孫艷艷， 汪永紅， 時毓民

感染性肌炎是由細菌、病毒或寄生蟲等病原菌直接侵襲骨骼肌，導致肌纖維、肌纖維間質(zhì)炎癥的一類疾病的總稱，以受累肌肌力弱、疼痛及繼發(fā)肌萎縮為臨床特征。治療上，西醫(yī)對于輕型以觀察休息、對癥治療為主；重型則應(yīng)用激素治療，療效雖然顯著，但有一定的副作用，長期應(yīng)用對于兒童生長發(fā)育也有一定的影響[1-2]。全國名老中醫(yī)藥專家時毓民教授，從醫(yī)五十余載，擅治小兒常見病和疑難病，筆者跟隨時教授臨證，時教授從滋陰補腎法論治小兒感染性肌炎，療效顯著，現(xiàn)將治療與用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “痿”證的古醫(yī)籍溯源

1.1 “治痿獨取陽明”的論述 關(guān)于痿證的病因病機和治療，《內(nèi)經(jīng)·痿論》最早提出了治療痿證的大法為“治痿獨取陽明”，陽明屬胃，受納水谷精微，化生氣血，營養(yǎng)宗筋。陽明經(jīng)脈總會于宗筋，宗筋具有約束關(guān)節(jié)而滑利關(guān)節(jié)的作用，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋、脈、骨、肉各以其時受月，則病已矣?！蔽闹兄赋稣{(diào)養(yǎng)脾胃，營養(yǎng)宗筋為治療痿證的大法。

1.2 補肝腎治療痿證的提出 在《蘭臺規(guī)范》中描寫到“《內(nèi)經(jīng)》針痿之法，獨取陽明，以陽明為諸筋總會也，而用藥則補腎為多，以腎為筋骨之總司也。養(yǎng)其精血而逐其風痰，則大略無誤也”，文中提出補腎養(yǎng)精，逐其風痰為痿證的基本方法，可見調(diào)養(yǎng)肝腎在治療痿證中有著重要的作用；還有《三因極·病證方論·五痿敘論》中：“治肝腎虛熱，熱淫于內(nèi)，致筋骨痿弱，不自勝持，陳無擇采用加味四斤丸補肝腎治療痿證?！敝斓はJ為“肝腎陰虛有火”為痿證的一個病機，從《局方發(fā)揮》:“諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸證”的論述，結(jié)合五行生克理論，認為“肺熱之所以成，緣于心火旺，心火之所以勝，緣于腎水之不足”，故提出了“瀉南方、補北方”的治則，創(chuàng)立大補陰丸、虎潛丸方劑治療痿證，進一步確立了滋陰瀉火治療痿證的方略。

2 時教授對“痿”證的認識和治療

時教授深諳經(jīng)典，結(jié)合小兒“稚陰稚陽”“陽有余而陰不足”的生理特點，分析小兒感染性肌炎的病機治法如下：

2.1 邪熱津傷是其標，脾腎虧虛為其本 火、熱是痿證的致病因素之一，時教授從《素問·痿論篇》提出“五臟氣熱致痿”“肺熱致痿”；還有張從正《儒門事親》中：“大抵痿之為病，皆因客熱而成……”等的描述中，悟出痿證多熱、多虛，臨床上感染性肌炎的發(fā)病往往在發(fā)病初期以呼吸道感染，發(fā)熱為首要表現(xiàn)，身熱不揚，消瘦，繼而行走困難，伴有夜間熱煩不寐，自覺易疲勞，多汗，舌紅，苔少，脈細軟，認為是熱傷氣陰所致；同時他認為“肺熱致痿”的機制一方面在于肺朝百脈而布水精，肺熱致使津液失其輸布，久則五臟失其濡養(yǎng)，而致痿病，另一方面“五行生克”理論中，脾與肺為土金相生的母子關(guān)系，熱邪襲肺耗傷肺陰后，子盜母氣，使脾受損，運化無力，氣血生化乏源，四肢肌肉無以受，故痿而不用。

除了火、熱邪氣，時教授認為臟腑功能虛弱是痿證發(fā)生的本質(zhì)，脾胃位于中焦，為后天氣血生化之源，脾在體合肉、主四肢，主運化、升清和統(tǒng)攝血液，人體肌肉的豐滿、功能的強健和脾胃功能關(guān)系密切；腎為先天之本，肝腎同源，并且小兒脾常不足、腎常虛，久病之后更易累及肝腎之本，所以在臨證中注重補益肝腎以促進疾病恢復。

2.2 氣滯血瘀致疾病遷延不愈 “血主濡之”，氣血是滋養(yǎng)人體四肢百脈的重要物質(zhì)，氣為血帥，氣血以流通為貴?！端貑枴け哉摗分^：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通”；《普濟方》中：“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日，療法不痊，須當為之調(diào)血……用藥川芎、莪術(shù)、桃仁、靈脂、生地黃、北大黃為要……，以此先利其宿淤”；宋代許叔微謂：“人之一身不離乎氣血，病經(jīng)多日，療治不痊，須當為之調(diào)血。”明代王清任提出“治病之要訣，在明白氣血?！?/p>

時教授經(jīng)過多年的臨證發(fā)現(xiàn)：兒童慢性反復發(fā)作性疾病以及疑難病證中，血瘀是一個重要的病理因素。外感六淫，初病多為氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)，導致氣滯血瘀；或先天不足，脾腎虧虛，氣血化生不足，氣不運血而瘀滯，因“氣血不虛則不滯，虛者無有不滯者”。

2.3 從滋陰補腎法論治痿證 針對以上的病因病機，在治療原則上，時教授繼承了丹溪滋陰補腎法為主治療痿證的療法，以知柏地黃湯為主方加減治療。在疾病的不同階段治法稍有側(cè)重，如果在疾病的早期邪熱留戀，低熱反復，可加銀柴胡、地骨皮、青蒿等；在清熱解毒的同時更注重養(yǎng)陰益氣，加用黃芪、太子參、黨參等益氣；以麥冬、炙龜甲、石斛等滋陰；病程日久，疾病后期耗傷腎精，予肉蓯蓉、枸杞子、芡實等補腎填精。由于痿證病變部位在筋脈肌肉，筋脈肌肉則需氣血津液的滋養(yǎng)，才能束骨，利關(guān)節(jié)，健行走，在久病的痿證患兒治療時，時教授非常注重益氣養(yǎng)血，活血化瘀，常用當歸、丹參、香附、川芎等，在滋陰補腎的同時不忘加用益氣活血之品，兩者相得益彰，貫穿著治療的始終。

3 病案簡介

患兒男，15歲。2015年1月22日初診，因“行走困難、消瘦、身熱近5月”就診?；純?014年9月4日出現(xiàn)咳嗽、咽痛、發(fā)熱，最高37.4 ℃，當?shù)夭檠Ｒ?guī)外周血白細胞計數(shù)6.57×109/L、紅細胞5.44×1012/L、血小板計數(shù)189×109/L、中性粒細胞47%，淋巴細胞36.7%、血紅蛋白159 g/L，C反應(yīng)蛋白<8 mg/L，給予抗病毒、止咳對癥治療后癥狀消退，但患兒自覺易疲勞，未予重視，2周后逐漸出現(xiàn)四肢軟，行走、持物無力，不能完成體育課長跑項目，全身不適感、夜間自覺熱煩不寐、間歇性腹痛、心悸，遇聲明顯，伴納差，大便不成形，不伴有肌痛、皮疹表現(xiàn)。先后在復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、兒科醫(yī)院神經(jīng)科、心內(nèi)科、心理科等就診，期間實驗室檢查：血谷丙轉(zhuǎn)氨酶84 U/L高于正常范圍，谷草轉(zhuǎn)氨酶19 U/L、肌酸肌酶62 U/L、肌酸肌酶MB、MM亞型分別為18 U/L與44 U/L、血肌鈣蛋白T 0.011 μg/L、肌酸肌酶MB 0.8 μg/L、補體C30.95 g/L、IgG 14.51 g/L、IgA 3 g/L、IgM 0.7 g/L、鐵蛋白110.9 μg/L均在正常范圍；補體C40.11 g/L、總補體49 IU/mL，均略低于正常范圍；血清IgE 856 IU/mL，高于正常范圍；抗O抗體、結(jié)核感染T-spot、自身免疫性抗體、抗線粒體抗體、抗中性粒細胞抗體、乙肝病毒表面抗原、寄生蟲抗體(囊蟲、肺吸蟲、華之睪吸蟲、血吸蟲、包蟲、旋毛蟲、曼氏裂頭蚴、弓形蟲(IgG、IgM)、廣州管圓線蟲、絲蟲)均陰性，血T3、T4、TSH、LH、FSH、T、PRL、ACTH、皮質(zhì)醇及血清電解質(zhì)Na、Ca、K均正常。肌電圖：提示輕度肌源性損害，動態(tài)心電圖：竇性心律不齊、逆鐘向轉(zhuǎn)位，肝膽胰腎輸尿管B超、心臟超聲、胃鏡檢查均正常。先后口服輔酶QA，果糖二磷酸鈉口服液、ATP、維生素B1、維生素B6、維生素C等治療，因癥狀改善不明顯轉(zhuǎn)診中醫(yī)科，體格檢查：神疲，面黃，咽紅，四肢肌力Ⅲ-Ⅳ級，舌紅，苔少，脈細軟。既往平素體弱，易外感、多汗，否認胃腸、心臟等疾病史。西醫(yī)診斷：感染性肌炎[3]；中醫(yī)診斷：痿證。辨證分析：熱傷氣陰，脾腎虧損，筋脈失養(yǎng)，肢體痿廢；治則：滋陰清熱、益氣補腎。知柏地黃湯加減。方藥：生地、知母、黃柏、炙黃芪、玄參、益智仁、香附、烏藥各9 g，茯苓、山藥、丹參各12 g，芡實、淮小麥各30 g，蟬衣、炙甘草各5 g，共14劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。

2015年2月5日復診，患兒煩熱不寐、納差、腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有多汗、心悸、乏力、行走困難等表現(xiàn)，查看舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細軟，提示氣虛證候明顯，再擬前法佐以益氣活血。方藥：炙黃芪、石斛、木香、生地黃、熟地、白術(shù)、黨參、肉蓯蓉、麥冬、五味子、益智仁各9 g，山藥30 g，陳皮、川芎、遠志、炙甘草各5 g，炒丹參、紅棗、太子參、石菖蒲各12 g，再14劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。

2015年3月1日三診，胃納好，心悸、多汗癥狀消失，乏力感明顯減輕，上肢可持輕物，下肢可短距離獨走，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細，2015年3月1日血谷丙轉(zhuǎn)氨酶37 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶16 IU/L，CK-MB 14 IU/L，乳酸脫氫酶201 IU/L，磷酸肌酸激酶104 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶169 IU/L，肌力V級，時教授認為雖然該患兒心悸、多汗、乏力等諸多氣虛的常見癥狀均已明顯糾正，但目前主要癥狀仍以肌弱表現(xiàn)為主，結(jié)合平素體弱，病程較久，加之此時脈相沉細，考慮目前認為此時仍以氣虛為主，同時存在肝腎不足，故治療繼續(xù)益氣健脾活血為主，同時注重滋陰補腎固本，促進疾病恢復。方藥：炙黃芪、黨參、生地、熟地、醋龜甲、白茯苓、肉蓯蓉、川芎、麥冬、炙甘草各9 g，太子參、枸杞子、丹參各12 g，芡實、山藥各30 g，28劑。

2015年3月31日四診?；純盒凶咦匀纾闹×級，查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細，再守方服用3個月，鞏固治療而愈，半年后隨訪復診，癥狀穩(wěn)定能正常工作和生活，3年后復診，患兒病情穩(wěn)定，未再復發(fā)。

按語：該患兒以行走困難，肌力下降為主要表現(xiàn)，伴消瘦，熱煩不寐，心悸，納差，大便不成形等癥狀，加之平素體弱，易外感，多汗的體質(zhì)，時教授辨析患兒屬于氣陰兩虛體質(zhì)，感受外邪，邪郁肌表化熱，熱久耗傷氣陰，脾腎虧損，筋脈失養(yǎng)所致，故采用滋陰清熱、益氣補腎，擬知柏地黃湯加減治療，加用香附、烏藥行氣止痛，一診后煩熱不寐、納差、腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有多汗、心悸、乏力、行走困難等，為氣虛癥候表現(xiàn)明顯，故加用黨參、太子參加重健脾益氣之功，加川芎、丹參活血之品，濡養(yǎng)筋脈。三診后，胃納好，心悸、多汗癥狀消失，乏力感明顯減輕，上肢可持輕物，下肢可短距離獨走，繼續(xù)加用醋龜甲、枸杞子、肉蓯蓉等滋陰補腎之品，守方3個月而愈。

4 討論

“弱而不用者為痿”，以下肢更為多見，可見于任何年齡段，多由邪熱傷津或素體氣陰不足、肝脾腎虧損導致經(jīng)脈、筋骨失養(yǎng)，肢體痿廢不用所致，時教授認為痿證實則屬于本虛標實，熱為標、虛為實，虛以臟虛、陰虛為主，臟腑功能虛弱是痿證發(fā)生的本質(zhì)，是內(nèi)在因素，其中脾、腎臟虛弱最著。因此時教授治療小兒感染性肌炎，雖源流于“獨取陽明”之大法，但根據(jù)小兒“陽有余而陰不足”、“脾常不足、腎常虛”的生理特點，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果遣方選藥，以采用滋陰清熱、益氣補腎治療痿證，選擇知柏地黃湯加用益氣活血藥物，而非一味地沿用溫補腎陽或僅注重益氣健脾的方法，臨床療效顯著。

知柏地黃丸最早出自清代名醫(yī)吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入知母、黃柏兩味藥而成，具有滋腎陰、清相火的作用，常用于治療肝腎陰虛、虛火上炎證，現(xiàn)代藥理研究顯示知柏地黃湯具有抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善免疫功能等多重作用[4-6]；滋補肝腎的中藥可調(diào)節(jié)機體免疫功能，同時促進激素分泌或類激素樣作用，減輕激素副作用，協(xié)助激素減停[7-8]；肉蓯蓉、枸杞子、醋龜甲等具有調(diào)節(jié)機體免疫力、垂體、腎上腺皮質(zhì)或有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可作用于免疫系統(tǒng)多個環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)機體免疫功能[9]；活血祛瘀類藥物在改善微循環(huán)的同時，還具有抗炎作用，川芎、丹參等活血中藥具有擴血管、改善微循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、解熱等作用，對于組組織缺血再灌注具有保護作用[10-11]。

由此可見，由知柏地黃湯加減為主的滋陰清熱、益氣補腎療法治療小兒感染性肌炎，源于經(jīng)典，又有現(xiàn)代藥理研究結(jié)果的支撐，可在臨床推廣應(yīng)用。