徐 雯 張曉俊

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

外傷后的繼發(fā)性青光眼單純摘除晶體后發(fā)生的脈絡(luò)膜上腔出血鮮有報(bào)道，我科收治一例，報(bào)道如下：

1.病例介紹

患者，男，56歲，因“左眼疼痛伴視物不清6月余，加重20天”入院，患者6個(gè)月前左眼出現(xiàn)疼痛伴視物不清，未予重視，20天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，眼壓高達(dá)59mmHg,診斷為“左眼繼發(fā)性青光眼、左眼晶體半脫位”，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行晶體囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后仍覺左眼疼痛，眼脹明顯，無(wú)視力，伴有頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，多次予甘露醇靜滴未見好轉(zhuǎn)，查眼部B超示脈絡(luò)膜上腔出血（鼻上和顳上），遂來(lái)我院急診就診，門診擬診“左眼繼發(fā)性青光眼、左眼脈絡(luò)膜上腔出血、左眼晶體摘除術(shù)后”收住入院。追溯病史，患者50年前左眼有外傷史，未予診治。

專科檢查：Vod0.8,Vos無(wú)光感，左眼結(jié)膜混合充血，角膜霧狀水腫，前房深，前房可見大量的滲出及脫出的玻璃體，虹膜紋理不清，新生血管（-），瞳孔大，直徑約6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，晶體缺如，眼底窺不清，右眼檢查未見異常。眼壓：右眼14mmHg，左眼50mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，予全身及局部降眼壓等對(duì)癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)，后予患者及家屬溝通，在局麻下行左眼前段玻璃體切除+鞏膜切開+脈絡(luò)膜上腔放液術(shù)，予全周球結(jié)膜切開，分離結(jié)膜下組織，上下直肌及內(nèi)外直肌吊線，鼻側(cè)及顳側(cè)角鞏膜緣切口做輔助切口，入前房，注入粘彈劑，予灌注及前段玻璃體切除，暴露顳上、下、鼻上的鞏膜，予鞏膜切開，釋放脈絡(luò)膜上腔大量的陳舊性血，并予前房注入粘彈劑5ml，維持眼壓Tn+1,，注水，水密狀態(tài)，術(shù)后予糖皮質(zhì)激素（地塞米松）抗炎及止血等對(duì)癥處理。

術(shù)后觀察：術(shù)后第一天，Vos無(wú)光感，左眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，縫線在位，角膜水腫皺褶，前房深度正常，前房大量的滲出，周深1CT，瞳孔不圓，直徑約6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，晶體缺如，眼底朦朧窺不清，眼壓：27mmHg,左眼18mmHg。

術(shù)后第七天，Vos無(wú)光感，左眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜下出血，色鮮紅，結(jié)膜水腫較前減輕，縫線在位，角膜輕度水腫皺褶，前房深度正常，前房少量滲出，前房可見少量的積血，周深1CT，瞳孔不圓，直徑約6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，晶體缺如，眼底朦朧窺不清，眼壓：21mmHg,左眼18mmHg。

術(shù)后第一個(gè)月，Vos無(wú)光感，左眼外觀無(wú)異常，結(jié)膜下少量出血，結(jié)膜輕度水腫縫線在位，角膜尚透明，前房深度正常，前房尚清，周深1CT，瞳孔不圓，直徑約6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，晶體缺如，眼底窺不清，眼壓：17mmHg,左眼18mmHg。眼B超：玻璃體腔內(nèi)可見積化條索狀混濁。

2.討論

脈絡(luò)膜上腔出血又稱驅(qū)逐性出血，多是內(nèi)眼手術(shù)或眼外傷所致的嚴(yán)重眼內(nèi)出血性并發(fā)癥,常可導(dǎo)致發(fā)生劇烈的眼部疼痛，煩躁不安，視力下降，視力喪失,甚至眼球萎縮，本病例是患者外傷后晶體半脫位且高眼壓狀態(tài)下行晶體摘除發(fā)生的脈絡(luò)膜上腔出血。目前脈絡(luò)膜上腔出血的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)研究表明脈絡(luò)膜上腔出血的病理生理過(guò)程為多因素參與[1-2]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眼壓驟降是誘發(fā)因素之一，本病例患者術(shù)前持續(xù)高眼壓狀態(tài)，術(shù)中晶體摘除后眼壓驟降，而睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈在自鞏膜穿入脈絡(luò)膜上腔處特別脆弱，容易破裂，眼壓過(guò)低容易使睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈破裂從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔出血的形成。我科翻閱大量的文獻(xiàn)，結(jié)合患者現(xiàn)持續(xù)高眼壓和無(wú)光感狀態(tài)，選擇鞏膜切開+脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合玻璃體切除術(shù)，因術(shù)前患者無(wú)法觀察眼部情況，結(jié)合眼B超表現(xiàn)為典型嚴(yán)重的吻狀外觀（鼻上和顳上）以及動(dòng)態(tài)下觀察到動(dòng)態(tài)的流動(dòng)的液體，明確診斷及手術(shù)部位。結(jié)合Chu[3]等研究脈絡(luò)膜上腔血凝塊完全液化的時(shí)間約為7～14d，我科選擇在術(shù)后20天的時(shí)候手術(shù)，此時(shí)破裂的血管已愈合,脈絡(luò)膜急性充血基本消退,炎癥相對(duì)控制，凝血塊大部分液化，這樣鞏膜切開可盡可能縮小，從而減少再次出血及視網(wǎng)膜的損傷，且王睿[4]等人研究表明脈絡(luò)膜上腔出血后,睫狀體平坦部、前部視網(wǎng)膜及玻璃體基底部失去正常位置,經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)入眼內(nèi),可能會(huì)損傷前部視網(wǎng)膜，故手術(shù)應(yīng)首先引流脈絡(luò)膜上腔積血，結(jié)合魏文斌等[5]報(bào)告經(jīng)赤道部或赤道前做放射狀鞏膜切口引流可以促進(jìn)睫狀體及脈絡(luò)膜上腔的血液排出。術(shù)中同時(shí)經(jīng)角膜緣切口從前房?jī)?nèi)注入玻璃體替代物維持眼壓，如粘彈劑、消毒空氣、膨脹氣體等，通過(guò)形成前房成形重建眼內(nèi)壓力可以加速液化的積血從鞏膜切口排出，因術(shù)中不能完全排出脈絡(luò)膜上腔積血，故暫時(shí)留置鞏膜切口不能縫合，而聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)，可以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，解除玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉。結(jié)合王睿[4]等人研究通過(guò)灌注瓶高度進(jìn)行調(diào)節(jié)眼壓,術(shù)中保證眼壓維持正常，促進(jìn)脈絡(luò)膜上腔的積血順利排出，避免眼壓過(guò)低再次出血。此外術(shù)后輔助糖皮質(zhì)激素（地塞米松）可抑制炎癥反應(yīng)，降低視網(wǎng)膜黏連及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，維持患者眼壓至正常水平。

綜上所述，脈絡(luò)膜上腔出血術(shù)后持續(xù)高眼壓狀態(tài)，可選擇脈絡(luò)膜上腔出血后14天行鞏膜切開+脈絡(luò)膜上腔房爺聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)，可以有效的控制眼壓，緩解患者疼痛癥狀，但恢復(fù)視力有限。