胡冰樺

（啟東市第三人民醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226200）

磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者肺窗影像中會表現(xiàn)出薄層密度增高陰影，但這種增高后的陰影又無法對該區(qū)域內(nèi)的血管、支氣管等軟組織的影像形成遮蔽，即類似于日常生活中的磨砂玻璃。有研究認為，臨床觀察到的磨玻璃樣影像的邊界清晰和不清晰的情況均可能存在，而當(dāng)影像具有明顯的局限性，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀特征時，也將其稱為“磨玻璃密度結(jié)節(jié)”，肺部表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)影像的疾病可能為良性病灶，也可能為肺癌[1‐2]。肺癌是目前全世界常見惡性腫瘤疾病之一，對患者的日常生活、身心健康乃至生命安全造成嚴重危害。因此，重視對肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)疾病良惡性的早期鑒別診斷至關(guān)重要。目前臨床多通過CT技術(shù)對肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)進行診斷，其優(yōu)勢在于操作簡單、影像清晰，但臨床上磨玻璃密度結(jié)節(jié)不同的病灶CT特征存在重疊，因此明確良惡性肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)的CT影像特征，對良惡性磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶的診斷尤為重要[3‐4]。本研究旨在分析肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)患者的CT影像特征，以及CT診斷的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年10月啟東市第三人民醫(yī)院收治的264例表現(xiàn)為肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)的患者的臨床資料，根據(jù)病理組織診斷結(jié)果將其分為良性病灶組（良性病灶，132例）和惡性病灶組（惡性病灶，132例）。良性病灶組患者中男性60例，女性72例；年齡20～94歲，平均（48.95±5.37）歲。惡性病灶組患者中男性62例，女性70例；年齡20～94歲，平均（49.22±5.35）歲，其中65例患者確診為原位腺癌，50例患者確診為微浸潤腺癌，17例患者確診為浸潤性腺癌。兩組患者性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]中關(guān)于肺結(jié)節(jié)病的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；單一病灶者等。排除標準：無CT掃描禁忌證者；合并其他惡性腫瘤疾病患者；無嚴重肝腎功能障礙者等。本研究獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 所有患者均使用16排螺旋CT掃描儀（德國西門子公司，型號：SOMATOM EMOTION 16）進行檢查，檢查前需叮囑患者各類注意事項。取平臥仰臥位，先實施常規(guī)平掃，由肺尖起始，直至肺底完成。掃描過程中設(shè)備的管電壓設(shè)定為120 kV，管電流設(shè)定為250 mA，準直設(shè)定為0.625×128，層厚與重建間隔均為5 mm，矩陣設(shè)定為512×512，掃描視野（SFOV）為400 mm，使用標準算法和肺算法公式對影像數(shù)據(jù)進行重建。確定病灶后需進一步開展高分辨率靶向掃描，此時設(shè)備的準直、管電壓參數(shù)與矩陣不變，管電流調(diào)整至300 mA，SFOV調(diào)整至180 mm，掃描時間為1～3 s，重建層厚設(shè)定為1 mm，重建間隔為0.4～0.5 mm，濾過函數(shù)為F，使用標準算法重建即可。CT采集的所有數(shù)據(jù)均需通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳輸至工作站。

1.3 觀察指標 ①CT值、病灶直徑。比較兩組患者CT值、病灶直徑。CT值為避開結(jié)節(jié)內(nèi)部氣管、血管后測定肺窗上中心病灶層面的數(shù)據(jù)；病灶直徑為病灶最大層面直徑、垂直徑的均值。②病灶位置分布。統(tǒng)計兩組患者病灶在肺CT上位置差異，包括左側(cè)肺上葉、下葉及右側(cè)肺上葉、中葉、下葉。③周圍結(jié)構(gòu)、病灶邊緣。比較兩組患者CT影像周圍結(jié)構(gòu)和病灶邊緣特點。④良惡性病灶影像特征分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT值、病灶直徑 惡性病灶組患者CT值顯著高于良性病灶組，病灶直徑顯著大于良性病灶組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CT值、病灶直徑比較(±s)

表1 兩組患者CT值、病灶直徑比較(±s)

組別 例數(shù) CT值(HU) 病灶直徑(mm)良性病灶組 132 -592.37±10.16 6.14±1.27惡性病灶組 132 -265.58±11.18 12.98±1.33 t值 248.531 42.734 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 病灶位置分布 兩組患者病灶位置分布于左側(cè)肺上、下葉及右側(cè)肺上、中、下葉的占比經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者病灶位置分布比較[例(%)]

2.3 病灶周圍結(jié)構(gòu)CT征象 惡性病灶組患者周圍結(jié)構(gòu)空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征占比均顯著高于良性病灶組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者病灶周圍結(jié)構(gòu)CT影像特征比較[例(%)]

2.4 病灶邊緣CT征象 惡性病灶組患者病灶邊緣分葉、毛刺占比均顯著高于良性病灶組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者病灶邊緣CT影像特征比較[例(%)]

2.5 良性和惡性結(jié)節(jié)影像特征分析 良性病灶CT影像圖片可見：肺部結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不規(guī)則形狀，邊界模糊，且具有多角形凸起，見圖1；原位腺癌CT影像圖片可見：右肺上葉存在磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)，長度為9 mm，見圖2；微浸潤肺癌的CT影像圖片可見：CT肺窗顯示左肺下葉基底段磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)，如箭頭所示，病灶內(nèi)部密度不均勻，長度為9 mm，見圖3；浸潤肺癌的CT影像圖片可見：患者肺部存在毛刺狀，且界面清晰，CT征象顯示圓形或者類圓形，具有部分實性或者實性結(jié)節(jié)，以磨玻璃為主，中心實性小于5 mm，見圖4。

圖1 肺良性病灶CT影像圖片

圖2 原位肺癌CT影像圖片

圖3 微浸潤肺癌CT影像圖片

圖4 浸潤肺癌CT影像圖片

3 討論

肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)影像通常呈現(xiàn)薄密度、小體積的特征，同時由于肺部的質(zhì)子密度相對較低，對磁場的感應(yīng)敏感性也呈現(xiàn)不均勻的特征，因此在使用MRI技術(shù)檢查時會出現(xiàn)分辨率較低的情況，尤其是單純性肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)MRI的影像清晰度更低，而隨著現(xiàn)代臨床CT診斷應(yīng)用范圍的進一步擴大，也使得磨玻璃密度影像更多地被發(fā)現(xiàn)，對肺部良性結(jié)節(jié)、惡性腫瘤類病變等篩查起到了較好的輔助作用[6‐7]。磨玻璃樣密度影像本身不具有特異性，其在多種肺部疾病的CT篩查中均可以發(fā)現(xiàn)，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)兩種，良性肺部結(jié)節(jié)、惡性肺部腫瘤、慢性肺部炎癥、肺內(nèi)出血等均可有此CT影像表現(xiàn)，因此研究肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)的CT影像表現(xiàn)與病理特征的相關(guān)性意義重大，可為鑒別診斷良惡性磨玻璃病灶提供指導(dǎo)意見[8]。

賈承曄等[9]通過研究純磨玻璃密度肺腺癌浸潤前與浸潤性病灶的高分辨率CT特征表現(xiàn)得出，浸潤性肺腺癌的直徑更大，同時其CT值更高。浸潤前肺腺癌患者腫瘤細胞較少，病灶直徑較小，且肺泡壁增厚較少，肺泡腔內(nèi)黏液也較為稀薄，因此CT值較低；而浸潤性肺腺癌患者腫瘤細胞堆積較多，其纖維成分受刺激出現(xiàn)增生，且腫瘤細胞發(fā)生浸潤，病灶直徑增大，密度增加，因此CT值也增高。研究發(fā)現(xiàn)，在不同時期的肺腺癌中，惡性病灶患者病灶直徑顯著大于良性病灶患者，且浸潤性腺癌的病灶直徑最大，另外表現(xiàn)為混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)的患者更傾向于惡性病變[10]。本研究結(jié)果顯示，惡性病灶組患者CT值顯著高于良性病灶組，病灶直徑顯著大于良性病灶組，提示病灶直徑與CT值可用于鑒別肺部病變的嚴重程度。在病灶位置的分布上，有多項研究表明，右側(cè)肺上葉發(fā)病的占比較高，但無法作為診斷病理性質(zhì)的有效依據(jù)[11‐12]。且在本研究結(jié)果中顯示，兩組患者病灶位置分布于左側(cè)肺上、下葉及右側(cè)肺上、中、下葉的占比經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示病灶位置分布不能用于鑒別患者病理的良惡性。

隨著磨玻璃樣陰影密度的不斷增加，會逐漸顯示出空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等影像特征，而一旦出現(xiàn)此類影像，即表示患者有較高概率存在惡性病變[13]?？张菡魇侵冈谀ゲＡ芏冉Y(jié)節(jié)陰影內(nèi)部出現(xiàn)數(shù)量不等的透亮區(qū)域，形態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則狀，說明肺泡內(nèi)已經(jīng)開始被部分實性物質(zhì)所填充，當(dāng)出現(xiàn)空泡征后即提示患者肺部病變可能為惡性病灶[14]；血管集束征是指在結(jié)節(jié)病灶周圍的毛細血管、小型血管出現(xiàn)異常增生情況，血管壁增粗會導(dǎo)致其形態(tài)的改變，并可觀察到其穿行于病灶內(nèi)，或因被病灶陰影遮擋而出現(xiàn)中斷的情況，也就可以看到血管集束于病灶周圍的影像特征，同樣多見于惡性結(jié)節(jié)病變患者體內(nèi)[15]；胸膜凹陷征的患者在其CT影像中可以看到病灶對臟器層的胸膜產(chǎn)生了牽拉作用，使得病灶和胸膜之間形成一個喇叭狀的凹陷區(qū)域，對凹陷區(qū)域掃描時可見內(nèi)部間隙具有水樣密度特征，導(dǎo)致這一影像特征的原因在于病灶的小葉間隔、胸膜下間質(zhì)等組織發(fā)生了纖維增生病變，在病灶尚未與胸膜接觸時，會出現(xiàn)組織間粘連、增厚等情況，因此可在影像中見到牽拉形成的凹陷特征[16]。本研究結(jié)果顯示，惡性病灶組患者周圍結(jié)構(gòu)空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征占比均顯著高于良性病灶組，表明空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等影像表現(xiàn)可作為惡性病變的檢測特征。

有研究表明，肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)為惡性病灶的患者，其病灶邊界一般較為清晰，且大多邊緣毛糙，其與組織的堆垛式生長相關(guān)[17]。另外，腫瘤生長速度過快也會使周圍的肺組織受到擠壓，最后造成假包膜的形成。在原位癌、微浸潤腺癌及浸潤性腺癌等主要的肺腺癌類型中，磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶并未按照腫瘤的附壁式生長方式生長，主要原因是腫瘤細胞的過度增殖，當(dāng)出現(xiàn)腫瘤細胞過度增殖的情況后，會進一步向肺泡腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣突出，同時非特異性肺間質(zhì)纖維化、急性肺炎及腫瘤組織周圍出血等均會導(dǎo)致腫瘤的生長方式出現(xiàn)差異，則其表現(xiàn)與分葉、毛刺等肺部CT影像表現(xiàn)相似[18]。本研究結(jié)果顯示，惡性病灶組患者病灶邊緣分葉、毛刺占比均顯著高于良性病灶組，表明當(dāng)肺部CT影像表現(xiàn)邊界毛糙時，則病灶可能為惡性病變。

綜上，良惡性肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶在CT值、病灶直徑、周圍結(jié)構(gòu)及病灶邊緣等方面均存在差異，CT檢驗可為臨床疾病診斷提供可靠影像支持，建議臨床推廣應(yīng)用。