維古爾穆拉提·艾合坦木 李 芳 阿布來提·伊米提

烏魯木齊國際醫(yī)院耳鼻喉科，新疆烏魯木齊 830001

后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV）是常見的周圍性眩暈疾病，發(fā)病率占所有BPPV的70%～90%[1]。經(jīng)手法復(fù)位或機(jī)器復(fù)位一般可以獲得較好治療效果，但也有部分患者因各種原因出現(xiàn)初次復(fù)位失敗的情況，其中包括耳石顆粒在復(fù)位過程中流入其他半規(guī)管而非橢圓囊，這種情況一般在復(fù)位后復(fù)查時可發(fā)現(xiàn)，但根據(jù)本研究，通過細(xì)致觀察復(fù)位過程中患者出現(xiàn)的眼震變化，可及時發(fā)現(xiàn)耳石轉(zhuǎn)換及轉(zhuǎn)換的位置，從而可以提高耳石復(fù)位的成功率和患者的滿意度。本研究將討論本院自2017年7月至2020年3月實(shí)施復(fù)位治療過程中耳石轉(zhuǎn)換為前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（anterior canal benign paroxysmal positional vertigo，AC-BPPV） 的 12例PC-BPPV病例，并探討如何在復(fù)位操作過程中發(fā)現(xiàn)耳石已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)換及應(yīng)對方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年7月至2020年3月在烏魯木齊國際醫(yī)院耳鼻喉科門診確診為PC-BPPV并進(jìn)行耳石復(fù)位治療且治療過程中出現(xiàn)耳石轉(zhuǎn)換至前半規(guī)管的患者12例，男4例，女8例，年齡39～62歲；右側(cè)PC-BPPV 7例，左側(cè)PC-BPPV 5例。

1.2 診斷方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會的診斷和治療指南[2]（2017年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對12例患者均進(jìn)行Dix-hallpike試驗、滾轉(zhuǎn)試驗（roll test）確定受累半規(guī)管，排除多半規(guī)管BPPV。檢查過程均由視頻眼震圖（丹麥Otometrics公司）VNG平臺全程記錄眼震變化，在Dix-hallpike試驗出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震（垂直成分向上、眼球上極向下位耳）判斷為PC-BPPV。

1.3 方法

所有患者均給予耳石復(fù)位椅（國醫(yī)華科G-Force耳石復(fù)位系統(tǒng)）耳石復(fù)位治療，PC-BPPV采用Epley復(fù)位法，AC-BPPV首選Yacovino復(fù)位法、若復(fù)位失敗，則用李氏復(fù)位法或反Epley復(fù)位法。診斷和治療操作均由同一位醫(yī)師完成。

1.4 耳石轉(zhuǎn)換的判斷

1.4.1 復(fù)查 復(fù)位操作完成后使患者取端坐位休息20 min，休息后復(fù)查Dix-hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗，查看眼震變化，行Dix-hallpike試驗出現(xiàn)與復(fù)位前相同的眼震為復(fù)位失敗，出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳），判斷為耳石轉(zhuǎn)換至前半規(guī)管，若在任何試驗中出現(xiàn)水平眼震判斷為耳石轉(zhuǎn)換至外半規(guī)管。

1.4.2 復(fù)位操作過程中的觀察 實(shí)施Epley法復(fù)位時從第一個側(cè)懸頭位轉(zhuǎn)至對側(cè)懸頭位可繼續(xù)觀察到與初次檢查相同的眼震，繼續(xù)轉(zhuǎn)換至對側(cè)臥位，由于此時耳石顆粒繼續(xù)離開后半規(guī)管進(jìn)入橢圓囊，應(yīng)繼續(xù)出現(xiàn)與之前相同的扭轉(zhuǎn)上跳性眼震或不出現(xiàn)眼震，若出現(xiàn)與之前不一致的扭轉(zhuǎn)性眼震，則根據(jù)Ewald定律，分以下3種情況：①若在第三步出現(xiàn)短暫且較弱的扭轉(zhuǎn)方向相反的上跳性眼震，則提示耳石顆粒移動至前半規(guī)管；②若患者在最后一步坐起時出現(xiàn)了扭轉(zhuǎn)下跳性眼震（扭轉(zhuǎn)成分向健耳），提示耳石顆粒正在回流至起初的后半規(guī)管；③若患者在最后一步坐起時出現(xiàn)了扭轉(zhuǎn)下跳性眼震（扭轉(zhuǎn)成分向患耳），提示耳石顆粒已經(jīng)在第三步移位至前半規(guī)管，目前正離開前半規(guī)管移動，此后又有3種可能性，a：操作完成后有可能繼續(xù)回流至前半規(guī)管，并留在前半規(guī)管；b：移動后又流入后半規(guī)管，導(dǎo)致復(fù)位失??；c：一定概率流入橢圓囊，成功復(fù)位。

2 結(jié)果

12例轉(zhuǎn)換至前半規(guī)管的BPPV患者的具體眼震特征及復(fù)位方法分別見表1～2。12例患者中有5例經(jīng)2次復(fù)位成功，第二次均利用李氏復(fù)位法，另有2例李氏復(fù)位法失敗后第三次用Yacovino法復(fù)位成功，另有2例經(jīng)上述三種復(fù)位方式均失敗，最終利用反式Epley方法復(fù)位后發(fā)現(xiàn)眼震消失。

表1 7例轉(zhuǎn)換至前半規(guī)管的右側(cè)PC-BPPV患者眼震特征及治療結(jié)果

3 討論

3.1 對AC-BPPV的認(rèn)識

PC-BPPV發(fā)病率占所有BPPV的70%～90%。其次為外半規(guī)管BPPV（HC-BPPV），為10%～30%[3-4]，也有報道發(fā)生比例可達(dá)到40.5%[5]，而AC-BPPV在臨床上少見，文獻(xiàn)報道1%～2%[6]，ICVD版BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)典BPPV之外，還提出一些可能的還有些爭議的BPPV類型[7]，其中包括前半規(guī)管管石癥和后半規(guī)管頂石癥。本部門自2017—2021年僅發(fā)現(xiàn)14例AC-BPPV，其中有12例由PC-BPPV復(fù)位過程中轉(zhuǎn)變而來，2例為原發(fā)。前半規(guī)管管石癥的重要體征是經(jīng)變位試驗誘發(fā)出下向稍帶旋轉(zhuǎn)的眼震。但診斷標(biāo)準(zhǔn)提到PC-BPPV治療后進(jìn)行Dix-Hallpike試驗時也可觀察到一過性下向眼震，可能由于耳石移位進(jìn)入前半規(guī)管或在治療過程中耳石未能完全離開后半規(guī)管，在Dix-Hallpike試驗時又落回到后半規(guī)管來，因此產(chǎn)生抑制性下向眼震。AC-BPPV少見，診斷時也應(yīng)考慮對側(cè)PCBPPV近總腳端顆粒的存在，這種情形較為常見，如Vannucchi等[8]對45例符合AC-BPPV診斷中的6例做了詳細(xì)研究，經(jīng)檢查排除中樞性病變后，經(jīng)過多次采用不同復(fù)位方式復(fù)位及復(fù)查驗證，最后所有6例均在復(fù)查時變?yōu)閷?cè)PC-BPPV并按PC-BPPV復(fù)位后正常。Califono等[9]也報告了類似病例，眼震方向發(fā)生變化后，經(jīng)按后半規(guī)管管石癥復(fù)位治療眼震消失。

表2 5例轉(zhuǎn)換至前半規(guī)管的左側(cè)PC-BPPV患者眼震特征及治療結(jié)果

3.2 耳石在半規(guī)管的移動及轉(zhuǎn)換現(xiàn)象

本研究觀察到復(fù)位中有時會發(fā)生耳石轉(zhuǎn)換，即耳石顆粒在復(fù)位中未回到橢圓囊而誤入其他半規(guī)管。一般在復(fù)查時可發(fā)現(xiàn)，但如果觀察仔細(xì)，有時在復(fù)位過程中即可知曉是否發(fā)生了耳石轉(zhuǎn)換。理論上耳石轉(zhuǎn)換可在任意兩個半規(guī)管中出現(xiàn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PCBPPV在復(fù)位過程中轉(zhuǎn)變?yōu)樗桨胍?guī)管BPPV的情況相對多見，后半規(guī)管轉(zhuǎn)變?yōu)榍鞍胍?guī)管較為少見[10]。

變位試驗時一側(cè)前半規(guī)管與另一側(cè)后半規(guī)管形成共軛半規(guī)管，當(dāng)頭后懸時后半規(guī)管遠(yuǎn)端的位置高于壺腹端，如果耳石位于后半規(guī)管遠(yuǎn)端則會從遠(yuǎn)端向壺腹端移動形成對側(cè)后半規(guī)管的抑制性反應(yīng)，產(chǎn)生下旋性眼震，造成后半規(guī)管的所謂“背地性眼震”現(xiàn)象。有學(xué)者稱之為“假性前半規(guī)管管石癥”[11]。不過也有人認(rèn)為這可能是耳石復(fù)位過程中造成了半規(guī)管轉(zhuǎn)換，耳石從前半規(guī)管易位進(jìn)入了后半規(guī)管的遠(yuǎn)端臂[12]。常見的后半規(guī)管管石癥大多數(shù)位于靠近壺腹端的管道，在靠近嵴頂處可能有一段與嵴頂平行但比嵴頂較低的管道，直立位時是底部，耳石容易在此停下來。而作Dix-Hallpike時頭后懸就把底部變高，耳石產(chǎn)生離壺腹運(yùn)動。由于與嵴頂距離較近處于一個平面，嵴頂耳石對嵴頂產(chǎn)生的重力與管石癥一致。這個部位的耳石可能與頂石癥沒有多大區(qū)別，故而都產(chǎn)生上旋眼震，只有在遠(yuǎn)端臂耳石時才會產(chǎn)生向壺腹流動，發(fā)生抑制性電反應(yīng)，因此眼震強(qiáng)度弱、時間長。除此之外，有學(xué)者報道單側(cè)PC-BPPV行Dix-Hallpike試驗同樣可誘發(fā)雙側(cè)陽性，健側(cè)誘發(fā)眼震的類型與耳石在后半規(guī)管的初始位置和其在誘發(fā)試驗過程中流動方向有關(guān)[13]。

3.3 半規(guī)管轉(zhuǎn)換的應(yīng)對

對于發(fā)生耳石轉(zhuǎn)換的病例，治療中可根據(jù)情況選擇不同復(fù)位方式，有學(xué)者認(rèn)為Yacovino復(fù)位法對ACBPPV更為有效[14]，本研究中李氏復(fù)位效果更勝一籌，可能與選擇復(fù)位方法的順序有關(guān)，由于李氏復(fù)位法被認(rèn)為是符合多種BPPV類型及患者年齡段的復(fù)位方法[15-16]，故本研究在復(fù)雜BPPV中首選李氏復(fù)位。

BPPV的復(fù)位治療過程看似簡單，但在臨床上典型的患者往往只占一部分，復(fù)位失敗的BPPV除了鑒別其他疾病外，需考慮諸多因素，如半規(guī)管的解剖變異、脫落耳石顆粒的性狀、位置。內(nèi)淋巴液環(huán)境的改變，半規(guī)管內(nèi)流體動力學(xué)性質(zhì)的改變等等。本研究的啟發(fā)是在復(fù)位過程中通過高清晰度的視頻眼震圖平臺，加之密切觀察和分析復(fù)位中的眼震變化特點(diǎn)在某種程度上可及時發(fā)現(xiàn)耳石顆粒的轉(zhuǎn)換位置，為操作者提供更好的視野和思路，幫助操作者實(shí)時判斷是否需要再次復(fù)位，由此可提前告知患者存在復(fù)位失敗及轉(zhuǎn)換的可能性，可幫助醫(yī)患建立更好的溝通。對于發(fā)生耳石轉(zhuǎn)換導(dǎo)致復(fù)位失敗的患者，操作者可根據(jù)判斷的情況給予相應(yīng)的復(fù)位的嘗試，可避免走彎路，減少無必要的操作。