錢 英

首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 (北京， 100069)

原發(fā)性肝癌(PLC，簡稱肝癌)分為肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和HCC-ICC混合癌，其中HCC占到PLC的85%～90%以上[1]。

槲芪方為本人自擬的治療PLC主要用方，療效確切，取得了一系列研究成果。其中，“錢英槲芪方治療肝癌傳承研究”(項目編號：2013BA113B04)作為國家“十二·五”課題由北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病中心[國家臨床(中醫(yī)肝病)重點(diǎn)專科]進(jìn)行實驗與臨床研究多年，其相關(guān)研究已獲得國家知識產(chǎn)權(quán)局批準(zhǔn)的發(fā)明專利。以下就本人運(yùn)用槲芪方治療PLC的臨證經(jīng)驗加以介紹，以饗同道。

1 論治肝癌的基本學(xué)術(shù)思想——體用同調(diào)

1.1 關(guān)于體用的幾組基本概念

1.1.1 “體”與 “用” 體與用本來是中國古代哲學(xué)中的一對范疇。體，指本體；用，指功能活動。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有體用二字的記載。

1.1.2 “肝體”與“肝用” 中醫(yī)“肝”的范疇，不僅是一個解剖概念，更是一個功能活動的系統(tǒng)。肝為剛臟，肝體，指肝臟的物質(zhì)基礎(chǔ)，即肝陰和肝血；肝用，指肝的生理活動，表現(xiàn)為肝陽和肝氣。

1.1.3 “肝體陰而用陽” 肝體陰用陽，見于清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)篇》：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！标U述了肝以血為本，血屬陰；以氣為用，氣屬陽，故稱體陰而用陽。生理狀態(tài)下，肝藏血，血養(yǎng)肝，肝體充足，肝用調(diào)和；肝疏泄功能正常，血?dú)w肝，則肝體充盛。肝體陰血制約肝用陽氣過度升騰，避免肝用亢勝，使之沖和條達(dá)；肝用疏泄功能正常可以保證陰血調(diào)節(jié)通暢，經(jīng)絡(luò)通利，以供機(jī)體活動之所需。

1.2 體用同調(diào)論治肝癌學(xué)術(shù)思想產(chǎn)生的淵源

本人就讀北京中醫(yī)學(xué)院時，秦伯未先生教授我們《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。秦老在其著作《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》(也為我們當(dāng)時的講義)中談到：“體用不二”、“體用一源”，認(rèn)為體與用是有機(jī)的統(tǒng)一，二者不具有對立的含義。秦老主張肝病的治療應(yīng)將肝體與肝用一并調(diào)治，即采用“體用同調(diào)”的治療法則，可以使肝體用不失。本人體用同調(diào)論治肝癌學(xué)術(shù)思想的產(chǎn)生即淵源于此。

1.3 對肝癌病因病機(jī)的認(rèn)識

肝癌屬中醫(yī)癥積病，由慢性肝病發(fā)展而成，其發(fā)生和發(fā)展與正虛邪實有著密切的關(guān)系，往往都是肝體、肝用同時受損。肝癌的基本病因病機(jī)是：肝郁脾腎氣血虛，濕熱瘀毒殘未盡，久致癥積。其中，肝郁脾腎氣血虛會導(dǎo)致肝體不足；濕熱瘀毒殘未盡會導(dǎo)致肝用失調(diào)。

需強(qiáng)調(diào)的是：“肝體不足，肝用失調(diào)”貫穿肝癌發(fā)生的整個過程，故須運(yùn)用“體用同調(diào)”思想治療肝癌。具體包括：①補(bǔ)肝體：即補(bǔ)益肝陰和肝血之物質(zhì)基礎(chǔ)，其中尤需重視肝脾腎三臟。②益肝用：即加強(qiáng)肝陽和肝氣的機(jī)能作用。前人對肝臟病理雖有“肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足”的論述，然肝應(yīng)春令，為氣化發(fā)生之始。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“不知人之元?dú)?，根基于腎，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易損”，可見肝氣肝陽也常會不足。況肝癌由慢性肝病發(fā)展而成，濕熱瘀毒之邪及常用之疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀、利濕消腫諸法亦會伐傷肝氣肝陽。故補(bǔ)肝氣肝陽十分重要?？傊?，只有體用同調(diào)方能防微杜漸，使臟腑經(jīng)絡(luò)通達(dá)，癌毒無所遁形。早期體用同調(diào)可以預(yù)防肝癌的發(fā)生。

2 論治肝癌的主要治則——扶正為主，祛邪為輔

毒邪侵襲是肝癌發(fā)生的始動因素；正氣不足是毒邪發(fā)病的內(nèi)在根源。肝體受損是肝癌的根本，故扶正應(yīng)重于祛邪，應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上助以祛邪之品，若失于固本，妄施攻伐，則恐有體用衰竭之慮。

抗癌應(yīng)以人為本，扶正應(yīng)固人之本。扶正的方法主要包括：滋補(bǔ)肝腎、和血調(diào)肝和益氣健脾。滋補(bǔ)肝腎即滋養(yǎng)腎陰，溫補(bǔ)腎陽；和血調(diào)肝宜以養(yǎng)為主，兼以疏、清；益氣健脾當(dāng)溫補(bǔ)脾陽，健脾和胃。

祛邪的方法主要包括：利濕、解毒、活血、通絡(luò)。其中“解毒”所指的“毒”包括疫毒、酒毒、痰毒、藥毒等。解毒之法須正確區(qū)分屬性：疫毒之邪易熱易寒，毒邪熱化，癥見黃疸鮮明，舌苔黃厚；毒邪寒化，多伴濕濁困阻或氣虛陽衰，癥見黃疸晦暗；毒邪殘留蘊(yùn)結(jié)，肝脾受損，濕熱、痰濁、水飲內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，郁結(jié)經(jīng)絡(luò)，則癥積形成。臨床常見腫瘤治療中單純一味清熱解毒之法，不顧寒涼之品閉塞腠理、損傷脾胃，致邪無出路，病情加重。因此，不可聞毒邪即擇清熱解毒之劑，要針對寒熱屬性的不同分別選用溫解和清解的方法。溫解之品在治療中即可行氣化濕、化痰開竅，又可達(dá)到開郁散結(jié)、透散表邪、引邪外出的目的。

3 論治肝癌的主要用方——槲芪方

3.1 槲芪方形成的經(jīng)過

概括來講，槲芪方是在“軟肝煎”的基礎(chǔ)上加入槲寄生而形成。

3.1.1 “軟肝煎”的產(chǎn)生 1990年，本人在總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，明確了慢性乙型肝炎活動期(CAH)、肝纖維化的主要病機(jī)是“肝脾腎俱虛，濕痰瘀互阻”，并擬出“軟肝煎”方，帶領(lǐng)首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院研究生團(tuán)隊進(jìn)行了臨床和實驗研究。

1996年，國家中醫(yī)藥管理局組織專家鑒定認(rèn)為：“軟肝煎”治療乙型CAH，在改善臨床癥狀及體征、改善肝功能、抑制病毒復(fù)制、抗肝纖維化方面具有較好的療效，是治療本病及防止本病向肝硬化、肝癌發(fā)展的有效方藥，應(yīng)加以推廣應(yīng)用[2]。研究成果獲1996年度國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技進(jìn)步三等獎。

3.1.2 加入槲寄生的原由 1994年初，衛(wèi)生部病毒性肝炎防治專家組成員徐道振教授提供了一份文字材料讓我定奪。該材料是美國ABT公司尋求商業(yè)合作的背景材料，目的是用美國生產(chǎn)的槲寄生制劑(注：槲寄生原藥材是我國提供的)在我國觀察該制劑對肝病的臨床療效。

該材料我轉(zhuǎn)交首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院制劑室主任王地老師審閱，她閱后認(rèn)為我們可以提取有效成分，獨(dú)立進(jìn)行研究。本人遂率領(lǐng)團(tuán)隊在研制的“軟肝煎膠囊”中加入槲寄生，并吸取多位老師的經(jīng)驗制成“養(yǎng)肝丸”[(99)京衛(wèi)藥制字(040)第F-1617號]開始臨床研究。

3.2 博取眾長，創(chuàng)立槲芪方

在養(yǎng)肝丸臨床研究取得積極成果的背景下，本人將“養(yǎng)肝丸”各藥味的劑量又進(jìn)行了調(diào)整，進(jìn)而創(chuàng)立了槲芪方。

槲芪方由槲寄生、生黃芪、丹參、郁金、白花蛇舌草、莪術(shù)、水紅花子、苦參共8味藥組成，其創(chuàng)立博取了眾家所長，其中：君藥之一槲寄生并不為多數(shù)醫(yī)家所熟識，它是桑寄生科槲寄生屬植物，性平味苦，歸肝、腎經(jīng)，功可祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、養(yǎng)血，研究表明：槲寄生不僅具有輔助抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用，而且還具有直接抗腫瘤和抑制腫瘤轉(zhuǎn)移作用[3,4]，槲寄生提取物多糖及總堿可抑制肝癌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其凋亡[5,6]，對肝癌的治療有特異性，故槲寄生為本人選定的治療肝癌要藥。君藥之二生黃芪健脾益氣，對其功效的深刻體會與臨床的靈活運(yùn)用源自本人隨恩師關(guān)幼波、姚正平兩位老中醫(yī)多年不輟的學(xué)習(xí)。臣藥之一丹參是和血養(yǎng)肝的良藥，古人早有記載：“一味丹參飲，功同四物湯”。臣藥之二郁金解郁化痰，也是疏利肝膽的常用藥。佐藥之一白花蛇舌草祛疫解毒，習(xí)自名家王大經(jīng)。佐藥之二莪術(shù)化瘀消癥，習(xí)自名家姜春華。使藥之一水紅花子化瘀通絡(luò)，習(xí)自兒科名醫(yī)袁述章(注：本人現(xiàn)每將水紅花子與莪術(shù)配伍使用，形成對藥，作為通絡(luò)的首選用藥)。佐藥之二苦參利濕解毒，若患者脾胃虛寒則常減去不用。全方調(diào)補(bǔ)肝脾腎氣血為主，利濕解毒活血通絡(luò)消癥為輔。

運(yùn)用槲芪方務(wù)必要牢記“扶正為主，祛邪為輔”的原則，“扶正”具體來講就是用槲寄生、生黃芪、丹參3味調(diào)補(bǔ)肝脾腎氣血；“祛邪”具體來講就是用郁金、白花蛇舌草、莪術(shù)、水紅花子、苦參5味利濕解毒活血通絡(luò)。扶正藥的用量務(wù)必要大，與祛邪藥的用量大致要呈2∶1的倍數(shù)關(guān)系。

附：中華人民共和國國家知識產(chǎn)權(quán)局關(guān)于“藥物組合物槲芪方及其在制備用于阻斷肝癌前病變、治療肝癌或病毒性肝炎藥物中的應(yīng)用”發(fā)明專利的“發(fā)明摘要”：本發(fā)明公開了藥物組合物槲芪方及其制備用于阻斷肝癌前病變、治療肝癌或病毒性肝炎的藥物中的應(yīng)用，并證明槲芪方可以減少大鼠肝癌前病變部位的GGT灶的發(fā)生數(shù)和灶面積，對羥自由基具有良好的清除作用，因此具有阻斷肝癌前病變發(fā)生、發(fā)展的作用。

4 典型醫(yī)案

王某某，男，60歲，2010年9月16日初診。主訴：肝癌術(shù)后2年，胃脹脘痞1周?，F(xiàn)病史：2008年6月發(fā)現(xiàn)“原發(fā)性肝癌”，大小為1.2 cm，行肝葉切除術(shù)，2010年7月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移，AFP持續(xù)增高，最高曾達(dá)402 μg/L，行射頻消融術(shù)治療。刻下癥：飯后胃脹，反酸，脘痞堵悶，右脅肋脹，口苦，乏力。大便成形，2～3行/d，小便不黃。舌質(zhì)黯，邊有齒痕，舌苔(-)，舌下靜脈有分叉及小結(jié)節(jié)。脈沉滑數(shù)。個人史：飲酒史(-)，吸煙史(+)。查體：肝掌色紅，蜘蛛痣明顯，下肢無水腫。輔助檢查：HBV DNA(-)，HbsAb(+)，HbcAb(+)。肝功能：ALT 102 U/L，AST 114 U/L，PALB 159.3 g/L，CHE 3 948 U/L，GLU 6.06 mmol/L。AFP 97.86 ng/L。中醫(yī)診斷：癥積。辨證：肝郁脾腎氣血虛，濕熱瘀毒殘未盡，兼胃失和降。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移；②肝炎肝硬化乙型。治法：調(diào)補(bǔ)肝脾腎氣血，兼以利濕解毒、活血通絡(luò)、和胃降逆。處方：①槲芪方加減：槲寄生 、生黃芪、蛇舌草、葉下珠各30 g。丹參20 g，半夏曲15 g，郁金12 g，莪術(shù)、苦參、川連各6 g，水紅花子5 g(打)，干蟾皮2 g，15付，水煎服，飯后服用，每3 d服2付。②西黃丸 10粒，qd，隨湯藥服。

患者一直堅持治療。在堅守“調(diào)補(bǔ)肝脾腎氣血為主，利濕解毒活血通絡(luò)為輔”的治則下，根據(jù)患者癥狀及檢查化驗指征守方加減。依據(jù)病情緩急，急重時湯藥每日服用1付，緩和時每2d1付或3d1付。期間患者肝癌曾4次復(fù)發(fā)，均行射頻消融治療?；颊呱眢w基本狀況一直保持穩(wěn)定。

2018年11月29日末次復(fù)診，癥見早醒，入寐難。余無明顯不適。大便每日2行，質(zhì)調(diào)。舌邊齒痕，舌苔(正常)，脈滑數(shù)。肝功能：TBA15 μmol/L ，余正常。AFP正常。治療：加強(qiáng)利膽化濕。處方：茵陳45 g(先煎30min)，生黃芪40 g，槲寄生、白花蛇舌草、積雪草各30 g，丹參、生牡蠣(先煎)、太子參、夜交藤各20 g，制鱉甲15 g(先煎)，郁金12 g，樹舌10 g、莪術(shù)、炒梔子、大黃各6 g，水紅花子5 g(打)，20付，水煎服，飯后服用。每3 d服1付。

本案患者發(fā)病已10年余，自2010年起即在本人門診堅持治療。本人一直堅守“調(diào)補(bǔ)肝脾腎氣血為主，利濕解毒活血通絡(luò)為輔”的治則，以槲芪方守方加減進(jìn)行治療?，F(xiàn)患者生存期已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過發(fā)病時就診醫(yī)院所預(yù)期的5年期限，且病情一直保持穩(wěn)定，生活基本如常。

5 總結(jié)

本人認(rèn)為，與西醫(yī)治療肝癌是發(fā)“利劍”去“割”、去“灼”不同，中醫(yī)論治肝癌應(yīng)是去造“堅盾”：即不是專門針對“一小撮毒草”去割、去拔，而是用中醫(yī)藥方法保護(hù)好正常的肝細(xì)胞，并促使新生的肝細(xì)胞發(fā)芽茁壯成長，從而阻斷肝癌細(xì)胞的泛濫。槲芪方針對肝癌病因病機(jī)，精準(zhǔn)施治，我希望它可以轉(zhuǎn)化成新“制劑”，以救治更多的患者。