姜 冰 李興華 呼靖宣 鄧俊杰 韓亞齊 張 敏

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院檢驗科，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的自身免疫性關(guān)節(jié)疾病，以多個小關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要臨床表現(xiàn)。影響世界范圍內(nèi)大約1%的人口，中國大陸RA患病率為0.2%～0.4%[1]，男女比例為1∶3。2011年世界殘疾報告發(fā)現(xiàn)，全世界有近1190萬例由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的身體功能障礙者[2]。

紫外線照射皮膚后可產(chǎn)生維生素D，它是一種與骨骼和鈣代謝有關(guān)的類固醇激素。在過去的幾十年里，人們開始關(guān)注維生素D的非經(jīng)典功能。這些非經(jīng)典功能包括抗癌和抗心血管疾病作用，而且還探索了維生素D和免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系。最近已經(jīng)證明，維生素D缺乏參與了RA的發(fā)病機(jī)制[3]。Song等[4-5]在一個meta分析中，發(fā)現(xiàn)有三項研究涉及972例患者的維生素D攝入和RA發(fā)病之間的關(guān)系。在這972例患者中，有874例最終發(fā)展為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此，在本研究中，目的是評估25-羥維生素 D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平與RA疾病活動度相關(guān)性及其他臨床指標(biāo)對RA疾病活動度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及第二附屬醫(yī)院的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者作為RA組（n=241）。其中男31例，女210例，年齡42～64歲，平均（53.33±11.51）歲。選取同時間段本院體檢健康者作為對照組（n=240），其中男69例，女171例，年齡為38～66歲，平均年齡（52.60±14.81）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有診斷均基于2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）歐洲抗風(fēng)濕病防治聯(lián)盟類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。②本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟、肝臟、腎臟等重要器官以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②身體發(fā)育異?；蚧握撸虎劭诜蚱渌緩窖a(bǔ)充維生素D；④有可引起25（OH）D水平異常，如甲狀腺功能亢進(jìn)及減退等其他自身免疫性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 所有受試者均清晨空腹抽取靜脈血 5 ml，抗凝、離心（3000 r/min，20 min），分離血清，置于-20℃保存，3 d內(nèi)完成檢測。操作均嚴(yán)格按儀器SOP文件進(jìn)行。所用試劑及儀器具體信息見表1。

表1 儀器與試劑具體信息

1.2.2 研究方法 測定兩組血清25（OH）D水平進(jìn)行對比，再將RA患者按照25（OH）D濃度分為缺乏組（≤ 20 ng/ml）、不足組（21～ 29 ng/ml）及正常組（≥30 ng/ml），并收集RA患者性別、年齡、BMI、CRP、ESR、RF、Anti-CCP、RDW、血清骨鈣素、D-D、ASO、SJC28、TJC28等資料。RA的活動度采用疾病活動性評分28（DAS28）進(jìn)行評估，并通過TJC28、SJC28及ESR計算相應(yīng)的DAS28評分，DAS28計算公式：0.56×（壓痛關(guān)節(jié)數(shù)）+0.28×（腫脹關(guān)節(jié)數(shù)）+0.70×In（ESR）+0.014×（患者健康狀況評分）。選取DAS28評分＞3.2的RA患者記為活動組，分析比較25（OH）D水平與RA患者性別、年齡、BMI等臨床指標(biāo)的相關(guān)性，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以[M（Q）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行統(tǒng)計，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

RA組和對照組在年齡和BMI上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。RA組患者血清25（OH）D水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，RA組25（OH）D缺乏占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 不同疾病活動度的RA患者血清25（OH）D水平比較

將RA患者DAS28評分＞3.2、2.6～3.2、＜2.6分別記為疾病高活動組、中活動組、低活動組。不同疾病活動度的RA患者血清25（OH）D水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且高活動組的25（OH）D水平最低，低活動組的25（OH）D水平最高。見表3。

表3 不同疾病活動度的RA患者血清25（OH）D水平比較（）

表3 不同疾病活動度的RA患者血清25（OH）D水平比較（）

注：與高活動組比較，*P＜0.05，與中活動組比較，#P＜0.05

DAS28活動度 n 25（OH）D（ng/ml） F值 P值高活動組 11 19.641±10.012 30.315 0.000中活動組 110 32.401±12.218*低活動組 120 46.654±19.511*#

2.3 三組不同25（OH）D水平的RA高活動組患者一般臨床資料比較

選取DAS28＞3.2的三組不同水平25（OH）D的RA患者，不同25（OH）D水平的三組RA患者DAS28評分＞3.2、ESR、抗CCP抗體、RDW、血清骨鈣素、SJC28、TJC28間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 不同25（OH）D水平RA高活動組患者一般臨床資料比較[，n（%）]

注：計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法分析；與缺乏組比較，*P＜0.05，與不足組比較，#P＜0.05

25（OH）D分組 F/χ2值 P值缺乏組 不足組 正常組年齡（歲） 51.22±11.77 54.15±10.62 55.08±12.24 2.398 0.093 DAS28評分（分）＞3.2 9（10.47） 2（2.08） 0（0.00） 12.307 0.002≤3.2 77（89.53） 94（97.92） 59（100.00）BMI（kg/m2） 24.01±2.32 23.86±2.28 24.28±2.38 0.593 0.553 ESR（mm/h） 48.53±20.31 39.53±18.82* 27.29±12.01*# 24.402 0.000 CRP（mg/L） 22.88±23.76 21.94±22.95 17.02±16.79 1.376 0.254 RF 306.97±447.01 237.41±426.23 267.14±574.24 0.490 0.613 Anti-CCP 66.19±40.36 54.81±43.56 26.06±33.42*# 17.921 0.000 RDW 13.99±1.74 14.60±2.15 14.95±2.54*# 3.891 0.022血清骨鈣素（μg/L） 12.49±3.82 14.24±5.78* 18.89±6.60*# 25.285 0.000 D-D（μg/L） 715.55±893.10 712.91±998.30 461.81±539.10 1.883 0.154 ASO（U/ml） 70.87±65.04 65.29±54.67 56.73±29.51 1.201 0.303 SJC28 10.78±2.78 7.89±2.23* 4.98±2.68*# 91.788 0.000 TJC28 13.72±2.66 11.09±2.19* 8.05±2.73*# 90.426 0.000項目

2.4 血清25（OH）D水平與RA患者各項臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

影響25（OH）D的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，性別、DAS28評分＞3.2、ESR、Anti-CCP、RDW、血清骨鈣素、SJC28、TJC28與25（OH）D水平間均存在明顯的相關(guān)性（P＜0.05）；由r值可以看出25（OH）D水平與RDW、血清骨鈣素間呈正相關(guān)，25（OH）D 水平與DAS28評分＞3.2、ESR、Anti-CCP、SJC28、TJC28間呈負(fù)相關(guān)。見表5。

表5 血清25（OH）D水平與RA患者各項臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 影響25（OH）D的多因素線性回歸分析

多因素分析賦值表見表6。由表7可知，性別和血清25（OH）D之間的相關(guān)系數(shù)為4.860（P＜0.05），表明RA患者具有較為明顯的性別趨勢；血清25（OH）D與DAS28評分、ESR、Anti-CCP、SJC28、TJC28的多元線性回歸相關(guān)系數(shù)均為負(fù)值，且P＜0.05，可間接推斷高DAS28評分、高ESR、高Anti-CCP、SJC28、TJC28均為25（OH）D的抑制影響因素；RDW、血清骨鈣素與血清25（OH）D的多元線性回歸相關(guān)系數(shù)分別為0.574、0.257，推斷RDW、血清骨鈣素可作為RA患者25（OH）D水平的促進(jìn)因素。經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，性別、血沉、抗 CCP、SJC28、TJC28均為 25（OH）D 水平影響有意義的指標(biāo)（P＜0.05）。

表6 賦值表

表7 影響25（OH）D的線性多因素回歸分析

3 討論

在過去十年中，人們特別重視維生素D在健康方面的作用。維生素D是一種脂溶性維生素，自然存在于很少的食物中，可以作為膳食補(bǔ)充劑。它是一種具有多效性的類固醇激素。除了維生素D對骨骼和鈣代謝的主要影響外，它在身體中還有其他作用，包括調(diào)節(jié)細(xì)胞生長，神經(jīng)肌肉功能，以及減少炎癥[7]。新的證據(jù)表明，維生素D在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，在一些免疫細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)了維生素D受體，體外研究表明維生素D代謝物調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖和樹突狀細(xì)胞功能[8]。流行病學(xué)資料也表明，維生素D缺乏可能是自身免疫性疾病和其他慢性疾病發(fā)生的危險因素[9]。

RA是一種自身免疫性疾病，可引起滑膜炎癥，持續(xù)的骨侵蝕，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)丟失[10]。該病的病因可歸因于激素、環(huán)境和感染等遺傳和非遺傳因素。維生素D可能是與RA疾病[11]相關(guān)的環(huán)境因素之一。維生素D的免疫調(diào)節(jié)作用和免疫系統(tǒng)細(xì)胞中維生素D受體的檢測可以闡明維生素和RA之間的關(guān)系。維生素D在免疫紊亂細(xì)胞的增殖、分化和存活中發(fā)揮作用。維生素D缺乏在RA患者中較為常見，且女性多于男性，血清維生素D水平與RA活性呈負(fù)相關(guān)[12-13]，提示疾病活動性較高，生活質(zhì)量指數(shù)較差。沙特阿拉伯也取得了先前的成果，研究表明，維生素D攝取量與RA嚴(yán)重程度及發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，因此維生素D被認(rèn)為是RA疾病活動的良好預(yù)測因子[14-15]。

本研究的目的是評估25（OH）D水平與RA活動度相關(guān)性，并分析 CRP、ESR、BMI、RF、Anti-CCP、RDW、血清骨鈣素、D-D、ASO，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)與RA的關(guān)系。本研究結(jié)果認(rèn)為：①在性別方面，女性RA患者多于男性，比例約為4∶1。②25（OH）D與RA疾病活動的關(guān)系為：疾病活動度高的患者25（OH）D水平較低且25（OH）D水平隨著疾病活動度的降低呈明顯的持續(xù)升高趨勢。③25（OH）D與其他臨床指標(biāo)的 關(guān) 系 為：25（OH）D濃 度 與 ESR、Anti-CCP、SJC28、TJC28、DAS28＞3.2呈負(fù)相關(guān)；與 RDW、血清骨鈣素呈正相關(guān)；與年齡、BMI、CRP、RF、ASO、D-D無關(guān)。其中，25（OH）D水平與Anti-CCP抗體水平呈負(fù)相關(guān)，但與RA疾病嚴(yán)重程度的其他指標(biāo)（包括RF、ASO）無關(guān)聯(lián)，提示Anti-CCP抗體在RA的診斷和病情評估中具有高度特異性和敏感性，比RF更加具有可靠性，因此，抗CCP抗體水平可作為早期RA補(bǔ)充維生素D治療的指標(biāo)。

目前的研究表明，盡管新疆人口居住在陽光充足的地方，RA患者的25（OH）D水平仍然較低，約35.7%的患者25（OH）D水平為缺乏＜20 ng/ml，40.6%的患者25（OH）D水平為不足21～29 ng/ml。這些結(jié)果與其他幾個研究一致，這些研究報道在RA患者中，VD缺乏的患病率從30%到63%[16-17]。有學(xué)者建議RA患者的管理[18]應(yīng)糾正和考慮補(bǔ)充維生素D。本研究觀察到25（OH）D水平和RA相關(guān)的活性指數(shù)之間存在顯著的相關(guān)性；25（OH）D缺乏或25（OH）D水平正常的RA患者相比SJC28、TJC28、DAS28＞3.2明顯升高。許多研究也報告了RA患者25（OH）D與SJC28、TJC28、DAS28＞3.2之間的顯著負(fù)相關(guān)[19-21]。

本研究的主要優(yōu)點是患者依從性好，以及對患者病情、25（OH）D水平及其他臨床資料評估全面。然而，本項研究也有一些局限性，大部分參與者是通過門診及住院招募，對社區(qū)居住或未來就診的患者沒有較好的評估。

綜上，本研究結(jié)果表明，RA患者25（OH）D水平明顯高于健康體檢組；RA患者25（OH）D水平的降低與疾病活動度相關(guān)；高ESR、高Anti-CCP、低 RDW、低血鈣、高 SJC28、高 TJC28、高DAS28評分的RA患者均可能是評價25（OH）D水平與RA疾病活動度的重要因素。