閔 瑜 李陶韜 周海旺 曾文敬 黃小華

1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院超聲科，廣東廣州 511400

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床導(dǎo)致腰腿痛的常見(jiàn)原因之一。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)腰椎間盤(pán)突出癥人群的發(fā)病率高達(dá)7.62%[1]。隨著現(xiàn)代以靜態(tài)為主的生活方式的增多，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病趨于年輕化，且易于復(fù)發(fā)。不僅消耗了大量的醫(yī)療資源，而且給個(gè)人和社會(huì)造成了沉重的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。已有研究發(fā)現(xiàn)包括腰椎間盤(pán)突出癥在內(nèi)的慢性腰痛與多裂肌的功能失調(diào)或萎縮有十分密切的關(guān)系，慢性腰痛患者多裂肌較健康人明顯萎縮[2-3]。多裂肌屬于脊柱深層的肌肉，在腰骶部比較發(fā)達(dá)，其主要作用是維持腰背部脊柱的穩(wěn)定性，因此改善多裂肌的形態(tài)和功能可以增加脊柱的核心穩(wěn)定性，減少腰痛發(fā)生和復(fù)發(fā)[4]。目前對(duì)多裂肌的干預(yù)措施以各種類型的運(yùn)動(dòng)療法為主，但缺乏對(duì)不同鍛煉方式進(jìn)行橫向比較的研究，難以精準(zhǔn)選擇適宜的鍛煉方式。本研究對(duì)懸吊核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和傳統(tǒng)核心訓(xùn)練的方法進(jìn)行比較，通過(guò)肌骨超聲觀察腰椎間盤(pán)突出癥患者多裂肌形態(tài)變化，為臨床尋找治療慢性腰痛更高效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年3月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，其中男32例，女28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的患者分成懸吊核心訓(xùn)練組（治療組）和傳統(tǒng)核心訓(xùn)練組（對(duì)照組），每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 性別 年齡（images/BZ_13_430_956_514_995.png，個(gè)月）男 女對(duì)照組 30 15 15 43.00±9.40 164.23±7.47 61.80±12.48 11.05±4.30治療組 30 17 13 43.47±9.73 165.20±7.10 62.33±10.48 10.98±3.87 χ2/t值 0.136 0.191 0.513 0.179 0.062 P值 0.713 0.850 0.610 0.858 0.950 x ± s，歲） 身高（images/BZ_13_430_956_514_995.png，cm） 體重（images/BZ_13_430_956_514_995.png，kg） 病程（

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MRI輔助確診；②年齡18～60歲；③自愿完成規(guī)定的治療計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤、結(jié)核等疾病；②符合手術(shù)指征者；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④處于腰痛的急性發(fā)作期；⑤有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或精神疾病的患者；⑥近3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)行腰椎推拿治療，系統(tǒng)進(jìn)行腰背肌核心肌群訓(xùn)練患者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并取得全部患者的知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者予以藥物、理療、針灸等常規(guī)治療。對(duì)照組給予傳統(tǒng)核心訓(xùn)練,包括仰臥屈膝抬腿、仰臥屈膝卷腹、平板支撐、橋式運(yùn)動(dòng)、飛燕運(yùn)動(dòng)等,每天訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練6 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。治療組給予懸吊核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。采用挪威產(chǎn)懸吊運(yùn)動(dòng)治療系統(tǒng)，訓(xùn)練前先進(jìn)行弱鏈測(cè)試，觀察患者執(zhí)行動(dòng)作過(guò)程中是否有疼痛，身體左右兩側(cè)動(dòng)作是否對(duì)稱以及是否能按要求完成動(dòng)作，然后根據(jù)患者具體情況制訂相應(yīng)的治療方案。每天訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練6 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。具體訓(xùn)練方法如下。①仰臥位骨盤(pán)上抬：仰臥，雙手置于體側(cè)，一側(cè)下肢膝屈曲90°，足部不離開(kāi)床面，窄帶套在屈曲的膝關(guān)節(jié)處，寬帶套在骨盆處；收緊核心，隨后窄帶里的腿伸直膝，另一側(cè)下肢伸膝抬高和吊帶里的腿保持平行，抬高骨盆使身體呈水平位置。②側(cè)臥位髖外展：側(cè)臥位，頭枕于下方手上，上方手位于體側(cè)，窄帶套在膝關(guān)節(jié)處，寬帶套在髖關(guān)節(jié)處；收緊核心，先雙腿伸直并攏懸吊至下方腿的外踝和上方腿的大轉(zhuǎn)子水平的高度，之后抬高上面的腿，伸展下方髖關(guān)節(jié)，下方腿下壓將身體抬高成一條線。③俯臥搭橋：俯臥位，雙上肢支撐身體，肘關(guān)節(jié)在肩關(guān)節(jié)下方，肘屈90°，窄帶套在一側(cè)的膝關(guān)節(jié)下方，寬帶套在腹部，之后收緊核心，將另一側(cè)自由的腿抬離床面，同時(shí)抬高骨盆使身體呈水平位置。④側(cè)臥位髖內(nèi)收：患者側(cè)臥位頭部枕于下方手上，上方手位于體側(cè)，窄帶套在上方腿的膝關(guān)節(jié)，寬帶套在髖關(guān)節(jié)處，懸吊上方腿的內(nèi)踝至上方肩關(guān)節(jié)的水平高度，之后收緊核心抬高下方的腿，上方腿下壓將身體抬高成一條線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用邁瑞Resona6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用4 Hz的腹部探頭。由1位高年資的超聲科主治醫(yī)生完成雙側(cè)腰部多裂肌的測(cè)量。

①多裂肌前后徑（antero-posterior diameter，A-P）：腰椎第4～5關(guān)節(jié)突處，以皮下組織層下高回聲至椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)高回聲為多裂肌前后徑，即肌肉厚度，標(biāo)準(zhǔn)平面測(cè)量三次，取平均值。②多裂肌橫徑（lateral diameter，Lat）：以內(nèi)側(cè)脊嵴低回聲邊緣至外側(cè)肌束膜形成的高回聲為多裂肌橫徑。③橫截面積（cross sectional area，CSA）：以皮下組織層下偏高回聲為前界，椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)高回聲為后界，肌束膜高回聲為兩側(cè)邊界進(jìn)行測(cè)量，即多裂肌生理橫截面積的大小，該項(xiàng)指標(biāo)與所有肌纖維線段及肌肉平均厚度有關(guān)，生理橫截面積愈大，肌肉的絕對(duì)力量就愈大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性及方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者的多裂肌A-P、Lat、CSA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后兩組患者多裂肌A-P、CSA均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而多裂肌Lat與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組多裂肌A-P、CSA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而多裂肌Lat比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者多裂肌A-P、Lat、CSA及治療前后A-P、CSA差值比較（）

表2 兩組患者多裂肌A-P、Lat、CSA及治療前后A-P、CSA差值比較（）

注：“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

組別 指標(biāo) 左側(cè)多裂肌右側(cè)多裂肌治療前 治療后 t值 P值 治療后-治療前 治療前 治療后 t值 P值 治療后-治療前對(duì)照組 A-P（cm） 2.80±0.22 2.98±0.23 9.777 0.000 0.18±0.10 2.82±0.22 2.99±0.23 8.393 0.000 0.16±0.11治療組 2.82±0.20 3.07±0.18 19.478 0.000 0.24±0.07 2.85±0.19 3.08±0.17 10.865 0.000 0.23±0.12 t值 0.388 5.111 3.078 0.468 4.798 3.981 P值 0.699 0.000 0.000 0.642 0.000 0.000對(duì)照組 Lat（cm） 3.06±0.12 3.08±0.08 1.217 0.234 - 3.06±0.10 3.08±0.10 1.409 0.170 -治療組 3.20±0.12 3.21±0.12 0.861 0.396 - 3.21±0.11 3.22±0.13 1.264 0.216 -t值 0.211 1.685 0.326 1.736 P值 0.804 0.097 0.615 0.088對(duì)照組 CSA（cm2）8.75±0.55 9.06±0.57 18.204 0.000 0.32±0.10 8.76±0.55 9.08±0.52 11.068 0.000 0.32±0.16治療組 8.73±0.56 9.93±0.73 14.263 0.000 1.20±0.46 8.75±0.55 9.88±0.70 13.652 0.000 1.14±0.46 t值 0.136 5.157 10.281 0.073 5.115 9.279 P值 0.892 0.000 0.000 0.942 0.000 0.000

3 討論

3.1 多裂肌與腰椎間盤(pán)突出癥

椎間盤(pán)退行性變是腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)，而腰背部和腹部核心區(qū)域肌肉力量的減弱、脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性下降，腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變是造成椎間盤(pán)退變的重要原因[6]。根據(jù)脊柱穩(wěn)定性理論，腰椎穩(wěn)定性取決于三個(gè)亞系：被動(dòng)亞系統(tǒng)包括椎體、關(guān)節(jié)突、椎間盤(pán)等，提供內(nèi)源性穩(wěn)定；主動(dòng)亞系統(tǒng)包括淺層和深層核心肌群，提供外源性穩(wěn)定；神經(jīng)控制亞系統(tǒng)是通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)激活肌肉收縮的時(shí)間、順序和強(qiáng)度。主動(dòng)亞系統(tǒng)與神經(jīng)控制亞系統(tǒng)協(xié)同作用，維持了脊柱的穩(wěn)定性[7-8]。作為核心肌群重要組成部分之一的多裂肌是位于脊柱兩側(cè)的深部小肌群，主要功能是維持脊柱的穩(wěn)定，它為腰骶部提供了約2/3的穩(wěn)定力量[9]。趙燁等[10]研究發(fā)現(xiàn)慢性腰椎間盤(pán)突出癥患者存在肌電活動(dòng)失衡，患側(cè)多裂肌肌力明顯下降。羅昕等[11]對(duì)健康人與慢性下背痛患者用MRI測(cè)量腰部多裂肌橫截面積，發(fā)現(xiàn)腰痛患者的多裂肌明顯萎縮。鈄大雄等[12]通過(guò)MRI對(duì)50例單側(cè)腰突患者的腰骶部多裂肌評(píng)估后認(rèn)為，多裂肌萎縮程度與腰痛病程、疼痛和功能障礙程度密切相關(guān)。Masaki等[13]通過(guò)對(duì)社區(qū)居民的小型橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)慢性下腰痛患者俯臥位時(shí)多裂肌的僵硬度明顯增高，僵硬的多裂肌導(dǎo)致站立位腰椎前凸角增大，這種生物力學(xué)傳導(dǎo)會(huì)明顯加速脊柱的退變。因此多裂肌的功能失調(diào)或萎縮可以導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生、加重及復(fù)發(fā)，加強(qiáng)多裂肌等核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練可作為腰痛治療及預(yù)防的有效手段。

3.2 多裂肌的鍛煉方式

臨床上鍛煉多裂肌的方法很多，有不借助任何器械的徒手訓(xùn)練，也有借助輔助器械的懸吊訓(xùn)練、平衡板、健身球等，但其核心內(nèi)容都是提高慢性腰痛患者腰部多裂肌的耐疲勞性和肌力，增強(qiáng)腰部核心肌群力量，維持腰椎正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[14]。本研究采用的是借助懸吊系統(tǒng)的懸吊訓(xùn)練和徒手的傳統(tǒng)墊上核心訓(xùn)練，采用都是最基本、最常規(guī)的訓(xùn)練動(dòng)作，且對(duì)訓(xùn)練環(huán)境的要求不高、便于執(zhí)行，有利于康復(fù)訓(xùn)練的推廣。懸吊核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是以神經(jīng)肌肉激活技術(shù)為基礎(chǔ)，借助可調(diào)節(jié)的吊索與繩索，在不穩(wěn)定狀態(tài)下通過(guò)安全、階梯式訓(xùn)練來(lái)加強(qiáng)人體軀干核心肌群力量來(lái)促進(jìn)肌肉骨骼疾病康復(fù)的療法，可以較快恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)深層穩(wěn)定肌群的控制，并逐漸提高深層穩(wěn)定肌群的力量，從而增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性[15-16]。操作時(shí)先診斷后治療，治療前先進(jìn)行弱鏈測(cè)試，發(fā)現(xiàn)局部問(wèn)題從而更有針對(duì)性的進(jìn)行肌肉耐力訓(xùn)練。治療的方法含肌肉放松、關(guān)節(jié)活動(dòng)和穩(wěn)定以及牽引等多項(xiàng)訓(xùn)練，從而科學(xué)有效的訓(xùn)練肌肉潛能。同時(shí)懸吊訓(xùn)練屬于一種個(gè)性化設(shè)計(jì)，訓(xùn)練過(guò)程中可以充分結(jié)合患者實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行調(diào)整，確保培訓(xùn)計(jì)劃和措施更貼合患者實(shí)際。Scott等[17]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期坐靠瑞士球不穩(wěn)定平面的人群相對(duì)于長(zhǎng)期坐靠穩(wěn)定平面的人群多裂肌CSA更大，且CSA與平面不穩(wěn)定性呈正相關(guān)。Kang等[18]研究分析30例下腰痛患者在仰臥位和俯臥位下做懸吊運(yùn)動(dòng)、Bobath球輔助橋式運(yùn)動(dòng)、常規(guī)橋式運(yùn)動(dòng)時(shí)核心肌群的肌電信號(hào)，發(fā)現(xiàn)在仰臥位和俯臥位懸吊運(yùn)動(dòng)時(shí)腹內(nèi)斜肌、腹直肌、多裂肌、豎脊肌的表面肌電信號(hào)均大于球上運(yùn)動(dòng)和橋式運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明在不穩(wěn)定的表面下能增加軀干局部肌和整體肌的激活。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4周的傳統(tǒng)核心訓(xùn)練與懸吊核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，兩組患者多裂肌的厚度和CSA都較治療前明顯增加，而且懸吊訓(xùn)練組多裂肌厚度和CSA增加較傳統(tǒng)訓(xùn)練組更加明顯，證實(shí)了通過(guò)核心肌力訓(xùn)練可以改善多裂肌的形態(tài)，從而為多裂肌功能的改善、脊柱穩(wěn)定的增加和腰痛癥狀的緩解提供物質(zhì)基礎(chǔ)。而且懸吊核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比傳統(tǒng)核心訓(xùn)練更能有效的改善多裂肌的形態(tài)和功能，原因分析：一是懸吊訓(xùn)練前先進(jìn)行弱鏈測(cè)試發(fā)現(xiàn)局部問(wèn)題，能夠更有針對(duì)性的進(jìn)行訓(xùn)練；二是懸吊訓(xùn)練時(shí)患者處于相對(duì)于對(duì)照組更加不穩(wěn)定的平面，能夠提高神經(jīng)控制系統(tǒng)的功能，能更有效的激活多裂肌等深層核心肌肉，使訓(xùn)練更有效率。

綜上所述，懸吊核心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)多裂肌形態(tài)的改善更優(yōu)于傳統(tǒng)核心訓(xùn)練，是一種更有效的訓(xùn)練方式，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于：一是樣本量偏小，治療周期相對(duì)較短，沒(méi)有進(jìn)一步觀察治療后的持續(xù)性效果，后續(xù)的研究會(huì)繼續(xù)隨訪患者3個(gè)月、6個(gè)月后的持續(xù)效應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步評(píng)估；二是未結(jié)合臨床疼痛評(píng)估的指標(biāo)進(jìn)行綜合分析以及對(duì)病程進(jìn)行分期研究，下一步將增加臨床療效評(píng)估以及表面肌電或超聲彈性成像等評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行多維度的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步量化不同訓(xùn)練方式產(chǎn)生的效益，從而為患者制訂更加精準(zhǔn)高效的康復(fù)計(jì)劃。