孫媛 張海利

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 太原 030001)

前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP)是指用高強度聲音、振動或直流電刺激球囊或橢圓囊，在人體緊張的骨骼肌表面通過電極記錄到的肌源性動作電位。VEMP包括頸性與眼性VEMP 2部分,頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical VEMP,cVEMP)是指氣導聲(air-conducted sound,ACS)或骨導振動(bone-conducted vibration，BCV)刺激興奮球囊,在胸鎖乳突肌上記錄的肌電活動,反映了前庭-丘反射(vestibulo-collic reflex)通路,主要評估球囊功能。眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular VEMP,oVEMP)通過耳ACS及BCV刺激[1],于對側(cè)收縮的眼外肌記錄到短潛伏期的肌電反應[2]，oVEMP主要評估橢圓囊功能。

早在1969年，Cody等[3]就發(fā)現(xiàn)強聲刺激可以在人體頭頸部肌肉誘發(fā)出具有重復性的肌源性電位。1977年，Young等[4]用松鼠猴報道了前庭迷路對ACS和BCV的反應，證明猴球囊傳入纖維對聲刺激比其他前庭傳入纖維具有更低的閾值。20世紀90年代，McCue等[5]使用貓和Murofushi等[6]使用豚鼠，充分顯示哺乳動物耳石器官對聲音的敏感度。McCue等[5]報道，囊狀傳入纖維對聲音刺激有反應，最佳響應頻率為500～1 000 Hz。1992年Colebatch等[7]將VEMP系統(tǒng)描述并正式提出“cVEMP來源于前庭系統(tǒng)，而非耳蝸”，此后，越來越多關(guān)于VEMP的論文在全世界發(fā)表。

1 測試方法

1 cVEMP 受試者取仰臥位，頭部抬離床面30°，表面電極對稱放置在胸鎖乳突肌上半部,所獲波形最滿意,中央部次之,但中央部記錄前2個波的潛伏期似乎較前者穩(wěn)定；參考電極置于胸骨上部,接地電極置于前額，極間電阻<5 kΩ。記錄時采用短純音刺激。Sheykholeslami等[8]認為前庭傳入神經(jīng)對短純音的反應(包括波形和波幅)較同強度的短聲更好，強度95 dBnHL,頻率500 Hz,上升/下降平臺時間為2 ms,刺激率5.1次/s,濾波0.01～1 kHz,疊加100次得到最后記錄波形。波形中出現(xiàn)的第1個正向波即為P1,第1個負向波即為N1。由此分別得到Pl潛伏期、N1潛伏期,P1-N1振幅及振幅不對稱比(asymmetricratio,AR)等指標。其中,AR值的計算公式為:AR=(健側(cè)振幅-患側(cè)振幅)/(健側(cè)振幅+患側(cè)振幅)×100%。cVEMP振幅AR嚴格上限標準為50.0[9]。

2 oVEMP 受試者取坐位,清潔局部皮膚,記錄電極位于雙側(cè)眼眶下緣中點下方1 cm處,參考電極位于其下2～3 cm處,接地電極位于眉間,極間電阻<5 kΩ。囑受試者凝視視野中線正上方30°標記物位置,隨后對側(cè)給聲。oVEMP測試方式與觀察指標同cVEMP。普遍認為老年人的引出率偏低,有發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年人引出率僅為50%,可能與老年人橢圓囊和前庭傳入神經(jīng)的退化相關(guān)。隨著年齡的增加,振幅逐漸降低,閾值逐漸增大[10]。Rosengren等[11]發(fā)現(xiàn)oVEMP不受性別影響；而Sung等[12]則報道男性受試者的振幅要高于女性受試者,他們認為這種差異是由于男、女性肌肉質(zhì)量上的差異造成的。

2 傳導通路

cVEMP的主要神經(jīng)通路在腦干中不交叉，其反射通路為：球囊斑—前庭下神經(jīng)前庭神經(jīng)核(腦干)—內(nèi)側(cè)前庭脊髓束—脊髓前腳運動神經(jīng)元—同側(cè)胸鎖乳突肌，因此，cVEMP可以檢測球囊及前庭下神經(jīng)的功能。oVEMP的主要神經(jīng)通路在腦干中交叉，其反射通路為：橢圓囊斑—前庭上神經(jīng)—前庭神經(jīng)核(腦干)—內(nèi)側(cè)縱束—對側(cè)動眼神經(jīng)核—對側(cè)眼下斜肌，可以反映橢圓囊及前庭上神經(jīng)的功能。

3 臨床應用

3.1 梅尼埃病 梅尼埃病(Meniere disease，MD)是以內(nèi)耳膜迷路積水為特征的非炎癥性疾病。病理學研究表明:膜迷路積水最常發(fā)生在耳蝸,然后是球囊、橢圓囊、半規(guī)管[13]。Dewaele曾對MD患者行VEMP檢查，發(fā)現(xiàn)行慶大霉素鼓室注射前P13、P23波均正常，而注射后92%患者2種波消失，且VEMP消失的患者在隨訪2年中無眩暈復發(fā)，故認為其是治療成功的標志[14]。Egami等[15]最近的研究表明，cVEMP對MD的敏感度為50.0%，特異度為48.9%。Katayama等[16]研究了3T-MRI的內(nèi)淋巴積水(endolymphatic hydropa,EH)與MD患者鼓室內(nèi)注射釓和cVEMP之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)EH與cVEMP的消失顯著相關(guān)。甘油-cVEMP測試也可檢測球囊內(nèi)淋巴積水。Murofushi等[17]發(fā)現(xiàn)，cVEMP異常的MD患者中，有50%顯示在患者口服甘油(1.3 mg/kg)后3 h內(nèi)VEMP反應顯著改善。健康受試者顯示，cVEMP刺激約500 Hz時表現(xiàn)出最大的振幅和最低閾值，而MD患者經(jīng)常表現(xiàn)出優(yōu)先頻率向1 000 Hz的轉(zhuǎn)變，且刺激強度為1 kHz/0.5 kHz的振幅比可作為MD患者敏感且有效的輔助診斷方法。饒任東等[18]通過對66例MD患者及27例健康人進行oVEMP測試,得出MD患者無論健側(cè)還是患側(cè),其oVEMP異常均較顯著,且以患側(cè)變化顯著。牛曉蓉等[19]曾探討VEMP與MD臨床分期之間的關(guān)系，得出MD患者存在球囊和橢圓囊功能的異常，并且隨著病程進展，VEMP異常率增加。

3.2 前庭神經(jīng)炎 傳統(tǒng)的前庭神經(jīng)炎診斷標準如下：①急性自發(fā)性眩暈的單次發(fā)作至少持續(xù)數(shù)小時而沒有伴隨的聽覺癥狀；②沒有其他腦神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；③嚴重的半規(guī)管輕癱(canal paresis,CP)，CP>50%。根據(jù)這些常規(guī)診斷標準，cVEMP在大多數(shù)患者中振幅異常[20]，1/3～1/2的患者中無振幅或振幅下降。Manzari等[21]研究了133例單側(cè)前庭上神經(jīng)炎而前庭下神經(jīng)功能正常的病例，發(fā)現(xiàn)oVEMP的振幅明顯變小或消失；而一側(cè)前庭下神經(jīng)炎的患者oVEMP可正常引出，cVEMP異常。也就是說，前庭上神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為oVEMP異常而cVEMP正常，前庭下神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為cVEMP異常而oVEMP正常。若與冷熱試驗結(jié)合，結(jié)果則更為精確，可據(jù)此為VN患側(cè)提供參考依據(jù)，并做出分型診斷。郭莉等[22]對前庭神經(jīng)炎患者做了一項回顧性分析，發(fā)現(xiàn)復診的18例患者中，10例眩暈基本消失，其中9例VEMP恢復正常，由此得出VEMP對前庭神經(jīng)炎的預后具有重要臨床價值，值得推廣。

3.3 良性陣發(fā)性位置性眩暈 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)的發(fā)病機制是變性的耳石從橢圓囊斑處脫落并沉積于半規(guī)管。徐志偉等[23]對74例原發(fā)性BPPV患者行VEMP檢查，發(fā)現(xiàn)oVEMP在原發(fā)性 BPPV 中的陽性率高于cVEMP。Lee等[24]對復發(fā)的BPPV患者和非復發(fā)的BPPV患者測定oVEMP,發(fā)現(xiàn)復發(fā)組患者oVEMP的異常率明顯高于非復發(fā)組。

3.4 上半規(guī)管裂綜合征 上半規(guī)管裂綜合征(superior semicircular canal dehiscence syndrome,SSCD)是一組強聲刺激、中耳壓力或顱內(nèi)壓改變誘發(fā)的眩暈、耳內(nèi)震動感及平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的疾病，顳骨CT可協(xié)助其診斷。有報道稱其對VEMP檢查也敏感，其特點是大振幅和低閾值[25]，其原因可能與上半規(guī)管壺腹部敏感度增高導致上半規(guī)管傳入神經(jīng)的過度興奮有關(guān)，表明遠離壺腹部SCD患者可能不會出現(xiàn)cVEMP閾值降低。張甦琳等[26]研究表明，90 dBnHL的短聲刺激和高強度500 Hz的短純音cVEMP，可用于篩查SCD，而oVEMP的最佳刺激強度仍在探索中。

3.5 大前庭水管綜合征 大前庭水管綜合征(1arge vestibular aqueduct syndrome,LVAS)是兒童最常見的耳聾原因之一，在先天性內(nèi)耳畸形中常見,是一種隱性遺傳性非綜合征型聽力障礙性疾病。Sheykholeslami等[27]通過對3例LVAS患者進行研究,首次提出通過VEMP檢測可發(fā)現(xiàn)LVAS患者球囊功能異常。2010年吳軍等[28]對30例(60耳)LVAS患者行VEMP檢查，42耳表現(xiàn)為高振幅,19耳反應閾為75 dBnHL，7耳反應閾為65 dBnHL,與Sheykholeslami等[27]的研究發(fā)現(xiàn)一致。

3.6 突發(fā)性耳聾伴眩暈 突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾(sudden sensorineural hearing loss,SSHL,簡稱突聾)是指72 h內(nèi)發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失,至少在相鄰的2個頻率聽力下降≥20 dBHL。突聾伴眩暈給患者帶來相當大的精神及心理壓力,且可能是突聾患者預后不良的重要因素。邢英姿等[29]提出突聾伴眩暈患者存在同側(cè)及對側(cè)的橢圓囊(前庭上神經(jīng))和球囊(前庭下神經(jīng))傳導功能障礙,但不同聽力損失之間VEMP正常與異常率無顯著差異[29-30]。

3.7 中樞性眩暈 由于VEMP反映中樞耳石通路以及外周耳石通路的功能，VEMP測試也適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，前庭核病變可以表現(xiàn)出cVEMP和oVEMP的異常，累及下行內(nèi)側(cè)縱束下行通路的延髓病變或者脊髓副核可出現(xiàn)cVEMP異常，而內(nèi)側(cè)縱束、交叉的腹側(cè)天蓋核、動眼核和Cajal相關(guān)可引起oVEMP異常。一側(cè)小腦梗死可見VEMPs 異常；多發(fā)性硬化(MS)已被廣泛研究，MS中的異常VEMP首先由Shimizu等[31]報道，其特征性表現(xiàn)是潛伏期延長(P13和N23)；前庭型偏頭痛中的cVEMP與健康志愿者相比，偏頭痛患者的cVEMP幅度較小[32]；在帕金森病患者中，oVEMP似乎比cVEMP更頻繁地受到影響[33]。

3.8 特發(fā)性耳石性眩暈 Murofushi等[34-35]報道一種新的臨床疾病：特發(fā)性耳石性眩暈(idiopathic otolithic vertigo)，有些患者在傾斜面時感覺處于橫向平面，或者在傾斜平面上感覺不到旋轉(zhuǎn)性眩暈。大多數(shù)有這些癥狀的患者，oVEMP或cVEMP的反應減少或消失。第1種患者傾向顯示oVEMP異常，而第2種患者傾向顯示cVEMP異常。因為耳石器官是線性加速度傳感器，它們的功能障礙可能導致線性運動錯覺。VEMP異?？赡軐υ\斷特發(fā)性耳石性眩暈至關(guān)重要，盡管其可能是由頭部創(chuàng)傷或外淋巴瘺引起的，但病理生理學目前仍不清楚。下一步應該明確特發(fā)性耳石性眩暈的病理生理學特征。

4 問題及展望

目前cVEMP、oVEMP檢查已廣泛用于臨床，但到目前為止尚未對有關(guān)檢測方法、標準值等達成共識，年齡、肌力、性別等在VEMP檢查中的影響已不容忽視，且橢圓囊與球囊之間有小部分交叉纖維可能導致結(jié)果誤判。目前也有研究表明當測試者處于緊張、恐懼狀態(tài)時，VEMP振幅也隨之增大。這表明VEMP可能不僅僅是目前簡單的前庭脊髓或前庭眼反射，也可能有其他反射[36]。噪聲是公認的聽覺危險因素,但卻少見其對前庭功能負面影響的報道。Kumar等[37]基于cVEMP測試發(fā)現(xiàn)噪聲性聾患者的球囊功能障礙。噪聲暴露可能是聽覺和球囊障礙的共同危險因素。球囊與鐙骨底板的毗鄰關(guān)系可能是其神經(jīng)上皮受到噪聲破壞的原因,另外噪聲生成的毒性自由基也會危害球囊斑[38]。因此,對于有噪聲暴露史的患者,不僅要關(guān)注其聽力損失的風險,還要關(guān)注其潛在的平衡功能障礙。Noij等[39]做過一個假設，假定運動神經(jīng)元放電的抑制深度是顯示前庭系統(tǒng)對肌肉系統(tǒng)的影響程度，在此基礎上提出了VEMPid，一個新VEMP衡量標準的作用是估計球囊抑制百分比，可在低響應水平下提供標準化和更好的準確性，希望VEMPid能夠?qū)η巴ゼ膊』颊哌M行臨床評估。由于前庭功能是一個高度復雜且模糊的系統(tǒng) ,因此不能單憑某一項檢查來確定疾病的病程和診斷。Sandhu等[40]提出將視頻頭部沖動試驗(vHIT)和VEMP結(jié)合評估慢性中耳疾病患者的前庭器官功能，這些都需在將來的研究中繼續(xù)探索。