黃 燕，陳 欣，何 玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心〔重慶〕兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是起源于具有向橫紋肌細(xì)胞分化潛能的原始間葉細(xì)胞的惡性腫瘤，居兒童顱外實(shí)體腫瘤的第3 位，僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤［1］，約占我國(guó)兒童腫瘤的6.5%［2］，早期易侵入鄰近組織，發(fā)生局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理檢查是目前確診該病的主要方法，治療主要采取手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療方式［2］。影響兒童RMS預(yù)后的因素較復(fù)雜，包括年齡、腫瘤直徑、原發(fā)部位、組織學(xué)類(lèi)型、臨床分期分組、手術(shù)切除及規(guī)范化化療等。影像學(xué)在RMS 的準(zhǔn)確分期、風(fēng)險(xiǎn)分層、治療方案選擇及評(píng)估預(yù)后中至關(guān)重要。本文綜述了兒童RMS的病理分型及其特點(diǎn)和影像學(xué)研究進(jìn)展。

1 RMS 病理分型及其特點(diǎn)

兒童RMS 的發(fā)病高峰在6 歲之前和青春期中期，可發(fā)生于全身任何部位，以頭頸部、泌尿生殖道最常見(jiàn)，其次為四肢軀干、腹膜后和膽道等部位［1］。在2013 年版《WHO 軟組織與骨腫瘤分類(lèi)》［3］中，依據(jù)組織學(xué)將RMS 分為4 型：胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal RMS，eRMS）、腺泡性橫紋肌肉瘤（alveolar RMS，aRMS）、梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤（spindle cells/sclerosing RMS，ssRMS）及多形性橫紋肌肉瘤（pleomorphic RMS，pRMS）。

不同亞型RMS 與年齡、原發(fā)部位、組織學(xué)及預(yù)后有關(guān)［3-7］：①eRMS，在出生后及兒童期發(fā)病率最高，占RMS 的49%～70%［6］，主要由未分化的梭形及小圓細(xì)胞按不同比例組成，腫瘤內(nèi)細(xì)胞密集區(qū)與瘤細(xì)胞稀少呈疏松結(jié)構(gòu)的黏液樣區(qū)間隔存在，高細(xì)胞濃度區(qū)域存在于血管周?chē)?，形成特征性的血管周?chē)龊瘢?］。eRMS包括葡萄狀、梭形細(xì)胞亞型，葡萄狀eRMS 是一種起自黏膜下層呈特征性葡萄樣生長(zhǎng)的特殊類(lèi)型，好發(fā)于患兒的陰道、膀胱、膽道和鼻部等覆蓋黏膜的空腔臟器［4，6］；梭形細(xì)胞eRMS 好發(fā)于頭頸部、腹膜后及睪丸旁區(qū)域［4］，兩者預(yù)后均較好，但腦膜旁梭形細(xì)胞eRMS 常提示預(yù)后不良［3］。②aRMS，在較大兒童及青少年更常見(jiàn)，約占RMS 的30%［6］，鏡下特征性表現(xiàn)為瘤細(xì)胞沿纖維血管間隔排列成腺泡狀、管狀結(jié)構(gòu)，更多的見(jiàn)于四肢軀干、會(huì)陰和肛周區(qū)域，預(yù)后不良［7］。③pRMS 及ssRMS，罕見(jiàn)于小兒，在成人中較常見(jiàn)［4］，發(fā)生在四肢和頭頸部，侵襲性強(qiáng)。

2 影像檢查的應(yīng)用與進(jìn)展

2.1 超聲 超聲作為一種常規(guī)檢查，被用于兒童局部軟組織腫塊、區(qū)域淋巴結(jié)的初步評(píng)估和隨訪監(jiān)測(cè)，是評(píng)估兒童睪丸旁RMS 的首選成像方式［8］。RMS 的超聲聲像圖無(wú)特異性，表現(xiàn)為不均勻低至中等回聲，出血、鈣化罕見(jiàn)［1］，腫瘤血流信號(hào)豐富。超聲提供的信息有限，約15%的RMS 患兒在診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，CT 和MRI 對(duì)原發(fā)部位及播散病變的進(jìn)一步成像至關(guān)重要［8］。

2.2 CT 和MRI

2.2.1 常規(guī)CT 和MRI MRI 是評(píng)價(jià)RMS 局部浸潤(rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)腫大的首選成像方法，而CT 檢測(cè)RMS 的骨質(zhì)破壞和肺轉(zhuǎn)移更敏感，兩者為RMS 的臨床分期和治療提供了更全面的影像信息。RMS在CT 上，相比肌肉呈等低密度，主要其富含黏液成分所致，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)較多腫瘤血管，出血、壞死及鈣化罕見(jiàn)［6，9］；在MRI圖像上，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等、稍高信號(hào)，可出現(xiàn)血管流空效應(yīng)，均勻或不均勻明顯強(qiáng)化［10］。RMS 具有一定的強(qiáng)化特征，如動(dòng)脈期圍血管現(xiàn)象、周邊強(qiáng)化為主、延遲期漸進(jìn)性強(qiáng)化，發(fā)生于空腔臟器的葡萄狀eRMS 常呈環(huán)線狀、葡萄簇樣強(qiáng)化［6，9-14］。不同病理亞型RMS 的CT 和MRI表現(xiàn)無(wú)顯著性差異［9，15-16］。

常規(guī)CT 和MRI 在兒童RMS 療效評(píng)估及預(yù)后中的作用一直存在異議，主要因?yàn)槠浠跍y(cè)量腫瘤體積評(píng)估療效而不能提供組織內(nèi)部信息。來(lái)自?xún)和[瘤學(xué)組的3 項(xiàng)研究報(bào)告顯示第8 周［17］、12 周［18］和化療結(jié)束時(shí)［19］的解剖反應(yīng)評(píng)估與患者無(wú)失敗生存率無(wú)關(guān)，提示常規(guī)CT 和MRI 無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估壞死腫瘤和瘢痕組織中的殘留病灶，也不應(yīng)用于制訂后續(xù)治療［18］。但對(duì)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的RMS 患兒，常規(guī)成像的隨訪監(jiān)測(cè)能提高總生存率，且能在早期復(fù)發(fā)無(wú)臨床癥狀時(shí)，幫助患兒通過(guò)姑息治療提高生活質(zhì)量［20］。

2.2.2 DWI DWI 是目前唯一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)方法。臨床應(yīng)用中，常采用ADC 值作為測(cè)量參數(shù)定量評(píng)價(jià)組織中水分子擴(kuò)散的變化，水分子的擴(kuò)散能力越強(qiáng)，ADC 值越大。由于RMS 具有惡性度高、增殖迅速、細(xì)胞密度高等特點(diǎn)，限制了水分子擴(kuò)散，病灶在DWI 呈高信號(hào)，在ADC圖上呈低信號(hào)，其ADC 值顯著降低，RMS 平均ADC值（0.78～1.21）×10-3mm2/s［21-22］。DWI 目前主要用于頭頸部RMS 的診斷及鑒別診斷，Kralik 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)分兒童眼眶嬰兒血管瘤和RMS 的ADC 閾值為1.159×10-3mm2/s（敏感度、特異度均為100%），區(qū)分兩者與正常腦組織ADC 比值閾值為1.38（敏感度、特異度均 為100%）。Lahiji 等［24］將21 例RMS 患兒DWI、PET 和FET/DWI 重疊的腫瘤體積按中位數(shù)（23.7、16.4 和9.5 cm3）進(jìn)行二分法并進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示兒童RMS 的DWI、PET 和PET/DWI 重疊的腫瘤體積均與RMS 復(fù)發(fā)有關(guān)（P=0.007，0.04，0.07），而平均ADC 值與化療后15 周的療效和5 年無(wú)事件生存率無(wú)關(guān)（P=0.244），提示相比ADC 值，彌散受限的腫瘤體積評(píng)估兒童RMS 的預(yù)后可能更可靠。

2.2.3 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）DCE-MRI 是一種可無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)受檢組織微循環(huán)特性的功能性成像方法，可對(duì)組織血流灌注及微血管滲透性的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行半定量和定量分析［25］。DCE-MRI 可根據(jù)受檢組織TIC 間接幫助判斷病變強(qiáng)化特征及性質(zhì)。RMS 的DCE-MRI報(bào)道較少，且具有差異性，屈昭慧等［21］報(bào)道的13 例兒童RMS 的TIC 均呈Ⅰ型（流入型），表示持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化，這種曲線特征可能是RMS 的診斷依據(jù)之一；魏立豪等［11，26］報(bào)道15 例兒童RMS 的TIC 呈Ⅱ型（速升平臺(tái)型）、2 例呈Ⅲ型（流出型），提示惡性腫瘤。黃紅艷等［26］報(bào)道的8 例RMS 的平均達(dá)峰時(shí)間為（69.1±13.3）s，平均流出率為（2.2±0.5）%，但其樣本量少、是否具有特異性，目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。DWI半定量分析可顯示放療后引起的早期腫瘤變化，初始斜率和增強(qiáng)峰值顯著下降，而后緩慢上升但不明顯［27］，提示腫瘤血流灌注減少。Jastrzebska 等［28］研究發(fā)現(xiàn)，兒童RMS 和其他侵襲性軟組織腫瘤放療后3周TIC 呈速升平臺(tái)型，T2WI 呈高信號(hào)，懷疑腫瘤復(fù)發(fā)；放療后3～12 個(gè)月的慢性期病灶TIC 呈緩慢上升，呈典型良性病變，提示DCE-MRI 可區(qū)分RMS 放療后早期炎癥反應(yīng)和復(fù)發(fā)。DCE-MRI 目前已廣泛應(yīng)用于前列腺癌、腦膠質(zhì)瘤及乳腺癌等實(shí)體瘤的臨床研究中［25］，但該技術(shù)在RMS 的可行性及有效性尚需進(jìn)一步研究和探討。

2.3 PET-CT 和PET-MRPET-CT PET-CT 和PETMRPET-CT 是結(jié)合了代謝和解剖成像的功能性成像方式，可檢測(cè)和追蹤腫瘤的代謝活性。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）是腫瘤攝取18F-FDG 最常用的半定量指標(biāo)。在檢出淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，PET-CT 的敏感性和特異性更高［29］，提高了兒童RMS 分期的準(zhǔn)確率；約4%的RMS 以播散灶存在，PET-CT 可檢測(cè)其原發(fā)灶，也可用于檢測(cè)骨髓受累情況。PET-CT 評(píng)價(jià)RMS 預(yù)后亦有一定價(jià)值，Baum 等［30］研究顯示在總生存率和無(wú)事件生存率顯著差異的2 組RMS 間，病灶SUVmax/SUV 肝臟＞4.6 是RMS 預(yù)后不良的因素；紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心的研究小組對(duì)94 例RMS 放療后觀察［31］，PET-CT 陽(yáng)性組和PET-CT 陰性組的局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94%vs75%，P=0.02）；由同一組發(fā)表的較大樣本（n=107）的后續(xù)研究［32］表明，初分期、化療后及放療后的PET-CT 均能預(yù)測(cè)RMS 患者的無(wú)進(jìn)展生存期。但PET-CT 在兒童RMS 應(yīng)用中，對(duì)最大徑＜5 mm 的病變及肺轉(zhuǎn)移灶的檢出有限，同時(shí)有效輻射劑量高［33］。

與PET-CT 一樣，PET-MRI 成像亦結(jié)合了形態(tài)學(xué)和功能融合顯像，具有無(wú)輻射、多序列、多參數(shù)和軟組織分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，能提供與PET-CT 相似的定量診斷信息，在軀干部及軟組織病變檢測(cè)中優(yōu)于PETCT［34］。臨床前試驗(yàn)表明［33］，PET-MRI 成像可發(fā)現(xiàn)最大徑＜0.9 mm 的小播散性RMS 病灶，可區(qū)別進(jìn)展或復(fù)發(fā)腫瘤的瘢痕組織和腫瘤成分。PET-MRI 目前尚在起步階段，是否能指導(dǎo)RMS 患者的臨床管理，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 總結(jié)與展望

RMS 是兒童最常見(jiàn)的軟組織肉瘤，惡性程度高，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，總體生存率差，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不典型，因此，影像學(xué)在兒童RMS 的早期診斷、隨訪及評(píng)估預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。超聲主要用于腫塊的初步評(píng)估和隨訪監(jiān)測(cè)，CT 和MRI 可全面顯示腫塊的位置、范圍，結(jié)合患兒年齡和發(fā)生部位，RMS 影像具有一定特征性。PET-CT 可檢測(cè)、追蹤腫瘤的代謝活性，提高了評(píng)估RMS 臨床分期和預(yù)后的準(zhǔn)確性。DWI、DCE-MRI 及PET-MRI 等技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用，可更好地反映RMS 的影像特點(diǎn)及其內(nèi)部生物化學(xué)信息，為該病的早期診斷、后續(xù)治療和評(píng)估預(yù)后等方面提供更有價(jià)值的依據(jù)，從而提高患兒的長(zhǎng)期生存率。