韋 一，劉 湘，曾 莉

（惠東縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 惠州 516300）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）又稱為耳石癥，是最常見的源于內(nèi)耳的眩暈病，當(dāng)患者頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈，屬于具有自限性的周圍性前庭疾病，眼震是其發(fā)作的主要特點(diǎn)之一。BPPV發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可繼發(fā)于頭顱外傷、病毒性神經(jīng)炎等疾病，因不同半規(guī)管BPPV患者位置試驗(yàn)時(shí)眼震特征不同，因而應(yīng)用這一特點(diǎn)來診斷并鑒別BPPV[1]。既往臨床多通過裸眼觀察患者眼震情況，但患者在裸眼狀態(tài)下，較弱的眼震和扭轉(zhuǎn)的眼震不易被發(fā)現(xiàn)；此外，裸眼觀察對(duì)眼震強(qiáng)度和方向均識(shí)別困難，效果不太理想。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，視頻眼震圖（VNG）在臨床中被廣泛運(yùn)用，VNG是一種基于視頻采集的眼震圖記錄方法，是新一代的前庭功能檢查儀器，對(duì)于BPPV的診斷結(jié)果更加精準(zhǔn)、操作更加簡(jiǎn)便[2]。本研究旨在分析VNG與裸眼檢查對(duì)BPPV患者的診斷價(jià)值，為患者后期診治提供有效參考依據(jù)，并分析手法復(fù)位治療BPPV的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年5月于惠東縣人民醫(yī)院診治的204例BPPV患者為研究對(duì)象，開展前瞻性研究。其中男性患者82例，女性患者122例；年齡21～86歲，平均（48.67±6.81）歲；病程15～34周，平均（25.69±1.75）周；繼發(fā)性BPPV（繼發(fā)于外傷、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾等）29例，原發(fā)性BPPV 175例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用眩暈診療手冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；頭部變動(dòng)，起、臥床或翻身等誘發(fā)短暫性眩暈者；伴有不同程度的惡心、嘔吐癥狀表現(xiàn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)疾患者；合并凝血功能異常者；存有免疫系統(tǒng)病癥者；存在全身性感染者；合并嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病者；近期存在耳部手術(shù)史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 變位試驗(yàn) 對(duì)患者均施以Dix‐Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll）。①Dix‐Hallpike試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者后方，雙手扶其頭部向患側(cè)頭轉(zhuǎn)45°，并協(xié)助其快速變?yōu)檠雠P位，使頭部向后懸于床沿外，與水平面呈30°，頭位始終保持向患側(cè)轉(zhuǎn)45°不變，詢問患者有無眩暈感，并觀察有無眼震及其方向，至少觀察1 min或者待其眼震消失為止；然后迅速讓患者坐起，繼續(xù)觀察眼震情況，同法檢測(cè)對(duì)側(cè)。②Roll試驗(yàn)：患者仰臥檢查床上，頭端斜墊木板使上身與水平面呈30°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，然后頭回轉(zhuǎn)正中位，再快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90°；每一種頭位維持2 min，或待其眼震消失為止，患者處于3種頭位時(shí)均詢問其有無眩暈感并觀察有無眼震出現(xiàn)。

1.2.2 眼震觀察與診斷 所有患者均先在裸眼觀察下進(jìn)行上述變位試驗(yàn)，1 h后再佩戴紅外視頻眼震眼罩（丹麥國(guó)際聽力前庭功能檢查系VO425/VisualEyes525），再進(jìn)行第2次變位試驗(yàn)，并通過視頻眼動(dòng)顯示窗和眼震曲線顯示窗記錄各參數(shù)變化。裸眼診斷時(shí)注意檢查前不飲酒，不做重體力勞動(dòng)，檢查者以肉眼觀察受試者裸眼，注意有無眼震，若觀察到有眼震存在，還需注意其方向、強(qiáng)弱及誘發(fā)條件，裸眼檢查能觀察到的最小眼震幅度為0.5°。眼震診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型眼震：有潛伏期，誘發(fā)的眼震有足夠的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，可分辨出快慢相，從而判定眼震的方向與成分。②不典型眼震：能誘發(fā)眼震，但因強(qiáng)度弱或時(shí)間短而不能分辨快慢相，因而不能判斷眼震的方向與成份。③無眼震：僅能誘發(fā)典型眩暈發(fā)作[4]。

1.2.3 BPPV分型標(biāo)準(zhǔn) Dix‐Hallpike試驗(yàn)是確定后半規(guī)管 BPPV（posterior semicircular canal‐benign positional paroxysmal vertigo, PSC‐BPPV）與前半規(guī)管BPPV（anterior semicircular canal‐benign positional paroxysmal vertigo,ASC‐BPPV）的常用方法：如若頭部向右側(cè)扭轉(zhuǎn)后誘發(fā)眩暈和逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)向上性眼震，則診斷為PSC‐BPPV；如若誘發(fā)眼震指向受試耳對(duì)側(cè)、帶旋轉(zhuǎn)成份為垂直下跳性眼震，則判定為ASC‐BPPV[5]。Roll試驗(yàn)：患者取仰臥位，向前傾30°，頭部迅速向一側(cè)轉(zhuǎn)90°，出現(xiàn)眩暈和水平眼震，則診斷為水平半規(guī)管BPPV（horizontal semicircular canal‐benign positional paroxysmal vertigo, HSC‐BPPV）[6]。Dix‐Hallpike試驗(yàn)和Roll試驗(yàn)同時(shí)誘發(fā)不同的眼震為混合型BPPV。

1.3 治療方法 根據(jù)變位試驗(yàn)誘發(fā)眼震特點(diǎn)，判斷耳石部位（管石癥或嵴頂結(jié)石）與受累的半規(guī)管，據(jù)BPPV分型選擇合適的手法復(fù)位，應(yīng)用相應(yīng)的手法復(fù)位技術(shù)治療，復(fù)位治療時(shí)在視頻眼震圖的輔助下進(jìn)行，治療1 h后VNG監(jiān)視下復(fù)查變位試驗(yàn)，如仍有眼震，再次復(fù)位治療。具體方案如下：①PSC‐BPPV患者，首選Epey法治療，患者平坐于檢查床，頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，將患者快速后仰后，使頭與水平面呈10°～30°；再將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；保持頭和身體的關(guān)系不變，再向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，坐起，頭稍低。治療過程中每一體位待眼震消失后再保持1 min。②HSC‐BPPV患者，向地性眼震（包括可轉(zhuǎn)換為向地性的背地性眼震）患者采用Barbecue翻滾復(fù)位法，患者平臥頭，然后頭和身體依次向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，直至平臥位，每個(gè)位置停留至眼震消失后再保持1 min；不可轉(zhuǎn)換眼震方向的背地性眼震患者，采用Gufoni法，患者端坐于床沿，快速向患側(cè)側(cè)臥，頭快速向上轉(zhuǎn)45°，維持2 min，恢復(fù)坐位。③ASC‐BPPV患者，采用Yacovino法，患者平坐于檢查床，快速后仰垂頭，使頭與水平面呈30°，然后抬頭，為含胸位，維持1 min，然后坐起。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較裸眼檢查與VNG檢查對(duì)PSC‐BPPV典型眼震的檢出情況。②比較裸眼檢查與VNG檢查對(duì)HSC‐BPPV典型眼震的檢出情況。③比較裸眼檢查與VNG檢查對(duì)ASC‐BPPV典型眼震的檢出情況。④比較裸眼檢查與VNG檢查對(duì)混合BPPV典型眼震的檢出情況。⑤手法復(fù)位療效和復(fù)發(fā)率。參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者治療后1、6個(gè)月的臨床療效：治愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈或位置性眼震無變化，甚至加劇或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV?？傆行?治愈率+有效率。復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)所有患者治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率，定期電話隨訪，隨訪期間患者再次發(fā)生與就診時(shí)一致的變位性眩暈，則為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSC-BPPV典型眼震檢出情況 204例BPPV患者中80例為PSC‐BPPV患者，其中VNG檢查的典型眼震陽性率為91.25%（73/80），顯著高于裸眼檢查的75.00%（60/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 PSC-BPPV典型眼震檢出情況比較(例 )

2.2 HSC-BPPV典型眼震檢出情況 204例BPPV患者共檢出75例HSC‐BPPV，其中VNG檢查典型眼震陽性率為85.33%（64/75），顯著高于裸眼檢查的70.67%（53/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 HSC-BPPV典型眼震檢出情況比較(例 )

2.3 ASC-BPPV典型眼震檢出情況 204例BPPV患者共檢出25例ASC‐BPPV，其中VSG檢查典型眼震陽性率為76.00%（19/25），顯著高于裸眼檢查的52.00%（13/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 ASC-BPPV典型眼震檢出情況比較(例 )

2.4 混合BPPV典型眼震檢出情況 204例BPPV患者共檢出24例混合BPPV，其中VSG檢查典型眼震陽性率為66.67%（16/24），顯著高于裸眼檢查的45.83%（11/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 混合BPPV典型眼震檢出情況比較(例 )

2.5 手法復(fù)位療效 與治療后1個(gè)月比，治療后6個(gè)月ASC‐BPPV、混合BPPV患者治療總有效率顯著升高；治療后1個(gè)月HSC‐BPPV患者治療總有效率顯著高于ASC‐BPPV、混合BPPV患者；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后6個(gè)月內(nèi)隨訪期間，所有患者共復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為2.55%（5/196），以 PSC‐BPPV、HSC‐BPPV 型患者復(fù)發(fā)為主，見表5。

表5 不同半規(guī)管BPPV手法復(fù)位療效[例(%)]

3 討論

BPPV是最常見的外周前庭疾病，多發(fā)于中老年人。目前BPPV的完整診斷包括受累半規(guī)管和病理生理學(xué)（管石癥和嵴帽結(jié)石癥）檢測(cè)。BPPV明確診斷需進(jìn)行變位試驗(yàn)，眼震特點(diǎn)是BPPV診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，變位試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈與特征性、位置性眼震是其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[8]。醫(yī)師裸眼觀察患者眼震變化判斷受累半規(guī)管，部分患者眼震強(qiáng)度微弱，或受固視抑制影響，眼震持續(xù)時(shí)間短，轉(zhuǎn)瞬即逝，使醫(yī)師未能辨認(rèn)到眼震，從而導(dǎo)致漏診。部分非典型眼震較為復(fù)雜，裸眼難以辨別旋轉(zhuǎn)方向，容易誤診[9]。

近年來，VNG直接通過視頻記錄和計(jì)算機(jī)分析技術(shù)，能夠精確記錄眼震、眼動(dòng)特點(diǎn)，對(duì)眼震的直接判斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，VNG檢查不同類型典型眼震陽性率均顯著高于裸眼檢查，提示VNG有助于提高典型眼震的檢出率并準(zhǔn)確進(jìn)行BPPV分型。分析原因在于，VNG利用紅外線系統(tǒng)對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行跟蹤描記，消除電極易受到干擾的缺點(diǎn)，紅外線視頻眼罩可避免裸眼下的固視抑制影響，通過測(cè)量眼球運(yùn)動(dòng)來實(shí)時(shí)反映患者的眼球狀態(tài)并進(jìn)行分析，以此精確地記錄到眼震、眼動(dòng)的特點(diǎn)[10]。同時(shí)，VNG可對(duì)眼震潛伏期、持續(xù)時(shí)間、震顫強(qiáng)度、方向等方面進(jìn)行精準(zhǔn)記錄，并具備儲(chǔ)存、回放資料的功能，從而顯著提高典型眼震陽性檢出率[11]。

BPPV的首選治療方法是耳石復(fù)位，不同類型的BPPV選用不同的復(fù)位方法。耳石復(fù)位療法的依據(jù)為半規(guī)管管結(jié)石學(xué)說，通過定向的頭位活動(dòng)及擺動(dòng)，耳石經(jīng)總腳達(dá)到橢圓囊，使耳石不再影響半規(guī)管的動(dòng)力學(xué)作用。耳石手法復(fù)位治療BPPV是否有效的關(guān)鍵是精準(zhǔn)判斷受累半規(guī)管，而變位試驗(yàn)誘發(fā)特征性眼震是正確診斷的保證[12]。本研究中，不同類型的BPPV經(jīng)6個(gè)月的復(fù)位治療后，治療總有效率均在90%以上；所有患者中治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.55%，提示手法復(fù)位治療效果較好，且復(fù)發(fā)率較低。分析原因主要在于，VNG不但能客觀記錄BPPV患者的變位性眼震，根據(jù)眼震特點(diǎn)，進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定側(cè)，而且在耳石復(fù)位的過程中還有助于判斷耳石運(yùn)動(dòng)的方向，更準(zhǔn)確地把握復(fù)位手法，評(píng)估復(fù)位效果。

綜上，VNG能夠客觀地記錄BPPV患者的眼震情況，有助于提高典型眼震的檢出率并準(zhǔn)確進(jìn)行BPPV分型，在VNG監(jiān)視下進(jìn)行手法復(fù)位，能夠提高對(duì)BPPV患者的近期治療效果，且復(fù)發(fā)率較低，值得在臨床中尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。