王茵 沙巍

結(jié)核病仍然是是全球十大死因之一，是包括艾滋病在內(nèi)的單一傳染病中的頭號殺手。最初在2014年5月，世界衛(wèi)生大會一致通過支持世界衛(wèi)生組織(WHO)的終止結(jié)核病策略；2018年9月，在首屆結(jié)核病防治問題高級別會議中又再次強調(diào)需立即采取行動以推進2030年之前實現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)[1]。然而近年來隱匿、復(fù)雜性及耐藥結(jié)核病不斷增多，保守估計僅2017年全球有1000萬例新感染結(jié)核病患者，中國新感染者為88.9萬例[2]。在此背景下，結(jié)核病診斷與治療難度增加，探索更多有效的診斷方法對實現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)具有重要意義。

醫(yī)學(xué)工程及計算機技術(shù)的發(fā)展推動了超聲技術(shù)的進步，超聲造影、微血管成像、彈性成像及介入超聲等眾多技術(shù)逐步成熟，并越來越廣泛地應(yīng)用于結(jié)核病的診斷，如淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肝脾結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核等，在臨床診治工作中發(fā)揮著重要的作用[3-5]。臨床研究表明，罹患肺結(jié)核時肺組織發(fā)生滲出、增生和壞死的病理學(xué)改變導(dǎo)致正常肺組織含氣結(jié)構(gòu)受到破壞，可形成胸膜下結(jié)節(jié)、肺不張、胸膜增厚和胸腔積液等[6]，從而可以克服超聲對正常肺組織無法成像的固有缺陷，較好地進行超聲顯像，為肺結(jié)核的診斷提供新的途徑，拓展了超聲技術(shù)在結(jié)核病中的應(yīng)用范疇。

一、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEU)技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

CEU是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈注入超聲微氣泡對比劑，通過對比劑在血管內(nèi)的對比增強作用對病灶的微循環(huán)進行評價的超聲新技術(shù)，該技術(shù)能提高病灶檢出率并進行良惡性鑒別，目前已證明其在肝臟、腎臟、甲狀腺等疾病的診斷中具有重要價值[7-8]。

在肺結(jié)核的診斷中，Cao等[3, 9]總結(jié)了胸膜下肺結(jié)核和胸膜結(jié)核瘤的CEU特征，對形態(tài)、增強模式、增強時間，特別是壞死區(qū)特點進行了分析和總結(jié)，認(rèn)為CEU在肺結(jié)核的診斷中具有可行性，可以作為CT增強檢查的替代方法。同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院在前期的研究中探索了肺癌和肺結(jié)核CEU的差異，在應(yīng)用“造影始增時間差”鑒別病灶良惡性的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核CEU表現(xiàn)為快進慢退、規(guī)則樹枝狀的血管征、不均勻的增強模式，以及篩孔樣壞死、形態(tài)規(guī)則的大片壞死等特點，與肺癌的快進快退、形態(tài)不規(guī)則的壞死區(qū)有顯著差別，可為鑒別診斷提供有價值的依據(jù)[10]。近期，筆者又對肺結(jié)核及細(xì)菌性肺炎的造影特征進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的造影增強模式、壞死發(fā)生率及壞死區(qū)形態(tài)具有明顯特點，除了與細(xì)菌性肺炎共有的從肺門向胸膜表面逐級分支的增強模式，肺結(jié)核還表現(xiàn)為從四周向中心蔓延的增強模式，另外肺結(jié)核病灶的壞死發(fā)生率更高，壞死區(qū)更大，并有“篩孔樣壞死”、“殘存血管征”等特異性表現(xiàn)[11]。另外，在胸膜結(jié)核瘤的CEU特點方面，筆者團隊也進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤CEU多表現(xiàn)為高增強、由外周向中心灌注、多見無增強壞死區(qū)等特征，能為臨床鑒別診斷及介入診治提供一定依據(jù)[12]。

肺外結(jié)核病的CEU臨床應(yīng)用近年來較為廣泛，如淋巴結(jié)、腹部臟器、體表腫塊等，能較常規(guī)超聲提供更多的診斷依據(jù)[13]。其價值主要體現(xiàn)在2個方面，一是診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲：阿瓦古麗·阿布都克熱木等[14]研究表明，CEU對淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與分型明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，表現(xiàn)為均勻性增強、中央蜂窩狀增強、邊緣環(huán)形增強、中央不規(guī)則增強、邊緣環(huán)形增強與中央無增強等特征；趙丹等[15]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)結(jié)核CEU顯示邊緣環(huán)形增強和(或)中央不規(guī)則增強的比率明顯高于淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生，可以較常規(guī)超聲提供更多的診斷依據(jù)；Yang等[16]總結(jié)腸結(jié)核CEU的增強模式特點，將其分為逐漸增強和快速彌漫增強兩種類型，并認(rèn)為彌漫速度越快則侵犯范圍越廣、嚴(yán)重程度越高，可以指導(dǎo)臨床治療。另一方面，CEU能通過對比劑灌注情況準(zhǔn)確區(qū)分壞死區(qū)及活性區(qū)，指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺選取目標(biāo)區(qū)域，可提高穿刺陽性率。如于天琢等[17]應(yīng)用CEU引導(dǎo)乳腺穿刺活檢，張文智等[18]應(yīng)用CEU引導(dǎo)腹壁膿腫穿刺活檢，均顯著提高了穿刺獲取有效標(biāo)本的成功率和結(jié)核診斷率。

上述研究表明，CEU技術(shù)在結(jié)核病診斷中的價值是肯定的，有望成為結(jié)核病診斷的重要方法和技術(shù)之一；今后希望有更大量的數(shù)據(jù)和多中心研究的開展，不斷總結(jié)、完善與規(guī)范CEU技術(shù)的應(yīng)用。

二、超微血流成像技術(shù)(superb micro-vascular imaging，SMI)在淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用

淋巴結(jié)結(jié)核是發(fā)病率最高的肺外結(jié)核，其表現(xiàn)多樣、病情反復(fù)，同一患者不同病灶之間分期也存在差異，給臨床診斷造成很大困難[19]。依據(jù)病灶形態(tài)、血供特點及與周圍組織關(guān)系等的傳統(tǒng)超聲分型方法在診斷上已無法滿足臨床需求。畢珂等[20]前期探索了超聲彈性成像技術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核分型診斷中的價值，研究結(jié)果表明彈性成像技術(shù)在判斷淋巴結(jié)內(nèi)是否有肉芽腫形成，以及判斷病灶張力方面具有一定作用，但其對分型診斷的價值有限。采用彩色多普勒對淋巴結(jié)結(jié)核進行超聲分型是較經(jīng)典的方法，在岳林先等[21]的研究基礎(chǔ)上，多名學(xué)者進行了較大樣本量的研究，但與病理分型的一致性仍存在一定差距。

SMI技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一項新型高分辨率彩色血流成像技術(shù)[22]，它通過智能化測量及自適應(yīng)的信號處理技術(shù)來精準(zhǔn)區(qū)分血流與組織運動產(chǎn)生的偽像，較傳統(tǒng)的彩色多普勒成像技術(shù)通過運動速度來區(qū)分快速血流與緩慢組織運動更能接近真實地顯示慢速微血流信息。大量臨床應(yīng)用表明，SMI技術(shù)能夠探及更低速血流的信號，且空間分辨率更高，運動偽像產(chǎn)生更少[22]。沈夢君等[23]搜集了2018年上半年在上海市肺科醫(yī)院住院并確診為淋巴結(jié)結(jié)核的部分患者臨床資料，探討常規(guī)超聲檢查與SMI技術(shù)相結(jié)合對頸部淋巴結(jié)結(jié)核進行超聲分型診斷的價值，結(jié)果表明SMI技術(shù)能較常規(guī)超聲顯著提高淋巴結(jié)血流的顯示率，更準(zhǔn)確地進行淋巴結(jié)結(jié)核分型診斷，具有更高的臨床應(yīng)用價值。

三、介入超聲在肺內(nèi)外結(jié)核診斷中的應(yīng)用

介入超聲是應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺進行疾病診斷和治療的新技術(shù)，其操作簡便、獲取病灶組織標(biāo)本的成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低[24]。目前，在結(jié)核病診斷中應(yīng)用廣泛，且可結(jié)合CEU所見準(zhǔn)確辨識壞死區(qū)和活性區(qū)，明顯提高活檢標(biāo)本進行病理學(xué)檢查的確診率[25]。如曹兵生等[26]在超聲引導(dǎo)下對178例頸部淋巴結(jié)病變進行穿刺活檢，獲取標(biāo)本的滿意率和結(jié)核診斷準(zhǔn)確率分別為96.7%和92.1%。張文智等[27]將CEU應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的穿刺活檢引導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)CEU較常規(guī)超聲引導(dǎo)下獲取的活檢組織完整率和病理確診率明顯提高。

既往對肺部病變的穿刺活檢多在CT引導(dǎo)下進行，近年來對于胸壁、胸膜及胸膜下肺組織占位已經(jīng)開始應(yīng)用超聲引導(dǎo)下進行穿刺活檢，收到良好效果[28]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢時盡管無法顯示肺及病灶的全貌，但能提供病灶的切面信息，通過觀察病灶形態(tài)、邊緣、彩色多普勒血流情況和CEU表現(xiàn)特征進行良惡性鑒別，對操作者準(zhǔn)確選擇取樣位置、提高穿刺陽性率有較大幫助[9]。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺還能全程顯示穿刺針的進針方向、路徑，以及針尖到達的位置，更具安全性和可靠性。同時還減少了電離輻射損傷，用時更短、費用低廉，咯血、氣胸等并發(fā)癥明顯低于CT引導(dǎo)下的穿刺活檢，安全性顯著提高[28]。

目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用尚少；Cao等[9]的相關(guān)研究證明了聯(lián)合CEU技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢能獲得較為滿意的細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)診斷，對肺結(jié)核的診斷具有重要作用。我院近期探索與總結(jié)了CEU引導(dǎo)下對痰菌陰性肺結(jié)核患者進行穿刺活檢的結(jié)果，顯示可以顯著提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率[29]。筆者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因其診斷準(zhǔn)確性高、安全性明顯優(yōu)于其他影像學(xué)引導(dǎo)方法，有望成為肺結(jié)核診斷的有效途徑。另外，對于不貼近胸膜、無法通過超聲進行較好顯像的深部肺病灶，有學(xué)者還嘗試采用容積導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下進行穿刺活檢。該技術(shù)將CT的容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入超聲診斷儀，通過電磁定位實現(xiàn)CT與超聲的融合成像與實時匹配，指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下的肺部穿刺，從而完成深部病灶的活檢，將極大地拓展介入超聲的應(yīng)用范疇[30]。

四、展望

超聲技術(shù)的發(fā)展與成熟促進了其在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用，CEU能提供更多的微循環(huán)信息；SMI能檢出病灶內(nèi)更細(xì)小、血流速度更低的血管，從而提高診斷準(zhǔn)確率；介入超聲實時、直觀，引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢的準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥低。這些新技術(shù)都將使得超聲技術(shù)在結(jié)核病的診斷中發(fā)揮越來越重要的作用，成為結(jié)核病診斷的另一有效的影像學(xué)方法。