周耀軍, 何小舟, 夏煒, 崔笠, 徐仁芳, 陸?zhàn)? 薛冬

腎癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一,在我國其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中居第二位[1]。腎嫌色細胞癌(renal chromophobe cell carcinoma,ChRCC)作為腎癌的一種少見亞型,占腎癌總發(fā)病人數(shù)的3.0%～5.0%[2]。ChRCC的癥狀和體征均缺乏特異性,診斷較為困難。本研究回顧性分析2010年1月至2017年12月在我院行手術治療的28例ChRCC患者的臨床資料,對其臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后進行分析并結(jié)合文獻進行探討,以提高對該病的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2017年12月蘇州大學附屬第三醫(yī)院共收治28例ChRCC患者,男12例,女16例,年齡27～78歲,中位年齡57歲。均經(jīng)術后病理證實為ChRCC,占同期腎癌患者人數(shù)的3.7%(28/756)。

1.2 方法 通過查閱我院數(shù)字化病案管理系統(tǒng),收集并分析28例ChRCC患者的主要臨床表現(xiàn)、影像學特征及診療方法等。采取門診及電話隨訪的方式,對所有患者進行定期隨訪,隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血尿常規(guī)及血生化檢查,并行腹部彩超或CT及胸部X線片檢查等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 28例患者均無明顯特異性的首發(fā)癥狀。其中3例出現(xiàn)無痛性肉眼血尿,8例單側(cè)腰痛,2例腰痛與血尿同時存在,15例體檢發(fā)現(xiàn)腎占位。

2.2 診斷 在手術前均常規(guī)行彩超、CT等影像學檢查,提示實性腎占位,其中腫瘤位于左腎17例,右腎11例;腫瘤位于腎臟上極10例,中極11例,下極7例。B超提示23例為低回聲光團,5例為中等或稍高回聲光團。CT提示腫塊邊界清、密度均勻21例,密度不均勻7例；增強后腫塊呈輕中度強化,腫塊均勻強化23例,不均勻強化5例,不均勻強化患者中有3例腫塊中心呈不等程度液化。

2.3 治療 本組28例中7例行開放腎癌根治術,包括1例pT1aN0M0、3例pT1bN0M0、2例pT2aN0M0及1例pT2bN0M0;16例行腹腔鏡下腹膜后腎癌根治術,包括7例pT1aN0M0、7例pT1bN0M0及2例pT2aN0M0;5例行腹腔鏡下保留腎單位手術,均為pT1aN0M0。術后5例患者行干擾素(IFN)-α肌內(nèi)注射(300萬單位,隔日1次,療程3～9個月)。

2.4 病理檢查 病灶均為一側(cè)腎臟單發(fā)腫塊,位于腎臟皮髓質(zhì)交界處,直徑1.5～11.0 cm,平均3.9 cm。腫瘤邊界清晰,部分見纖維包膜,切面實性呈淺黃色或淺褐色,3例中心伴出血壞死。術后標本行HE染色于光鏡下可見:腫瘤細胞多由嫌色細胞和小圓形嗜酸細胞組成。嫌色細胞體積較大,呈多角形,細胞壁厚,胞質(zhì)空淡,胞核皺縮,可見核溝和核異型,核仁不明顯。嗜酸細胞的嗜酸性胞漿豐富,有明顯的核周空暈。術后標本行免疫組化結(jié)果顯示:CK7陽性22例,Vinmentin陰性26例,E-cad陽性26例,CD117陽性20例,CD10陽性14例。病理分期:pT1N0M0期23例;pT2N0M0期5例,其中pT2bN0M0期1例。本組患者術后均證實為ChRCC。

2.5 預后 術后以電話回訪或門診隨訪,28例均獲得隨訪。隨訪12～72個月,中位隨訪時間為24個月。28例患者均無瘤存活,行開放手術和腹腔鏡手術ChRCC患者的預后無明顯差異。

3 討論

ChRCC在1985年由Thoenes等報道,2004年WHO將其列為腎癌的十種亞型之一[3]。ChRCC起源于腎臟集合小管上皮細胞,表達碳酸酐酶及細胞色素C的活性,具有獨特的組織學特征[4]。根據(jù)其嗜酸性細胞及淡染細胞的成分比例分為經(jīng)典型(淡染細胞>80%)、嗜酸型(嗜酸性細胞>80%)及混合型三種亞型[5]。ChRCC多發(fā)生于50～60歲患者,男女發(fā)病比例1.2∶1～1.8∶1,多為單側(cè)單發(fā),左右側(cè)無明顯差異,少數(shù)與腎乳頭狀細胞癌同存于一側(cè)腎臟[6]。本組28例中男女之比為1∶1.3,中位發(fā)病年齡57歲。據(jù)文獻報道,ChRCC患者無典型的臨床癥狀,僅少數(shù)患者可出現(xiàn)“血尿、腰痛及腹部腫塊”的三聯(lián)征,早期診斷主要通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)[7]。本組28例患者中3例因無痛性肉眼血尿就診,單側(cè)腰痛8例,腰痛和血尿同時存在僅2例,與文獻報道結(jié)果一致[8]。ChRCC的術前診斷主要以B超和CT等影像學檢查為主。B超缺乏特異性,可為首次診斷提供線索。在B超下,CHRCC通常表現(xiàn)為實質(zhì)低回聲區(qū),密度均勻[8]。在本組28例患者中,23例(82.1%)表現(xiàn)為均質(zhì)的低回聲光團聲像。CT是最常用來評估腎臟腫瘤的影像學手段,ChRCC的CT表現(xiàn)多為腎區(qū)實性占位性病變,腫塊邊界清晰,密度基本均勻,與腎實質(zhì)相當或略低于腎實質(zhì)。增強掃描與大多數(shù)腎癌不同,密度低于腎實質(zhì),表現(xiàn)為輕度至中度增強,本組患者僅有8例(34.8%)明顯強化。CT顯示稍低密度的病灶可能與腫瘤出血壞死有關,腫塊內(nèi)有時出現(xiàn)的鈣化灶可能因腫瘤壞死所致。據(jù)文獻報道,判斷CT的強化程度有助于ChRCC的診斷,如腫瘤密度均勻、直徑>7 cm、呈輕中度強化且伴鈣化灶形成,應高度懷疑ChRCC[9]。ChRCC無特征性的影像學表現(xiàn),需依靠病理檢查確診。通過HE切片染色可在一定程度上對ChRCC、腎透明細胞癌、腎嗜酸性細胞腺瘤進行初步鑒別,但鑒別困難時需要借助免疫組化的方法進行鑒定。免疫組化染色提示ChRCC特異性高表達CK7、CD117,極少表達Vinmentin[10]。腎透明細胞癌的免疫組化一般為Vinmentin及CD10彌漫強陽性表達,CK7陰性;而腎嗜酸性細胞腺瘤的CK7陰性,易與ChRCC鑒別[11],本研究結(jié)果與以上文獻報道一致。

手術治療是ChRCC的首選治療手段。依據(jù)腫瘤大小及部位可以選擇保留腎單位手術或根治性腎切除術,開放手術或腹腔鏡手術均可。本組患者中行開放手術或腹腔鏡手術ChRCC患者的預后無明顯差異。保留腎單位手術在切除腫瘤的同時可以最大限度的保留患腎功能。目前,選擇腎保留手術治療T1a期腎癌已成為大多數(shù)學者的共識,對于年輕或?qū)?cè)腎功能不全的ChRCC患者應作為首選。Veys等[12]研究發(fā)現(xiàn),對于T1b及以上分期腎癌行保留腎單位手術,術后5年隨訪發(fā)現(xiàn)患者在臨床無進展生存率(CPFS)、腫瘤特異性生存率(CSS)及總生存率(OS)方面與根治性腎切除術無明顯差異。保留腎單位手術必須嚴格掌握手術指征,切緣應與腫瘤切緣保持足夠的距離(>1 cm),避免腫瘤殘留及切緣陽性。本組患者中T1a期13例,其中有8例為周圍型腎腫瘤,適合行腎部分切除術,但有3例因各種顧慮堅決要求行根治性手術。5例T1a期患者選擇行腹腔鏡下腎部分切除術,手術效果確切,隨訪滿意。對于預后差、進展期的腎癌患者,需行輔助治療及密切隨訪[13]。目前,包括ChRCC在內(nèi)的腎細胞癌的輔助治療多采用免疫治療和分子靶向治療。治療ChRCC的靶向藥物仍處于臨床試驗階段,療效仍有爭議。進一步研究ChRCC的分子機制,尋找新的特異性分子靶向藥物將有助于ChRCC的治療。目前認為,ChRCC呈現(xiàn)低度惡性腫瘤特征,屬腎細胞癌中預后較好的類型。Amin等[14]分析了腎癌患者的隨訪資料,透明細胞癌患者的5年和10年生存率分別為43%～76%和44%～70%,而ChRCC患者的5年和10年生存率高達78%～100%和80%～90%。黃吉煒等[15]報道,ChRCC患者的淋巴結(jié)受累、遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑與預后密切相關,而腫瘤TNM分期與預后無明顯關系。

總之,ChRCC是一種較少見的腎細胞癌。例行體檢是早期發(fā)現(xiàn)的重要手段[16],B超、CT等影像學檢查缺乏特異性表現(xiàn),確診依賴于病理診斷,手術切除是主要的治療手段。與其他類型的腎細胞癌相比,ChRCC較少復發(fā)和轉(zhuǎn)移,預后良好。