王 臣

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221011）

周圍型肺占位性病變主要是指患者全身性疾病或肺部自身疾病所產(chǎn)生的肺部表現(xiàn)，且主要位于肺周貼近胸膜；該疾病的種類較多，臨床表現(xiàn)各式各樣，常見疾病包括肺癌、肺炎、肺結(jié)核等。臨床制定周圍型肺占位性病變的治療方案往往取決于病灶的病理分型，因此，及時(shí)確診對于臨床治療具有重要的意義。胸部X線片和胸部CT發(fā)現(xiàn)的周圍型腫塊需經(jīng)病理學(xué)檢查才能得到最終確診。目前獲取病變組織學(xué)標(biāo)本的方法多采用CT或X線引導(dǎo)穿刺活檢，電視胸腔鏡輔助手術(shù)下切除病灶后活檢、纖維支氣管鏡活檢等進(jìn)行診斷，但上述方法存在操作繁瑣、價(jià)格昂貴、需要全身麻醉等不足[1‐2]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有簡便、安全、有效的特點(diǎn)，不僅能明確病變的良、惡性，而且可了解組織結(jié)構(gòu)特征、病變組織分化程度等，有助于鑒別惡性腫瘤是原發(fā)性還是繼發(fā)性，從而為臨床診治提供參考[3]。因此，本研究主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在周圍型肺占位性病變中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年6月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的40例肺部占位性病變患者作為研究對象，開展前瞻性研究。其中男性患者30例，女性患者10例；年齡52～81歲，平均（71.51±1.21）歲；病灶直徑2.01～5.52 cm，平均（3.44±0.68） cm；病灶位置：右上肺12例，左上肺18例，左下肺4例，右下肺6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)胸部CT平掃或X線片檢查，提示為周圍型肺占位；能夠耐受經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；具有出血傾向者；心臟功能不全者；沒有安全穿刺路徑者；激烈咳嗽不能控制或懷疑為肺部寄生蟲病者等。本研究經(jīng)徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行心電圖、常規(guī)心肺功能、凝血功能等相關(guān)檢查，在對患者實(shí)施穿刺工作前進(jìn)行超聲檢查，采用彩色多普勒超聲顯像診斷儀（荷蘭飛利浦公司，型號：EPIQ5），凸陣探頭（1～5 MHz），全面分析患者肺部占位病變的形態(tài)、大小及其與肺部周圍組織的距離情況。根據(jù)病灶部位，選擇適宜體位，避開大血管與高速血流信號，選擇最佳穿刺路徑。選定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)碘伏消毒鋪孔巾，2%鹽酸利多卡因注射液（西安迪賽生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020714，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）皮下浸潤麻醉，全程經(jīng)超聲引導(dǎo)，采用Bard自動穿刺活檢槍，穿刺針大小為18 G，進(jìn)針至肺區(qū)占位處扣動活檢槍扳機(jī)，由同一穿刺點(diǎn)不同方向采集肺區(qū)占位組織，取材2～4次，取出的標(biāo)本置入4%的甲醛溶液內(nèi)送病理檢查。術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)和肺周有無出血，患者有無呼吸困難和咯血，常規(guī)消毒包扎?；颊邿o明顯不適后，返病房，穿刺后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察有無出血傾向。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比分析患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)與腫瘤切除術(shù)后病理檢測結(jié)果。②分析患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后氣胸、血胸、肺出血、咯血、胸腔積液、感染發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。③分析患者穿刺成功率與取材情況。經(jīng)肺穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為：成功置入穿刺針管，選擇適合的角度與深度，穿刺針管固定妥善，針尖達(dá)到病灶中心，成功取出1～2條病灶肺組織[4]。④比較良、惡性腫瘤平均病灶直徑及與胸壁的平均距離。⑤典型病例影像學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)與術(shù)后病理結(jié)果 鱗狀細(xì)胞癌的診斷正確率為92.86%，1例因未取到病變處組織而未能明確診斷。腺癌、小細(xì)胞癌、胸膜惡性間皮瘤、肺部炎性病變、轉(zhuǎn)移性腺癌、肺纖維組織增生的診斷正確率均為100.00%；其中檢出良性腫瘤共10例，占比25.64%；惡性腫瘤共29例，占比74.36%，見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢與術(shù)后病理結(jié)果比較

2.2 并發(fā)癥 40例患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后，共有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，見表2。

表2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 穿刺成功率與取材情況 40例肺部占位性病變患者穿刺活檢取得滿意的組織標(biāo)本者39例，穿刺取材成功率為97.50%，其中1次取材成功29例，占比74.36%；2次取材成功8例，占比20.51%；3次取材成功2例，占比5.13%，見表3。

表3 肺部占位性病變患者穿刺成功率與取材情況

2.4 良、惡性腫瘤平均病灶直徑及與胸壁的平均距離良、惡性腫瘤平均病灶直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），良性腫瘤病灶與胸壁的平均距離顯著長于惡性腫瘤病灶與胸壁的平均距離，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 良、惡性腫瘤平均病灶直徑及與胸壁的平均距離 (±s, cm)

表4 良、惡性腫瘤平均病灶直徑及與胸壁的平均距離 (±s, cm)

類型 例數(shù) 病灶直徑 距胸壁距離良性腫瘤 10 3.05±0.51 4.98±0.52惡性腫瘤 29 2.93±0.58 4.09±0.61 t值 0.580 4.118 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.5 典型病例影像學(xué)分析 患者1，女性，70歲，2020年7月來院就診，胸部CT提示，左肺上葉占位伴阻塞性肺炎。超聲檢測顯示，于左上肺探及約6.0 cm×9.0 cm不均質(zhì)低回聲，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)探及彩色血流，經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)獲取左肺標(biāo)本，結(jié)果證實(shí)為腺癌，見圖1。患者2，女性，71歲，2020年9月來院就診，胸部CT提示，右肺上葉占位。超聲檢測顯示，右上肺探及約1.1 cm×2.1 cm不均質(zhì)低回聲，其形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)探及彩色血流，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)獲取右肺標(biāo)本，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果確診為腺癌，見圖2。患者3，男性，69歲，2020年9月來院就診，胸部CT提示，右肺上葉占位。超聲檢測顯示，于右上肺探及約6.6 cm×5.0 cm不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部無回聲，周邊探及彩色血流，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)獲取右肺標(biāo)本，結(jié)果證實(shí)為腺癌，見圖3?；颊?，男性，85歲，2020年5月來院就診，胸部CT提示，左肺上葉及左肺門區(qū)顯示不規(guī)則團(tuán)塊影，密度不均，內(nèi)示斑片狀密度影，最大層面約8.2 cm×7.8 cm，有分葉，邊緣毛糙，臨近胸膜粘連，經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)為鱗癌。

圖1 腺癌患者左肺穿刺活檢

圖2 腺癌患者右肺穿刺活檢

圖3 腺癌患者右肺上葉穿刺活檢

3 討論

占位性病變是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)中的專用名詞，通常出現(xiàn)在X射線、B超、CT等檢查結(jié)果中，是指被檢查的部位里有一個(gè)“多出來的東西”，這個(gè)“多出來的東西”可使周圍組織受壓、移位。占位性病變不等于癌，因此對其進(jìn)行明確的良惡性鑒別，有助于臨床醫(yī)師制定正確的治療方案。臨床經(jīng)胸部X線片、CT發(fā)現(xiàn)的周圍型腫塊需經(jīng)病理學(xué)檢查才可最終確診。目前多采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺及纖維支氣管鏡活檢等對占位性病變進(jìn)行的病理性質(zhì)采取鑒別診斷，但CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺所花費(fèi)用比較高，且患者同時(shí)會受到輻射影響；常規(guī)性肺部病變可經(jīng)過支氣管鏡檢查得出比較明確的診斷結(jié)果，但其對于支氣管腔外、縱隔病變診斷比較困難[5]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢逐漸被應(yīng)用于臨床。該檢查方式經(jīng)過超聲波可實(shí)現(xiàn)多角度、多方位查看腫塊形態(tài)、大小、血供情況及內(nèi)部結(jié)構(gòu)詳情。與此同時(shí)，可展現(xiàn)出穿刺針的具體路徑和針尖抵達(dá)的病灶位置，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制穿刺針進(jìn)針深度，確保針尖始終處于腫塊之內(nèi)可有效規(guī)避臨近組織和大血管受損；同時(shí)該檢查方式花費(fèi)較低，檢查后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[6]。相較于其他類別穿刺活檢方式，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：該項(xiàng)檢查能夠避免患者長時(shí)間暴露在放射環(huán)境內(nèi)；超聲設(shè)備移動起來比較容易；開展穿刺過程之中，穿刺速度比較快，可以實(shí)時(shí)動態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整穿刺角度和進(jìn)針深度，經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)，方便耐用；另外，此類檢查的應(yīng)用也為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）內(nèi)無法移動的患者提供了更為便捷的方式[7‐8]。本研究中，與切除術(shù)后病理診斷結(jié)果比較，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對鱗狀細(xì)胞癌的診斷正確率為92.86%，對腺癌、小細(xì)胞癌、胸膜惡性間皮瘤、肺部炎性病變、轉(zhuǎn)移性腺癌、肺纖維組織增生的診斷正確率均為100.00%，表明對周圍型肺占位性病變患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展檢查，具有較高的診斷準(zhǔn)確度。

圖4 鱗癌患者左肺上葉穿刺活檢

本研究中，患者接受經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥共計(jì)8例，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，所有患者經(jīng)相關(guān)處理之后，并發(fā)癥消失，患者疾病得以好轉(zhuǎn)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)檢查出占位病變具體大小、范圍及形態(tài)特征；與此同時(shí)，配合穿刺術(shù)可直達(dá)患者病灶，有效控制穿刺針的針尖位置與進(jìn)針路徑，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率[9]。

相關(guān)研究顯示，占位性病灶直徑多為3～5 cm，因病灶較大，中心較易出現(xiàn)液化壞死而形成空腔，且多凹凸不平，出現(xiàn)液化壞死時(shí)，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)無法較好地與癌組織進(jìn)行區(qū)分，如穿刺到液化壞死區(qū)，病理檢查結(jié)果可能為炎性壞死物等[10]。本研究中，良、惡性腫瘤的平均病灶直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而良性腫瘤與胸壁的平均距離顯著長于惡性腫瘤與胸壁的平均距離，提示肺周圍型占位病變的良惡性與病灶大小無關(guān)，而與腫瘤距胸壁的距離有關(guān)。一般來說，病灶與胸壁距離越近則越容易穿刺到腫塊，穿刺成功率越高；反之，則因病灶與胸壁距離遠(yuǎn)，可使血管、重要器官等受損，且較難達(dá)到腫塊，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的發(fā)生率增加[11]。

為了在原有的基礎(chǔ)上提高穿刺活檢的陽性率，同時(shí)達(dá)到降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的效果，醫(yī)生在對患者開展實(shí)際穿刺操作過程中，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①在對患者開展措施之前，工作人員需要有效評估患者當(dāng)前病情，掌握好穿刺指征，如果患者存在重度心、肺功能不全及凝血功能障礙情況，應(yīng)當(dāng)禁止穿刺；②患者在接受穿刺操作時(shí)，要以多角度、多方位對患者開展超聲掃查工作，認(rèn)真分析腫塊和大血管及周圍臟器之間的關(guān)系，然后決定穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺；③穿刺針進(jìn)入到胸膜時(shí)，動作一定要迅速；④在開展穿刺第一針時(shí)格外重要，在完成穿刺之后很有可能引起局部氣體干擾，對圖像顯示造成影響，同時(shí)也會干擾下一針進(jìn)針準(zhǔn)確度，倘若穿刺針顯示模糊，醫(yī)生不要盲目進(jìn)針，可以稍稍調(diào)節(jié)聲束角度，并在針尖得以正常顯示之后再行穿刺；⑤在部分穿刺過程中，使用了穿刺支架，如未使用穿刺架，穿刺路徑一定要準(zhǔn)確清晰，保證整個(gè)穿刺過程一次完成[12]；⑥如果通過肉眼觀察發(fā)現(xiàn)穿刺所取得的組織容易破碎，其病理診斷結(jié)果大多為壞死，此時(shí)要更改取材部位。在對患者開展活檢過程之中，應(yīng)當(dāng)在周邊低回聲位置取材；⑦患者在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后，工作人員有必要查看其呼吸、血壓變化情況，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并做好處理工作[13]。

綜上，對周圍型肺占位性病變患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)開展檢查，具有較高的疾病診斷正確率，患者并發(fā)癥少，對臨床鑒別良、惡性腫瘤有重要價(jià)值，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。