王盼盼

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000）

上消化道出血合并血栓相關(guān)疾病臨床上較為少見，絕大多數(shù)發(fā)生在上消化道大出血的中老年人，且伴有1種或2種以上的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、肝硬化等[1]。動(dòng)脈栓塞主要指血栓在心臟或是靠近側(cè)動(dòng)脈壁的位置脫落，或是指經(jīng)由其他路徑進(jìn)入動(dòng)脈，又被血流推到遠(yuǎn)側(cè)堵塞動(dòng)脈血流，進(jìn)而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官的缺血與壞死[2]。動(dòng)脈栓塞中急性上肢動(dòng)脈栓塞比較少見，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較高。上消化道出血合并上肢動(dòng)脈栓塞病情嚴(yán)重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)意義重大，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.臨床資料

患者，男，47歲，因“嘔血1天”，于2019年5月7日上午入院。既往體健，入院查體血壓75/29mmHg，急查血，給予耐信抑酸，巴曲亭、思他寧止血，補(bǔ)液及輸血治療。入院當(dāng)天下午13：30患者主訴左手疼痛，伴麻木感，查體左上肢肌力減弱，上肢動(dòng)脈彩超示左側(cè)尺、橈動(dòng)脈流速減慢。血管外科會(huì)診：患者現(xiàn)存在消化道出血，抗凝相對(duì)禁忌，手術(shù)探查需使用肝素，再次出血風(fēng)險(xiǎn)高；給予低分子肝素鈉2500IU皮下注射Q12h、前列地爾10ug靜脈注射Q12h?；颊?6：30行急診胃鏡檢查，鏡下診斷：賁門胃底潰瘍隆起性質(zhì)（病理結(jié)果：賁門胃底癌）?；颊咭归g疼痛加重，查體手部皮溫較低，皮膚蒼白，指端血運(yùn)，握力減弱，左上肢橈動(dòng)脈波動(dòng)未捫及，肱動(dòng)脈波動(dòng)微弱。急診行局部浸潤(rùn)麻醉下上肢動(dòng)脈造影+取栓術(shù)。術(shù)后患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮溫較前明顯改善，手指活動(dòng)較前明顯改善。后患者轉(zhuǎn)胃腸外科繼續(xù)住院治療。

2.護(hù)理

2.1 上消化道出血的一般護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息，禁飲食，定時(shí)翻身，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、擴(kuò)容的藥物，并觀察藥物不良反應(yīng)。

2.2 肢體動(dòng)脈缺血的觀察與護(hù)理

2.2.1 動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn) 急性動(dòng)脈栓塞在沒有側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r下，將出現(xiàn)急性肢體缺血征象：疼痛、感覺異常、蒼白、無脈和運(yùn)動(dòng)障礙，即“5P”征。注意觀察病人四肢動(dòng)脈波動(dòng)情況；肢體有無突然發(fā)生且不斷加重的劇烈疼痛；皮溫降低、色澤改變；感覺減退，甚至麻痹，出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)警惕動(dòng)脈栓塞發(fā)生的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.2 患者的護(hù)理 患肢制動(dòng)，低于心臟水平，禁止抬高；禁止揉搓，防止活動(dòng)促使動(dòng)脈血栓脫落，發(fā)生再次栓塞；禁止對(duì)患肢熱敷，因熱敷會(huì)增加組織對(duì)氧的消耗,加重組織缺氧，但仍需保暖，患側(cè)肢體用蓋被、裹毛巾等方法；避免患肢受壓、受傷和皮膚破損；禁止在患側(cè)上肢做靜脈穿刺及靜脈輸液[3]。

2.3 抗凝溶栓的護(hù)理

（1）觀察出血傾向：用藥期間觀察觀察口腔黏膜、牙齦有無出血，全身皮膚是否有出血點(diǎn)；穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫；觀察大小便的顏色，有無血尿及黑便；觀察病人的神志情況。（2）觀察患肢血供恢復(fù)情況：該患者為上消化道出血，存在抗凝禁忌，未采取藥物溶栓治療。

2.4 介入術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后返回病房后注意觀察穿刺點(diǎn)敷料情況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患肢脈搏、皮溫、皮膚顏色；術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)加壓包扎的彈力繃帶應(yīng)在24h后摘除。該患者術(shù)后返回后敷料未滲血滲液，患肢皮溫、皮膚顏色、脈搏逐步恢復(fù)，疼痛減輕。

2.5 心理護(hù)理

由于病情發(fā)展迅速，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒,護(hù)士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導(dǎo)他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認(rèn)識(shí)到保持情緒穩(wěn)定的重要性，并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

3.討論

上消化道出血，尤其是大出血后，血流驟降，血液濃縮，黏稠度增加；大出血后，血壓迅速下降，血中兒茶酚胺濃度反射性升高，引起周圍小血管收縮痙攣；上消化道出血后骨髓代償致血小板生成增多，循環(huán)血液中血小板聚集增加；臥床休息，血流緩慢[4]。這些因素均可引起血栓性疾病的發(fā)生。因此，護(hù)理出血病人時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，關(guān)注病人主訴，發(fā)現(xiàn)肢體活動(dòng)異常、疼痛或其他不適及時(shí)通知醫(yī)師，對(duì)病人進(jìn)行有效診斷、治療、護(hù)理，預(yù)防肢體缺血、壞死所致的功能障礙，提高治愈率，降低肢體致殘率及病死率。