù)后殘留裂隙，或繼發(fā)骨壞死后骨水泥邊緣出現(xiàn)裂隙征的患者，如傷椎無合并骨水泥脫位及明顯不穩(wěn)，可選擇二次PVA，通過靶向穿刺完成殘余裂隙填充。本組中8例患者均通過PVA翻修填充殘留裂隙，最終獲得了滿意的效果。對(duì)于此類患者，術(shù)后早期傷椎穩(wěn)定性仍然欠佳，應(yīng)囑患者延長臥床時(shí)間，嚴(yán)格佩戴支具3個(gè)月，減少傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 相鄰節(jié)段融合致應(yīng)力集中 傷椎存在上下相鄰多節(jié)段自發(fā)融合或醫(yī)源性融合，是導(dǎo)致傷椎應(yīng)力集中的主要原因之一。自發(fā)融合多見于強(qiáng)直性脊柱炎或彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥患者[14]。此類老年患者骨折后局部承受上下臨近節(jié)段的集中應(yīng)力，骨折?？衫奂叭?duì)于三柱損傷者，骨折不穩(wěn)定，應(yīng)視為PVA手術(shù)禁忌證；對(duì)于單純椎體壓縮骨折，目前僅有少量強(qiáng)直性脊柱炎患者行PVA的成功病例報(bào)道[15]，總體經(jīng)驗(yàn)不足，仍需慎重。本組共有4例此類患者，其中2例最終確診為強(qiáng)直性脊柱炎，2例為彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥，提示此類疾病患者行PVA失敗風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于曾行長節(jié)段脊柱融合內(nèi)固定的OVCF患者，因融合術(shù)后破壞了脊柱的正常生物力學(xué)載荷，當(dāng)鄰椎骨折時(shí)亦容易因局部應(yīng)力集中而再發(fā)骨折，導(dǎo)致手術(shù)失敗[16]。本組中有3例患者曾經(jīng)歷多節(jié)段融合術(shù)史，提示此類情況為PVA失敗的高危因素。

對(duì)于傷椎位于應(yīng)力集中處者，對(duì)術(shù)后的穩(wěn)定性要求較高。為了減少內(nèi)固定物所承受的應(yīng)力，同時(shí)避免因骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)引起的內(nèi)固定物松動(dòng)，對(duì)于使用后方固定者，固定節(jié)段可向上、下各延伸1～2個(gè)節(jié)段[17]，必要時(shí)聯(lián)合骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)，同時(shí)行后外側(cè)植骨融合。而支具能有效限制胸腰椎活動(dòng)，防止術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)傷椎承受過大的應(yīng)力，協(xié)助維持傷椎的穩(wěn)定性。對(duì)于此類患者，術(shù)后應(yīng)重視并嚴(yán)格使用胸腰支具外固定。本組7例患者均采用了延長固定的翻修方式，術(shù)后予支具輔助外固定，獲得了良好的療效。

3.3 骨折累及椎弓根 本次研究中2例患者術(shù)前即合并雙側(cè)椎弓根骨折，PVA術(shù)后仍明顯疼痛，予內(nèi)固定翻修后疼痛得以緩解。OVCF合并椎弓根骨折，常見于垂直暴力引起的不完全性爆裂骨折(損傷累及中柱)，也可見于局部應(yīng)力集中引起的應(yīng)力性骨折[18]。影像學(xué)表現(xiàn)方面，CT矢狀面及橫斷面可見椎弓根骨折線，但常無明顯移位；MRI矢狀面可見椎弓根部位異常水腫信號(hào)。由于其骨折較為隱匿，如術(shù)前未仔細(xì)分析CT和MRI影像，常可導(dǎo)致漏診[19]。而現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)于此類骨折的論述鮮見。PVA主要應(yīng)用于穩(wěn)定型OVCF，即損傷僅限于前柱(或僅累計(jì)部分中柱)。而按Denis及Ferguson改良的三柱理論，椎弓根處于其后柱，為后方韌帶復(fù)合體的組成部分[20-21]。當(dāng)椎體壓縮合并椎弓根骨折時(shí)，應(yīng)視為不穩(wěn)定性骨折。Rollinghoff等[22]認(rèn)為PVA僅適用于Margel分型的A1及A3.1型骨折。而AO原則亦認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)在椎弓根及小關(guān)節(jié)未破壞的前提下行PVA手術(shù)，以保證局部的力學(xué)穩(wěn)定性[23]。如此看來，傷椎合并椎弓根骨折理應(yīng)慎行PVA。

以上三類病例PVA手術(shù)失敗，亦與術(shù)后缺乏及時(shí)抗OP治療有關(guān)。PVA僅是針對(duì)單個(gè)骨折椎體的治療，全身性O(shè)P的狀況并未改變，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。OVCF患者OP如未及時(shí)干預(yù)，骨質(zhì)條件不佳將導(dǎo)致骨折椎體內(nèi)骨水泥粘合力和穩(wěn)定性下降，容易使手術(shù)失敗[24]。以上17例患者中，有7例患者初次手術(shù)后未遵醫(yī)囑行抗OP治療。可見，在圍術(shù)期及出院后進(jìn)行規(guī)范抗OP治療，并持續(xù)追蹤和指導(dǎo)患者，才能保證抗OP治療的效果，有效預(yù)防PVA手術(shù)失敗的發(fā)生。

3.4 術(shù)前合并隱匿性感染 根據(jù)現(xiàn)有少量文獻(xiàn)報(bào)道，出現(xiàn)術(shù)后感染的病例術(shù)前常合并其他系統(tǒng)感染疾病，如肺部感染、腸道感染等，由原發(fā)感染病灶細(xì)菌播散而引起傷椎術(shù)后感染[16]。對(duì)于術(shù)前有明顯感染跡象的患者，臨床上不難鑒別；然而亦有部分患者因其營養(yǎng)基礎(chǔ)較差，合并自身免疫功能抑制，術(shù)前無發(fā)熱、局部炎癥反應(yīng)等相關(guān)明顯癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等通常不高，僅可出現(xiàn)CRP、血沉輕中度升高，如未仔細(xì)檢查及鑒別，此類術(shù)前感染極易漏診[25]。本組中2例患者術(shù)前感染均因免疫抑制而未表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀體征，最終導(dǎo)致PVA術(shù)后感染。

PVA術(shù)后感染文獻(xiàn)報(bào)道多為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等細(xì)菌感染[16]。對(duì)于傷椎穩(wěn)定性尚好者，應(yīng)按照骨關(guān)節(jié)感染治療原則積極抗感染治療。根據(jù)局部穿刺培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的敏感抗生素，如治療后CRP、血沉下降，應(yīng)靜脈用藥3～4周，口服用藥至少12周[26]。對(duì)于抗感染治療無效、傷椎骨折不穩(wěn)定、甚至合并神經(jīng)脊髓壓迫癥狀者，應(yīng)行局部病灶清除，并通過植骨融合內(nèi)固定的方式重建脊柱穩(wěn)定性[27]。已有PVA術(shù)后感染保守治療成功的病例報(bào)道[28]。本組2例患者雖合并傷椎感染，但僅表現(xiàn)為椎體高度塌陷，未見明顯椎管內(nèi)骨性占位，椎弓根及后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整，穩(wěn)定性較好，遂根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果行抗感染治療，未行手術(shù)清創(chuàng)。末次隨訪結(jié)果提示感染得到控制，雖傷椎較前輕度塌陷，但病灶范圍局限，局部已見骨橋連接，未見明顯脊柱失穩(wěn)，患者疼痛明顯緩解，療效滿意。遠(yuǎn)期效果如何有待后續(xù)進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，對(duì)于具備以上一個(gè)或多個(gè)因素者，應(yīng)警惕PVA術(shù)后失敗的發(fā)生。臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握PVA的適應(yīng)證和禁忌證，甄別特殊類型的骨質(zhì)疏松性椎體骨折。同時(shí)，對(duì)于OVCF行PVA患者，術(shù)后應(yīng)重視系統(tǒng)、規(guī)范、長期抗OP治療，方能有效降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)既已手術(shù)失敗患者，針對(duì)失敗原因采取應(yīng)對(duì)策略，可獲得滿意療效。本研究為回顧性研究，存在一定局限性，病例例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，證據(jù)等級(jí)不高，有待日后前瞻性大樣本及長期隨訪研究進(jìn)一步總結(jié)論證。