1.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院

首屆國醫(yī)大師何任教授（以下簡稱何老），創(chuàng)“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”的腫瘤十二字治療法則[1]，臨證運用，頗具成效。筆者跟隨何老臨診多年，見何老辨治胰腺癌機圓法活，癥變方改，而取效甚佳。今整理先前侍診醫(yī)案，謹對何老基于不同主癥辨治胰腺癌的學術(shù)經(jīng)驗做一淺略探究。

胰腺癌起病隱匿而發(fā)展速度快，惡性程度高，預(yù)后較差，被國際外科界列為“二十一世紀的頑固堡壘”[2]。據(jù)中國國家癌癥中心[3]2019年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列中國城市腫瘤發(fā)病率的第8位、死亡率的第6位。美國癌癥協(xié)會[4]2017年發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性列第11位，女性列第8位，死亡率居而性腫瘤第4位。因此，精心總結(jié)名老中醫(yī)辨治胰腺癌的學術(shù)經(jīng)驗，充分交流名老中醫(yī)辨治胰腺癌的理法方藥，對降低胰腺癌的病死率、展示中醫(yī)藥優(yōu)勢具有特殊意義。

胰腺癌的主癥主要有脘腹疼痛、脘腹脹滯、黃疸、嘔吐、腹瀉、勞倦、臌脹等，何老認為，針對胰腺癌這一西醫(yī)病名，中醫(yī)雖有基本的病因病機及治法方藥，但不同主癥，其病因病機則各有偏重，其治法方藥亦當有所不同。

1 病因病機

綜合分析胰腺癌的各種臨床表現(xiàn)、體征、檢查結(jié)果及發(fā)展演變規(guī)律，并結(jié)合個人臨床實踐，何老認為，胰腺癌總屬本虛標實之病證，其基本病機，為在機體氣陰兩虛基礎(chǔ)上，六淫邪毒久襲，或七情怫郁，或飲食失節(jié)，或久患宿疾，或年老體衰，或先天稟賦異常，致機體臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣陰兩虛，氣滯濕聚，痰凝血瘀，癌毒彌漫，最終形成腫塊，產(chǎn)生各種變證。《靈樞·百病始生》云：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！背苍絒5]385《諸病源候論·癥瘕病諸候》則云：“癥者，由寒溫失節(jié)，致腑臟之氣虛弱，而食飲不消，聚結(jié)在內(nèi)，漸染生長。塊瘕盤牢不移動者，是癥也，言其形狀，可征驗也。若積引歲月，人即柴瘦，腹轉(zhuǎn)大，遂致死?！?/p>

1.1 脘腹疼痛 何老認為，以脘腹疼痛為主癥的胰腺癌，其基本病機為氣陰兩虛，氣滯血瘀毒聚。氣陰兩虛，不榮則痛；氣滯血瘀毒聚，不通則痛。沈金鰲[6]《雜病源流犀燭·胃病》云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相搏而痛。惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！?/p>

1.2 脘腹脹滯 何老認為，以脘腹脹滯為主癥的胰腺癌，其基本病機為氣陰兩虛，氣郁毒聚，升降失常。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢。氣陰不足，則中焦運化失健，胃失濡養(yǎng)，脾胃升降無力，而脘腹脹滿；氣郁濕阻毒聚，則清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失常，而脘腹脹滿?！端貑枴ちo大論》曰：“太陰所至，積飲痞膈，為中滿霍亂吐下。寒氣至則堅痞腹?jié)M，痛急下痢之病生矣。水郁之發(fā)，善厥逆，痞堅腹?jié)M?！?/p>

1.3 黃疸 何老認為，以黃疸為主癥的胰腺癌，其基本病機為氣陰兩虛，濕壅毒蒸，膽汁外溢。陽黃，則偏于濕壅化熱，濕熱熏蒸；陰黃，則偏于脾陽虛衰，濕從寒化，寒濕瘀阻。葉天士[7]《臨證指南醫(yī)案·疸》曰：“黃膽，身黃、目黃、溺黃之謂也，病以濕得之，有陰有陽，在腑在臟。陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色……陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃?！?/p>

1.4 嘔吐 何老認為，以嘔吐為主癥的胰腺癌，其基本病機為氣陰兩虛，食滯癌積，胃失和降。脾氣虧虛，失于健運，胃陰不足，失于濡養(yǎng)，均可致食停不化，痰飲內(nèi)生，癌毒積滯，胃失和降，氣逆而嘔。巢元方[5]417《諸病源候論·嘔吐候》云：“嘔吐者，皆由脾胃虛弱，受于風邪所為也。若風邪在胃，則嘔；膈間有停飲，胃內(nèi)有久寒，則嘔而吐?！?/p>

1.5 腹瀉 何老認為，以腹瀉為主癥的胰腺癌，其基本病機為氣陰兩虛，癌毒積滯，食濕互結(jié)。脾胃虛弱，癌毒侵蝕，受納失職，運化失健，遂致食滯濕阻，而成腹瀉。宋代太醫(yī)院[8]編寫的《圣濟總錄·泄痢門》云：“脾胃怯弱，水谷不分，濕飲留滯，水走腸間，禁固不能，故令人腹脹下利，有如注水之狀，謂之注泄，世名水瀉。”又云：“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，則不能埤助胃氣，腐熟水谷。致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉……夫脾胃土也，其氣沖和，以化為事，今清濁交錯，風邪之氣，得以干胃，故沖氣不能化而食物完出，夕食謂之飧，以食之難化者，尤在于夕，故食不化而泄出，則謂之飧泄，此俗所謂水谷痢也。”[8]

1.6 勞倦 何老認為，以勞倦為主癥的胰腺癌，其基本病機為氣陰兩虛，癌毒耗損，正氣衰敗。胰腺癌本已氣陰兩虛，再加癌毒長久耗損，正氣日衰，而成五勞七傷六極之癥。吳謙[9]《醫(yī)宗金鑒·虛勞總括》有云：“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也。損者，外而皮、脈、肉、筋、骨，內(nèi)而肺、心、脾、肝、腎消損是也。成勞者，謂虛損日久，留連不愈，而成五勞、七傷、六極也?！?/p>

1.7 臌脹 何老認為，以臌脹為主癥的胰腺癌，屬胰腺癌的終末階段，其基本病機為陰陽衰極，水裹血瘀毒結(jié)。喻昌[10]《醫(yī)門法律》有云：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根。日積月累，腹大如箕，腹大如甕。”

2 治法方藥

所謂“因證立法，因法施方”，在確立胰腺癌的基本病機后，依據(jù)“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”的腫瘤十二字治療法則，何老確立了胰腺癌“益氣養(yǎng)陰，祛濕化痰，活血解毒，軟堅散結(jié)”的基本治法，并擬定了治療胰腺癌的基本用方“三參二苓湯”。同時，在基本治法和基本用方的基礎(chǔ)上，根據(jù)上述所論胰腺癌脘腹疼痛、脘腹脹滯、黃疸、嘔吐、腹瀉、勞倦的不同主癥，何老則又依癥調(diào)整，法隨癥變，方隨法改，靈活進行藥物加減，以期方證相應(yīng)，藥證相應(yīng)。至于發(fā)展至以臌脹為主癥的階段，則屬病情危殆，幾不可治。

三參二苓湯由生曬參、玄參、貓人參、茯苓、豬苓、黃芪、枸杞、延胡索、白芍、白花蛇舌草、生甘草等藥物組成，方中生曬參、黃芪、白芍、枸杞益氣養(yǎng)陰，玄參、貓人參、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)，茯苓、豬苓健脾化痰祛濕，延胡索活血止痛散結(jié)，生甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。

2.1 脘腹疼痛 何老認為，以脘腹疼痛為主癥的胰腺癌，其突出病機是血瘀氣滯、氣機不通，故而在治法中強化行氣活血止痛之法，處方則在基本用方基礎(chǔ)上合用自擬脘腹蠲痛湯加減。脘腹蠲痛湯由玄胡索、白芍、甘草、制香附、川楝子、烏藥、沉香曲、蒲公英、海螵蛸等藥物組成，功能行氣活血、緩急止痛。

2.2 脘腹脹滯 何老認為，以脘腹脹滿為主癥的胰腺癌，其突出病機是氣滯食積、升降失常，故而在治法中強化健脾和胃、行氣消脹之法，處方則在基本用方基礎(chǔ)上合用枳實消痞丸加減。枳實消痞丸出自李杲[11]的《蘭室秘藏》，由干姜、炙甘草、麥芽、白茯苓、白術(shù)、半夏曲、人參、厚樸、枳實、黃連等藥物組成，功能行氣消脹、健脾和胃除積。

2.3 黃疸 何老認為，以黃疸為主癥的胰腺癌，其突出病機是濕壅毒蒸、膽汁外溢，故而在治法中強化祛濕利膽之法。陽黃者，為濕熱癌毒熏蒸，處方在基本用方基礎(chǔ)上合用自擬方五金利膽湯加減；陰黃者，為脾陽虛衰、寒濕瘀阻，處方則在基本用方基礎(chǔ)上合用茵陳術(shù)附湯加減。五金利膽湯由金錢草、海金沙、炙雞金、郁金、金鈴子組成，功能清熱利濕、疏肝利膽；茵陳術(shù)附湯出自程國彭[12]的《醫(yī)學心悟》，由茵陳、白術(shù)、附子、干姜、炙甘草、肉桂組成，功能溫陽利濕退黃。

2.4 嘔吐 何老認為，以嘔吐為主癥的胰腺癌，其突出病機是胃失和降，故而在治法中強化和胃降逆之法。脾氣虛者，處方在基本用方基礎(chǔ)上合用香砂六君子湯加減；胃陰虛者，處方在基本用方基礎(chǔ)上合用麥門冬湯加減。香砂六君子湯出自羅美[13]《古今名醫(yī)方論》卷一引柯韻伯方，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁組成，功能健脾理氣、和胃降逆；麥門冬湯出自《金匱要略》，由麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成，功能益肺養(yǎng)胃、降逆下氣。

2.5 腹瀉 何老認為，以腹瀉為主癥的胰腺癌，其突出病機是食濕互結(jié)，故而在治法中強化健脾利濕消食之法，處方則在基本用方基礎(chǔ)上合用參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散出自宋代太平惠民和劑局[14]編寫的《太平惠民和劑局方》，由白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁組成，功能健脾消食、滲濕止瀉。

2.6 勞倦 何老認為，以勞倦為主癥的胰腺癌，其突出病機是正氣虛衰，故而在治法中強化大補元氣之法，處方則在基本用方基礎(chǔ)上合用大補元煎加減。大補元煎出自張介賓[15]的《景岳全書》，由人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞、炙甘草組成，功能救本培元、大補氣血。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 辨治 患者，女，52歲，農(nóng)民。因胰頭癌伴胰管擴張、肝有可疑轉(zhuǎn)移灶而于2009年2月2日前來就診?？淘\：脘腹疼痛，思嘔泛，大便日下三行，偏稀，納尚常，苔微黃，脈弦。辨證屬氣陰不足、邪濁侵擾、氣滯血瘀，治擬益氣陰、祛邪濁、活血止痛。處方：莪術(shù)10克，延胡索20克，白芍20克，生甘草10克，川楝子10克，蒲公英30克，沉香曲10克，烏藥10克，制香附10克，黃芪30克，女貞子30克，貓人參30克，白花蛇舌草30克，廣木香10克，佛手片10克。14劑，每次水煎200mL，一日2次，上下午各服1次。

2009年2月16日二診。上藥服后痛減，嘔泛亦平，大便日下，偶感脘中有聲，納展，進食常，苔微膩，脈弦。辨證屬氣陰虧虛、邪濁侵擾，治擬益氣陰、祛邪濁。處方：莪術(shù)10克，延胡索20克，白芍20克，生甘草10克，川楝子10克，蒲公英30克，沉香曲10克，烏藥10克，制香附10克，黃芪30克，女貞子30克，貓人參30克，白花蛇舌草30克，三葉青30克，陳皮10克。14劑，每次水煎200mL，一日2次，上下午各服1次。

2009年4月20日復(fù)診。上藥服后自感舒適，脘腹疼痛偶爾復(fù)見，然癥狀輕微，大便調(diào)，納展，眠安，自我復(fù)方配藥服用。刻診：自我無明顯不適，苔白，脈弦細。辨證屬氣陰不足、邪濁困滯，治擬益氣陰、祛邪濁。黨參20克，黃芪30克，女貞子30克，延胡索20克，白芍20克，生甘草10克，川楝子10克，烏藥10克，制香附10克，貓人參30克，白花蛇舌草30克，三葉青30克，煅瓦楞子15克，海螵蛸10克。14劑，每次水煎200mL，一日2次，上下午各服1次。

上藥加減服用2年有余，直至后來2011年11月最后一次門診，患者依舊健在，且無明顯不適。

3.2 按語 患者因胰頭癌伴胰管擴張、肝有可疑轉(zhuǎn)移灶前來就診，經(jīng)四診合參，確認其主癥為脘腹疼痛，辨證屬氣陰不足、邪濁侵擾、氣滯血瘀，突出病機為氣滯血瘀，故治法在益氣陰、祛邪濁基礎(chǔ)上強化活血止痛之法。脘腹蠲痛湯為何老創(chuàng)制的常用方，功擅行氣活血、緩急止痛，可用于所有脘腹疼痛病證的加減治療。方中玄胡索、白芍、甘草活血緩急止痛，制香附、川楝子、烏藥、沉香曲行氣止痛，蒲公英清熱解毒、利濕消腫散結(jié)，海螵蛸制酸止痛。本案首診、二診再加莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，收效明顯。患者2009年4月20日復(fù)診時自我感覺無明顯不適，苔白脈弦細，辨證為氣陰不足、邪濁困滯，屬胰腺癌基本病機范疇，故治療亦以基本用方加減，藥治穩(wěn)好數(shù)年。

4 結(jié)語

直至目前，胰腺癌的診治現(xiàn)狀不容樂觀[16]，中西醫(yī)協(xié)同治療仍然任重而道遠。名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗是值得不斷挖掘的豐富寶藏，作為首屆國醫(yī)大師的何老，依憑自己豐贍的臨床經(jīng)驗及對中醫(yī)經(jīng)典著作尤其是《傷寒論》《金匱要略》的深刻領(lǐng)悟，在確定胰腺癌“臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣陰兩虛，氣滯濕聚，痰凝血瘀，癌毒彌漫，最終形成腫塊”這一基本病機的基礎(chǔ)上，針對胰腺癌脘腹疼痛或脹滯、黃疸、嘔吐、腹瀉、勞倦、臌脹等主癥進行細致辨析，以主癥為綱，以因機證治為目，形成了以不同主癥為核心的胰腺癌脈證并治新體例，具有開創(chuàng)性的學術(shù)意義與臨床價值，值得進一步總結(jié)提煉，化而裁之，推而行之。

當然，本文只是以不同主癥為綱對胰腺癌的常見因機證治進行論述，至于如何結(jié)合次癥、兼夾癥進行綜合辨析，或因不同體質(zhì)、不同地域、不同時氣而出現(xiàn)的不同病機表現(xiàn)，本文并未做詳細探討，臨證時務(wù)必四診合參，分清主次兼夾、輕重緩急，臨機活法，辨證施治。