池肇春

青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)科 (山東 青島， 266011)

在人類歷史的長河中，1.6億年來人類與定植在胃腸道和身體其他器官內(nèi)的細(xì)菌共生，共同進(jìn)化，這些細(xì)菌數(shù)量巨大，達(dá)1014以上(人體含有1013真核細(xì)胞)，包含約500～1 000個種屬。其宏基因大小約為自身基因的100倍[1]。然而直至目前為止僅30%菌種培養(yǎng)成功，70%的細(xì)菌尚不能培養(yǎng)。這些龐大的細(xì)菌分布全身各組織器官中，其中以胃腸道定植最多。根據(jù)其空間分布腸道細(xì)菌可分成黏液層細(xì)菌和腸腔內(nèi)細(xì)菌，兩者在物質(zhì)交換、信號傳遞、免疫系統(tǒng)發(fā)育和抵抗病原微生物入侵等方面均起到重要作用。在哺乳動物胃腸內(nèi)定植的細(xì)菌主要分屬于厚壁菌門(約50%～70%)、擬桿菌門(10%～50%)、放線菌門(1%～10%)、變形桿菌(少于1%)等。腸道細(xì)菌不僅可通過調(diào)節(jié)脂肪吸收和存儲相關(guān)基因，更重要的是其結(jié)構(gòu)失調(diào)導(dǎo)致宿主循環(huán)系統(tǒng)中內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)慢性低水平炎癥，導(dǎo)致肥胖和胰島素抵抗，致使肝細(xì)胞脂肪蓄積，促進(jìn)脂肪肝發(fā)生。

人腸道細(xì)菌組成受各種因子的影響，如遺傳背景、年齡、免疫系統(tǒng)發(fā)育、地域、短或長期的飲食方式等均可影響腸道細(xì)菌的組成[2～4]。

一般認(rèn)為細(xì)菌-宿主共生需要一個穩(wěn)定的腸道環(huán)境，細(xì)菌確保營養(yǎng)的產(chǎn)生與吸收，包括維生素產(chǎn)生和增加營養(yǎng)的生物利用率。最近提出細(xì)菌與免疫相關(guān)，細(xì)菌驅(qū)動自身免疫[5,6]。在治療上也提出腸道細(xì)菌在慢性肝病是一個治療的靶點(diǎn)。

1 非酒精性脂肪性肝病、代謝炎癥與細(xì)菌

不同肝病的發(fā)病機(jī)制與腸道細(xì)菌組成的改變有關(guān)。其中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是最常見的臨床綜合征，腸道細(xì)菌也是胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病和心血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵性因子。而NAFLD少數(shù)患者也可發(fā)展成非酒精性脂肪性肝炎(NASH),以至發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞癌[7～9]。

1.1 腸道細(xì)菌引起肝臟脂肪變的機(jī)制 研究顯示腸道細(xì)菌改變在NAFLD發(fā)生和發(fā)展均發(fā)揮重要作用，如20多年前即有研究指出，用益生菌改變細(xì)菌組成 ，如用菊粉類果聚糖益生元可減輕肝脂肪變和新的脂肪生成減少[10,11]。這些研究對益生菌飼養(yǎng)的鼠可降低血漿三酰甘油和極低密度脂蛋白產(chǎn)生 。益生菌降低TG的作用是通過抑制所有的脂肪生成酶，即CoA羧化酶(ACC)、脂肪酸合成酶(FAS)、蘋果酸酶、ATP檸檬酸裂解酶和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(圖1)。在乙狀結(jié)腸和門靜脈腸道細(xì)菌被益生菌發(fā)酵發(fā)生SCFA；而乙酸和丙酸濃度雙倍增加[12,13]。資料指出，可導(dǎo)致肝脂肪生成減少，而乙酸是一種脂源性底物。

益生菌/碳水化合物發(fā)酵

↓

SCFA

↓

腸上皮中丙酸

↓

抑制肝脂肪生成

↓

(抑制FAS、ACC、G6PD 、蘋果酸酶)

↓

減輕肝脂肪變和肝炎癥

圖1益生菌抑制脂肪酸合成作用機(jī)制圖

Le Roy 等[14]證實(shí)腸道細(xì)菌在NAFLD 發(fā)生上的作用，發(fā)現(xiàn)高脂肪飲食小鼠發(fā)生肥胖、胰島素抵抗和NAFLD。基因背景與飲食環(huán)境作用相似，不同的細(xì)菌對食物可有不同反應(yīng)，有應(yīng)答和無應(yīng)答者細(xì)菌的組成也不同。其原因尚不明了。試驗(yàn)清楚地指出，從NAFLD一開始即伴有特異的細(xì)菌組成 ，基于飲食如高脂肪飲食觸發(fā)。

新近又提出細(xì)菌基因數(shù)與NAFLD 發(fā)病相關(guān)[15],特異細(xì)菌類群與代謝狀況和基因計(jì)數(shù)(細(xì)菌基因豐度)有關(guān)。研究提示產(chǎn)生丁酸的細(xì)菌，如穗狀丁酸弧菌(大腸菌群)、布替烏克菌、普拉梭菌、羅氏菌屬、玫瑰布里亞菌，低基因數(shù)患者低豐度且伴有肥胖表型。其他特異益生菌如雙歧桿菌、嗜黏蛋白-艾克曼菌(抗癌明星細(xì)菌)也明顯減少，而瘤胃球菌、彎曲菌和沙門氏菌大量增加[15]。新近研究發(fā)現(xiàn)普羅氏菌、普通擬桿菌增加與人IR之間相關(guān)。同時還可加重胰島素抵抗和觸發(fā)葡萄糖不耐受[16]。Dao等[17]發(fā)現(xiàn)在肥胖人的黏液菌的豐度與內(nèi)臟脂肪量、空腹血糖和脂肪細(xì)胞的大小呈負(fù)相關(guān)。他們也發(fā)現(xiàn)高基因計(jì)數(shù)(HGC)和黏液菌豐度顯示改善胰島素敏感性標(biāo)記和心臟代謝風(fēng)險因子。值得注意的是在嚙齒動物細(xì)菌有保護(hù)抵抗飲食引起的肥胖、加強(qiáng)腸道屏障功能和降低輕度炎癥等作用[18]。在腸道中嗜黏蛋白-艾克曼菌可特異地降解黏蛋白和低聚糖，分別產(chǎn)生SCFA和丙酸，在為宿主提供能量的同時也促進(jìn)細(xì)菌自身的定植，細(xì)菌定植可減輕脂肪沉積，延緩糖尿病發(fā)生，定植還可促進(jìn)宿主免疫系統(tǒng)的發(fā)育，進(jìn)而促進(jìn)腸道健康。

腸道細(xì)菌導(dǎo)致 NAFLD 發(fā)生是通過多種機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。新近提出腸-肝軸是發(fā)生肥胖和NAFLD發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制。腸道細(xì)菌引起NAFLD是一個多因素復(fù)雜作用的結(jié)果，包括代謝內(nèi)毒素血癥、低度炎癥、能量調(diào)節(jié)平衡失調(diào)、內(nèi)源性大麻素樣系統(tǒng)調(diào)節(jié)[19]、膽堿代謝調(diào)節(jié)、膽汁酸平衡的調(diào)節(jié)[20]、內(nèi)源性乙醇產(chǎn)生增加[21]、小腸細(xì)菌過度生長[22]。腸道細(xì)菌通過刺激肝細(xì)胞Toll樣受體(TLR)-9-依存性前纖維化途徑導(dǎo)致肝纖維化[23](圖2)。

飲食(即脂肪和果糖)+細(xì)菌或代謝改變

↓

腸道通透性增加

↓

LPS/腸菌產(chǎn)生毒素(血)

↓

肝TLR系統(tǒng)激活

↓

炎癥前細(xì)胞因子產(chǎn)生增加

↓

肝脂肪變、炎癥、損傷

↓

低度系統(tǒng)炎癥

圖2細(xì)菌引起NAFLD作用機(jī)制

飲食是驅(qū)動腸道細(xì)菌組成和代謝的主要因子。飲食因子和腸道細(xì)菌改變可影響腸道屏障功能引起內(nèi)毒素血癥，腸細(xì)菌產(chǎn)物或毒素激活肝細(xì)胞 Toll樣受體產(chǎn)生炎癥前細(xì)胞因子，誘導(dǎo)細(xì)胞因子和低度炎癥產(chǎn)生，最終導(dǎo)致 NAFLD 發(fā)生[24]。

最近，有報道提出，生物鐘是NAFLD 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵樞紐。因FFA代謝不一致，引起脂肪蓄積，營養(yǎng)紊亂、核受體、激素和中間代謝改變影響信號途徑，自噬和宿主細(xì)菌相互作用，尤其肝代謝途徑和膽汁酸合成以及自噬和炎癥過程的晝夜節(jié)律模式被生物鐘驅(qū)動，致使腸道細(xì)菌影響生物鐘[25]。

NAFLD通過胰島素依存性失調(diào)，引起胰島素抵抗和脂肪在肝蓄積，如前所述腸道細(xì)菌在NAFLD 是一個驅(qū)動器，腸-肝軸在NAFLD發(fā)病機(jī)制起關(guān)鍵作用，如通過細(xì)菌驅(qū)動細(xì)菌代謝產(chǎn)物進(jìn)入門脈循環(huán)，可觸發(fā)先天免疫，其反過來引起肝的炎癥；此外，細(xì)菌生態(tài)失衡流行率高，細(xì)菌生態(tài)失衡時產(chǎn)生大量內(nèi)源性乙醇、腸黏膜屏障滲透性增加和細(xì)菌易位發(fā)生[26]。細(xì)菌多不飽和脂肪酸代謝生成反式-11、反式-13共軛亞油酸，引起TG蓄積和脂肪生成基因增加，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和發(fā)生脂肪變[27]。

1.2 腸道細(xì)菌與肝臟炎癥導(dǎo)致NASH 腸道細(xì)菌能夠通過特定分子與宿主細(xì)胞相互作用稱為識別受體模式(PRRs)這些 PPRs將識別細(xì)菌和其他無效的特殊分子模式 ，即病原相關(guān)分子模式。研究發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)菌從一開始就涉及IR、低度炎癥和糖尿病把TLR信號途徑激活，且發(fā)現(xiàn)G-菌脂多糖在血循環(huán)極低水平即可觸發(fā)低度炎癥和葡萄糖代謝，這個現(xiàn)象叫代謝內(nèi)毒素血癥。

在內(nèi)源性或外源性PAMPs或損害相關(guān)分子模式(DAMPs),炎癥小體認(rèn)為是一個關(guān)鍵的傳感器，它們控制炎癥前細(xì)胞因子如前IL-1Β和 前IL-18的開環(huán)。基因炎癥小體缺乏引起腸道菌群組成改變， 證實(shí)生態(tài)失衡導(dǎo)致了細(xì)菌產(chǎn)物在門脈循環(huán)的異常積聚，進(jìn)一步增加肝脂肪變，而且證實(shí)炎癥在NAFLD的一開始即出現(xiàn)[28]。

新近Duparc等[29]研究髓樣分化初級反應(yīng)基因88(MyD88),他們發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞特異性缺乏的小鼠對葡萄糖不耐受、肝脂肪蓄積和肝對胰島素對抗易感與體重和肥胖無關(guān)。此外，此缺失嚴(yán)重影響腸道細(xì)菌組成 ，因此指出宿主基因塑造腸道微生物群，反過來改變宿主的新陳代謝。同時發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞MyD88調(diào)控膽汁酸合成和幾種脂質(zhì)的生物活性，參與葡萄糖、脂質(zhì)代謝和炎癥的調(diào)控[29]。生態(tài)失衡可觸發(fā)腸道炎癥和損害腸道屏障，細(xì)菌產(chǎn)物通過門脈血流到達(dá)肝臟，引起肝臟炎癥和導(dǎo)致NAFLD 和 NASH進(jìn)展[30,31]。

在生理情況下腸道細(xì)菌調(diào)節(jié)肝轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝， 最值得注意的是細(xì)胞色素P4503A下調(diào)介導(dǎo)xenobiotic(異型生物質(zhì)的)代謝。腸道細(xì)菌也調(diào)節(jié)肝基因表達(dá)的節(jié)律性，可能是通過細(xì)菌代謝，如丁酸和丙酸像是表觀遺傳調(diào)節(jié)。此外，腸道細(xì)菌改變可使宿主產(chǎn)生激素，如原發(fā)性膽汁酸和胰高糖素樣肽1[32]。在人細(xì)菌影響代謝途徑是關(guān)鍵[33]。腸道細(xì)菌還涉及肥胖 、MS、NAFLD 進(jìn)展，新近提出黃酮類化合物檞皮素可有力調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌組成。宏基因組學(xué)研究顯示，HDF 引起引起腸道細(xì)菌生態(tài)失衡，厚壁菌門/擬桿菌門和G-菌比例增加，伴有內(nèi)毒素血癥，腸屏障功能障礙，由于腸-肝軸改變，引起炎癥基因的過度表達(dá)。細(xì)菌生態(tài)失衡介導(dǎo)TLR-4-NF-КB信號途徑激活導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑激活。檞皮素可逆轉(zhuǎn)腸道細(xì)菌生態(tài)失衡和細(xì)菌生態(tài)失衡引起的TLR-4-NF-КB信號途徑激活，對高脂肪飲食的小鼠起到保護(hù)作用，從而減輕炎癥和脂肪的蓄積[34]。

2 肝病時腸道細(xì)菌引起腸道炎癥和腸黏膜屏障功能障礙

2.1 腸道細(xì)菌引起腸道與肝臟炎癥 人的腸道含有數(shù)萬億不同種屬細(xì)菌與宿主共生在一個穩(wěn)定的環(huán)境中,新近幾年證明指出，腸道細(xì)菌代表一個重要的環(huán)境因子，一旦失衡則可能導(dǎo)致NAFLD 發(fā)生。 細(xì)菌對食物消化、營養(yǎng)吸收、合成維生素、腸道淋巴樣結(jié)構(gòu)發(fā)育、防止病菌定植等有重要作用，宿主給細(xì)菌提供營養(yǎng)和發(fā)展的空間，一旦細(xì)菌組成或功能改變(生態(tài)失衡)即可能引起疾病發(fā)生[35]。

許多不同的因子可改變細(xì)菌組成，包括基因因子、飲食和其他環(huán)境因子[36]。炎癥或NOD樣[核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域受體(NLRP)]缺陷給小鼠提供了一個生態(tài)失衡的遺傳模式。NLRP炎癥小體是NALP 在胞內(nèi)識別胞內(nèi)病原相關(guān)分子模式(PAMP)后與凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白(ASC)以半胱天冬氨酸酶前體等分子結(jié)合形成的蛋白復(fù)合物，活化后促進(jìn)IL-1β、前IL-18或IL-33等炎癥 因子的成熟和釋放[37],主要是炎癥小體成分NLRP6的缺乏導(dǎo)致腸菌生態(tài)失衡，特別證實(shí)有頭孢普氏菌和灰斑病菌的增加[38]，在NLRP3和NLRP6缺乏的小鼠通過上皮細(xì)胞趨化因子配體(CCL5)誘導(dǎo)引起結(jié)腸炎癥。CCL5 募集多樣化的先天和適應(yīng)免疫細(xì)胞進(jìn)一步促進(jìn)炎癥發(fā)生。TLR抵抗LPS和細(xì)菌易位至門靜脈和肝。這些細(xì)菌產(chǎn)物在肝與TLR4和TLR9結(jié)合，引起信號下調(diào)致使NAFLD 進(jìn)展到NASH。細(xì)菌生態(tài)失衡引起腸炎癥 ，進(jìn)一步細(xì)菌產(chǎn)物通過門靜脈易位到肝，增加肝病的進(jìn)展。給小鼠喂食高脂肪也伴有腸炎癥增加，高脂肪飲食和腸道細(xì)菌之間相互作用促進(jìn)炎癥發(fā)生[39]。

一旦腸炎癥成為慢性，主要的嚴(yán)重后果是腸黏膜上皮屏障遭到破壞，導(dǎo)致滲透性增加，致使細(xì)菌和它的產(chǎn)物易位至門脈循環(huán)后到達(dá)肝引起炎癥反應(yīng)，加劇NAFLD 和NASH[40]。

2.2 腸道細(xì)菌與腸黏膜上皮屏障破壞 生理情況下上皮細(xì)胞相互緊密連接形成一個生理屏障 ，使細(xì)菌和系統(tǒng)循環(huán)很少接觸。杯狀細(xì)胞分泌糖蛋白形成黏液層復(fù)蓋上皮，這個黏液層由內(nèi)外兩層組成，外層是一個松黏液層，含有大量細(xì)菌，為共生菌提供一個理想的生存場所，內(nèi)層是一個無菌的堅(jiān)固稠密的黏液層可防止細(xì)菌與上皮細(xì)胞直接接觸。

共生菌對保持腸屏障完整性可能有益作用，如艾克曼菌[41],這些有益菌黏連至腸細(xì)胞，可保持正常的屏障功能。艾克曼菌是一種從糞便中分離到的嚴(yán)格厭氧腸道菌，可以利用腸道黏蛋白，其主要功能為調(diào)節(jié)腸道內(nèi)黏液厚度和維持腸道完整性，它與肥胖、糖尿病、炎癥和代謝紊亂呈負(fù)相關(guān)[42]。

抗菌分子包括防御素、抗菌肽溶酶體、C型凝集素等可阻止細(xì)菌與上皮細(xì)胞的相互作用[43]?？咕鞍淄ㄟ^溶酶體或非酶抗菌分子如防御素、抗菌肽等把細(xì)菌殺死。Reg3g 是一種C-型凝集素，在TLR-依存方式和TLR、TLR5配體引起Reg3g表達(dá)[44]，Reg3g缺乏的小鼠腸上皮細(xì)胞，特別是內(nèi)黏液層的上皮細(xì)胞上有細(xì)菌定植增加，揭示Reg3g在上皮細(xì)胞和腸菌隔離上的重要作用。

腸道屏障功能破壞后，細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物從腸腔到達(dá)固有層，其機(jī)制是許多細(xì)菌易位通過 M-細(xì)胞(微褶細(xì)胞)，細(xì)菌蛋白與M-細(xì)胞特異的相互作用后經(jīng)內(nèi)化 、跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，有些病原體可改變緊密連接分子，因而改變細(xì)胞旁滲透性，有些細(xì)菌激活MLCK(肌球蛋白輕鏈激酶)，引起緊密連接破壞[45]。

研究指出，TNF導(dǎo)致腸屏障功能障礙具有重要作用，TNF-1信號途徑和下游事件是通過 MLCK激活腸細(xì)胞導(dǎo)致上皮屏障功能障礙。TNF由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。TNFR-1信號導(dǎo)致緊密連接蛋白丟失和降低屏障功能，增加細(xì)菌產(chǎn)物的易位，尤其重要的是腸炎癥 、腸滲漏、病理性細(xì)菌易位是取決于生態(tài)失衡的嚴(yán)重程度，不吸收的抗菌素可阻止所有這些改變[46]。此外，活性氧(ROS)也與引起腸炎癥密切相關(guān)，隨后腸屏障破壞和肝損傷發(fā)生。CYP2E1介導(dǎo)ROS反應(yīng)促進(jìn)腸滲透性增加[47]。

3 腸道細(xì)菌與NASH

3.1 NASH 患者腸道細(xì)菌改變 有關(guān)NASH患者腸道細(xì)菌的研究很少，新近報告從NASH 患者大便中分離出擬桿菌屬和普氏桿菌屬比健康對照組有顯著不同[48]，擬桿菌屬高豐度且是獨(dú)立的伴有NASH,普氏桿菌屬降低，兩者相互作用、相互競爭。飲食成分可影響這個平衡，西方飲食富含脂肪、動物蛋白和糖，支持?jǐn)M桿菌屬，且可伴發(fā)NASH[49]。除飲食外，幾個其他因子 如LPS、內(nèi)源性大麻素樣系統(tǒng)、膽汁酸代謝等可使NASH患者的擬桿菌屬比例增加，擬桿菌豐度與寡糖(含葡萄糖和果糖)、D-果糖兒茶素、脫氧膽酸增加和SCFA及氨基酸水平下降相關(guān)[50]。在人NASH時脫氧膽酸、果糖水平增高，且可引起肝細(xì)胞凋亡。

腸道細(xì)菌改變可導(dǎo)致肝纖維化，提出瘤胃球菌豐度與纖維化相關(guān)，且是一個獨(dú)立因子。2個新近兒童NASH研究證實(shí)NASH患者大腸桿菌比健康對照組高,其他菌屬包括阿里葉柄、布勞特氏菌屬、柔球菌屬、顫螺菌屬和雙歧桿菌水平降低。成人NASH 患者普氏桿菌水平降低，但兒童患者顯著增高[51]。NAFLD 時SIBO流行率高達(dá) 56%,但NASH 與SIBO之間無顯著相關(guān)性。

3.2腸道細(xì)菌導(dǎo)致NASH 機(jī)制

3.2.1 腸道炎癥與腸屏障功能障礙 由于腸道屏障功能障礙，致使血清內(nèi)毒素水平顯著增高造成肝損傷。其機(jī)制為LPS或內(nèi)毒素驅(qū)動腸道細(xì)菌易位，通過功能障礙的腸道屏障到達(dá)門靜脈和肝，在肝激活炎癥細(xì)胞引起炎癥 反應(yīng)。因此缺乏TLR-4和MyD88的小鼠可保護(hù)缺乏甲硫氨酸-膽堿飲食引起的肝臟炎癥和脂肪儲存[52],其他細(xì)菌產(chǎn)物也可引起肝病的進(jìn)展。NASH 小鼠和患者血漿含高水平的線粒體DNA,是一種有效的TLR9激活劑。TLR9完全缺失和溶酶體產(chǎn)生細(xì)胞上缺乏TLR9的小鼠可保護(hù)高脂肪飲食誘導(dǎo)的肝脂肪變性和炎癥[53]。肝暴露于細(xì)菌產(chǎn)物不一定是有害的，有些研究也證明細(xì)菌產(chǎn)物的有益作用。TLR5有保護(hù)作用，它識別細(xì)菌鞭毛，在缺乏甲硫氨酸-膽堿和高脂肪飲食的小鼠，當(dāng)在肝細(xì)胞上小鼠缺乏TLR5時指出可使疾病加劇。

3.2.2 細(xì)菌代謝物 不少學(xué)者提出細(xì)菌代謝物也與NASH進(jìn)展機(jī)制有關(guān)。新近報道在小兒NASH 患者的大便中發(fā)現(xiàn)2-丁酮和4-甲基-2-戊酮水平升高，宏基因組資料發(fā)現(xiàn)顫螺菌屬水平降低，布勞特菌屬、瘤胃球菌屬水平增高，這些可提供作為診斷的生化標(biāo)記物。另一個重要的進(jìn)展是發(fā)現(xiàn)NASH 患者和NAFLD患者的乙醇血清濃度增高[54]。發(fā)現(xiàn)NASH 患者產(chǎn)生乙醇的細(xì)菌數(shù)量增加[51],在肝ADH活性降低后，胰島素信號改變是造成乙醇代謝損害的原因[55]，今后需要進(jìn)一步研究明確乙醇在NASH 進(jìn)展上的作用。

3.2.3 膽汁酸代謝與NASH NASH時有膽汁酸譜改變，有高濃度膽汁酸水平，特別是與牛磺酸、甘氨酸結(jié)合的原發(fā)性膽汁酸和繼發(fā)性膽汁酸水平比健康志愿者要高[56]。

膽汁酸是配體，在回腸腸細(xì)胞膽汁酸刺激核受體FXR釋放成纖維生長因子(FGF-19)進(jìn)入門脈循環(huán)。FGF-19到達(dá)肝細(xì)胞抑制膽汁酸合成途徑中限速酶CYP7A1[57]。血清FGF-19在NASH和健康對照組之間不同[58],提示在回腸膽汁酸成分并不改變FXR的活性。盡管FGF-19水平不變，NASH的血清 C4(膽汁酸中間體和肝膽汁酸新生物合成指示器)水平比健康對照組高[58], 指出膽汁酸合成增加不是由腸生態(tài)失衡所驅(qū)動。

膽汁酸是一個配體，不僅對核受體FXR,但也驅(qū)動其他幾個受體，包括細(xì)胞膜G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1(GPBAR1,也稱TGR5,G蛋白偶聯(lián)體5)。膽汁酸調(diào)節(jié)葡萄糖、脂質(zhì)代謝 、產(chǎn)熱和炎癥[57,59]。膽汁酸驅(qū)動6-乙基脫氧膽酸(膽甾酸)，它是FXR(孕烷X受體)強(qiáng)有力的激動劑。一個雙盲、安慰對照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)指出，非肝硬化NASH 用膽甾酸口服，25 mg/d，72周后獲得纖維化、肝脂肪變和小葉炎癥改善。

3.2.4 脂毒性與NASH 肝細(xì)胞損傷和炎癥的早期機(jī)制是過多的脂質(zhì)相互作用所致。根據(jù)資料指出，肝細(xì)胞損傷是由于游離脂肪酸如棕櫚酸、膽固醇、溶血磷脂酰膽堿和神經(jīng)酰胺等，這些脂毒性影響細(xì)胞行為，通過各種機(jī)制包括級聯(lián)和死亡受體信號激活、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能修飾和氧化應(yīng)激等導(dǎo)致肝細(xì)胞的炎癥、損傷。細(xì)胞和分子參與 腸和肝之間的相互作用，研究信號通過腸細(xì)菌和產(chǎn)物以及腸產(chǎn)生激素等在不同水平影響著肝的代謝，在多種機(jī)制的作用下導(dǎo)致 NASH的發(fā)生[60]。

3.2.5 腸道微生物群對蛋氨酸膽堿缺乏(MCD)飲食誘導(dǎo)的脂肪性肝炎的保護(hù)作用 最近的數(shù)據(jù)表明，NASH時有先天性免疫細(xì)胞浸潤，如單核細(xì)胞源性巨噬細(xì)胞(MOMF)和中性粒細(xì)胞是肝炎癥的介質(zhì)。對MOMF浸潤的藥理學(xué)抑制改善了人和小鼠的NASH發(fā)展[61]。在NLRP3和NLRP6炎癥缺陷小鼠中，不利的腸道微生物群與腸屏障完整性的喪失和MAMP易位到肝臟的增加有關(guān)，在那里它們激活TLR4和TLR9介導(dǎo)的肝臟炎癥發(fā)生[62]。

MCD飲食是另一種公認(rèn)的非酒精性脂肪性肝炎嚙齒動物模型，可導(dǎo)致肝臟脂肪變性、氧化應(yīng)激、炎癥和纖維化。最近Schneider 等[63]研究了在MCD誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性NASH中腸道微生物群的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)微生物群減少增加小鼠MCD模型中脂肪性肝炎的發(fā)展；抗生素治療可增加MCD喂養(yǎng)小鼠的肝臟脂肪積累，但與人類NASH的代謝表型特征無關(guān)；微生物群減少M(fèi)CD誘導(dǎo)的脂肪性肝炎的炎癥反應(yīng)；腸道微生物群可預(yù)防過度肝纖維化；MCD飲食影響腸道內(nèi)環(huán)境平衡和微生物群組成。

過度和營養(yǎng)不良被廣泛認(rèn)為是NASH的主要原因，然而，并非所有的肥胖患者都會發(fā)展為NASH，同時也有瘦弱的患者患上活動性NASH。這一觀察表明，必須有額外的機(jī)制，例如，遺傳或其他環(huán)境因素，驅(qū)動從簡單脂肪變性向NASH的轉(zhuǎn)變[64]。

維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)和屏障完整性依賴于宿主免疫系統(tǒng)和共生微生物群的復(fù)雜相互作用，這可能受到環(huán)境因素的阻礙，并受宿主遺傳學(xué)的影響。有大量的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，抗生素治療或無菌(GF)小鼠腸道微生物群的耗竭可防止高脂肪飲食或西式飲食誘導(dǎo)的NASH發(fā)生[65]。