朱曉寧 指導(dǎo)老師：汪靜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科 (四川 瀘州， 646000)

1 病史資料

患者，男，51歲，初診時(shí)間2017年9月21日。因“發(fā)現(xiàn)HBV標(biāo)志物異常3年余，身目小便黃染4個(gè)月”就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科汪靜教授門診。患者3年前發(fā)現(xiàn)HBV標(biāo)志物異常，伴乏力、納差、黃疸，診斷為“慢性乙型病毒性肝炎”。予以“恩替卡韋”抗病毒治療1年半后，復(fù)查肝功能正常，HBV DNA陰性，自行停藥，停藥1年來規(guī)律復(fù)查肝功能均正常。4個(gè)月前患者因受涼感冒后出現(xiàn)納差厭油，身目小便黃，外院就診查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶530 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶678 U/L，總膽紅素43.18 mmol/L，HBV DNA 1.6×109IU/L，遂入我院住院治療。給予保肝、抗病毒及中藥湯劑治療，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，但肝功能仍進(jìn)一步惡化，診斷為“乙型肝炎復(fù)發(fā)相關(guān)慢加急性肝衰竭”。行人工肝支持系統(tǒng)治療9次，但患者黃疸仍反復(fù)升高，合并有凝血功能障礙，并在住院治療過程中出現(xiàn)急性上消化道出血，經(jīng)積極止血后，出血停止。住院2個(gè)月后，黃疸反復(fù)不退，要求轉(zhuǎn)西醫(yī)院治療。在他院經(jīng)過保肝、對癥支持及人工肝支持系統(tǒng)7次治療后，黃疸仍反復(fù)不退，且納差、腹脹等癥狀持續(xù)加重，再次就診我院門診?？滔掳Y見：面色黃、晦暗，口干、納差、厭油，畏寒、手足不溫，腹脹、惡心、嘔吐，小便短赤，大便稀溏，眠可。門診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶124 U/L，總膽紅素290 mmol/L，直接膽紅素196 mmol/L，凝血酶原時(shí)間24.5 s。腹部B超：肝硬化，下腹腹水深度5 cm。既往病史：慢性乙型肝炎3年，否認(rèn)有其他慢性疾病，否認(rèn)有家族性遺傳病史，否認(rèn)親屬有慢性肝病病史。體格檢查：神志清，慢性病面容，皮膚、鞏膜重度黃染，未見蜘蛛痣。腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性可疑。舌淡紅，邊深齒痕，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：黃疸，證屬陽虛水盛夾雜濕熱證；西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭，乙型肝炎肝硬化。

2 診療經(jīng)過

2017年9月21日首診。治則予溫陽化濕，清熱利濕；予茵陳四苓湯加味14劑。處方：薏苡仁、黃芪各30 g，茵陳、茯苓、澤瀉、丹參、赤芍、趕黃草各15 g，炒白術(shù)、佩蘭各12 g，滑石粉18 g，黃芩、白附片(先煎)各10 g，酒大黃9 g，炙甘草3 g。2017年10月9日二診，患者畏寒、手足不溫及嘔吐癥狀較前明顯減輕，仍感口干、腹脹、納差、厭油，小便黃，大便稀，不易解，眠可，舌淡紅，邊深齒痕，苔白，脈弦細(xì)。肝功能：總膽紅素190 mmol/L，凝血酶原時(shí)間19.1 s。繼續(xù)予健脾除濕、活血行氣治療。予茵陳四苓湯加味，加用溫經(jīng)通陽、活血行氣之品14劑。處方：炒萊菔子20 g,茵陳、茯苓、鹽澤瀉、大腹皮、瓜蔞皮各15 g，麩炒白術(shù)、炒檳榔、麩炒枳實(shí)、桔梗各12 g，豬苓、法半夏各10 g，干姜、酒黃連各9 g，丹參18 g，桂枝10 g。三診：患者感腹脹、納差緩解，效不更方，續(xù)守上方14劑。四診：患者腹脹、厭油癥狀較前明顯改善，訴納差，夜間潮熱盜汗明顯，小便量多，色黃較前減輕，大便成形，眠可，舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白，脈沉。復(fù)查肝功能：總膽紅素139.8 mmol/L，凝血酶原時(shí)間22.8 s。治則予溫陽化氣，利濕行水。予茵陳五苓湯加味30劑。處方：茵陳、茯苓、鹽澤瀉、瓜蔞皮、炒麥芽各15 g，豬苓、法半夏、桂枝、醋香附、建曲各10 g，麩炒白術(shù)12 g，酒黃連9 g，丹參18 g，黃芪30 g，炙甘草3 g。五診：夜間潮熱盜汗基本消失，進(jìn)食可，感口中黏膩，偶感腹部隱痛，身痛乏力明顯，大便3～4次/d，成形，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：總膽紅素106.1mmol/L，凝血酶原時(shí)間21.3 s。治則予宣暢氣機(jī)，清利濕熱。予三仁湯加芳香化濕之品30劑。處方：茯苓、姜厚樸、茵陳各15 g，麩炒白術(shù)、佩蘭各12 g，滑石粉(包煎)、丹參各18 g，燀苦杏仁、法半夏、淡竹葉、廣藿香各10 g，薏苡仁、黃芪各30 g，豆蔻(后下)、通草各6 g，炙甘草3 g。六診：身痛癥狀消失，進(jìn)食可，稍乏力，服藥或進(jìn)食后腹痛欲解大便，大便不成形，3～4次/d，舌根部微苦，舌淡，苔白膩，脈沉滑。肝功能：總膽紅素91.8mmol/L，凝血酶原時(shí)間:19.2 s。治則予扶助正氣，清利濕熱。予三仁湯加味30劑。處方：薏苡仁、黃芪各30 g，姜厚樸、澤蘭、醋鱉甲(先煎)、丹參、趕黃草各15 g，燀苦杏仁、法半夏各10 g，豆蔻(后下)、通草各6 g，滑石粉(包煎)18 g，淡竹葉9 g，佩蘭12 g，細(xì)辛、炙甘草各3 g。2018年3月12日七診：諸證完全緩解，身目小便黃染基本消失。復(fù)查肝功能：總膽紅素降至正常，凝血酶原時(shí)間17.2 s。囑患者繼續(xù)抗病毒治療，定期復(fù)查。

3 體會(huì)

《金匱要略·黃疸病》云“黃家所得，從濕得之”。濕熱侵襲是黃疸的基本病因，而又與濕邪關(guān)系最為密切，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)、傷人陽氣。脾臟喜燥惡濕，故濕邪最傷脾陽。脾陽偏盛，濕從熱化，發(fā)為陽黃，脾陽不足，濕從寒化，發(fā)為陰黃，脾陽的盛衰決定了黃疸的陰陽屬性。本例患者診斷為抗病毒停藥后乙型肝炎復(fù)發(fā)相關(guān)慢加急性肝衰竭。病毒性肝炎屬濕熱疫毒，濕性纏綿，易反復(fù)，遷延不愈，最易損傷脾陽。

《傷寒論》云：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治”。十天左右，正氣強(qiáng)盛，邪不內(nèi)留，預(yù)后為佳，而十余日后仍不見好轉(zhuǎn)，甚至持續(xù)月余不退，則正虛邪實(shí)，治療困難。慢性乙型肝炎抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)是臨床治療的難點(diǎn)。該病特點(diǎn)為發(fā)病隱匿，不易察覺，臨床上經(jīng)常錯(cuò)過治療的最佳窗口期，進(jìn)而發(fā)生慢加急性肝衰竭，治療困難。本例患者反復(fù)行人工肝支持系統(tǒng)治療16次，病程遷延4個(gè)月，此時(shí)患者陽氣已傷，脾陽漸衰，陽黃逐漸向陰黃轉(zhuǎn)化。成無已云：“陰證有二：一者外感寒邪，陰經(jīng)受之?；蛞蚴忱湮?，傷太陰經(jīng)也；二者始得陽證，以寒治之，寒涼過度，變陽為陰也”。故見患者畏寒、手足不溫等陽虛表現(xiàn)，同時(shí)濕熱之邪貫穿該病始終，故見口干、納差、厭油、腹脹、惡心、嘔吐，小便短赤，大便稀溏，舌淡紅，邊深齒痕，苔白，脈弦細(xì)等表現(xiàn)?！秱愖C活人書》言：“太陽病，一身盡痛，發(fā)熱，身如熏黃者，此名中濕也……術(shù)附湯……大抵中濕者，非附子、桂、術(shù)，不能去也”。因此，該患者首診時(shí)在茵陳四苓湯基礎(chǔ)上佐少量白附片，既防苦寒損傷陽氣，又溫通經(jīng)脈，振奮中陽，調(diào)中化濕，則濕去而熱無所依，用藥后患者寒像漸輕，肝功能較前稍好轉(zhuǎn)。

二診時(shí)患者以腹脹為最主要癥狀，腹脹與濕邪未盡有關(guān)，且寒像較前好轉(zhuǎn)，故而將前方清熱藥物及白附片更換為干姜和檳榔、萊菔子、瓜蔞皮等溫中散寒、活血行氣之品，該方溫中散寒，回陽通脈，重在除濕，故用藥后諸證大減，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。此診為該患者逆轉(zhuǎn)病勢的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

經(jīng)過兩診后，患者腹脹、納差、厭油癥狀基本消失，脾陽運(yùn)化功能已基本恢復(fù)，提示病勢已漸好轉(zhuǎn)，但患者病程日久，正氣已虛，氣機(jī)不暢，故見潮熱盜汗、身痛乏力等癥狀，因此后續(xù)分別予以茵陳五苓湯溫陽化氣、行氣利水，三仁湯宣暢氣機(jī)、清熱利濕，同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃、扶助正氣，扶正與驅(qū)邪兼施。

總結(jié)該案，“見肝之病，知肝傳脾”，恢復(fù)脾臟運(yùn)化功能是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在該病第一階段，因患者已發(fā)病4個(gè)月，期間接受各種治療后，中陽已漸衰退，陽黃逐漸轉(zhuǎn)向陰黃，名為中濕，此時(shí)需佐少量附子、桂、術(shù)等溫藥振奮中陽，調(diào)中除濕。在第二階段，患者病程日久，濕邪黏滯，阻塞經(jīng)脈，脾不升清，胃不降濁，發(fā)為腹脹，此時(shí)應(yīng)溫中散寒、回陽通脈，恢復(fù)脾胃升清降濁之功能，為逆轉(zhuǎn)病勢之關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在第三階段，以調(diào)暢氣機(jī)為主，促使三焦通暢，恢復(fù)臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰平陽秘，諸證皆消。

車念聰教授點(diǎn)評該案系突出分階段辨證治療停用抗病毒藥物后乙型肝炎復(fù)發(fā)成慢加急性肝衰竭。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的核心與關(guān)鍵，是中醫(yī)思維的具體體現(xiàn)。辨證既有規(guī)范性，也具有靈活性。規(guī)范性是由疾病特質(zhì)所決定，而靈活性則是由人體體質(zhì)、病邪多寡、干預(yù)情況等綜合因素所決定。

該案謹(jǐn)遵《金匱要略》“黃家所得，從濕得之”這一疾病特質(zhì)，圍繞“濕”之特性，根據(jù)疾病進(jìn)程的不同，動(dòng)態(tài)調(diào)整方藥隨“證”而變。濕邪具有雙重性，有偏寒偏熱之不同，然又有邪氣輕重之分、正氣虛實(shí)之異，因而治療棘手、病程較長，前人緊抓“脾胃”這一中焦樞機(jī)而調(diào)治之。