龔金鋒 蔡桂蘭 許春伶 王瑞金 黃光

1 病例報(bào)告患者女,38歲。主因“視物成雙伴頭痛、眼眶痛4 d”于2018-04-04入院。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)視物成雙,伴劇烈持續(xù)頭痛,位于前額和眶周,不伴畏光、畏聲,無惡心或嘔吐,自服止痛藥無明顯緩解?；颊咭庾R清楚,無肢體麻木、無力等癥狀。發(fā)病前1周有上呼吸道感染史。既往無頭痛病史。入院查體:意識清楚,言語流利,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,左眼上視欠佳,左眼外展露白3 mm,右眼外展露白2 mm,雙眼上視、下視、左視均有復(fù)視,雙眼左視眼震(+)。雙側(cè)額紋對稱,閉目有力。雙足襪套樣針刺覺減退。四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)膝腱反射消失,指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),雙側(cè)病理征(-),Romberg征(-)。頭顱MRI及頭頸部CTA檢查結(jié)果正常。肌電圖檢查示左側(cè)脛后神經(jīng)F波潛伏期延遲,左側(cè)正中神經(jīng)F波正常,余神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常。各神經(jīng)重頻電刺激結(jié)果正常。腰穿腦脊液檢查:外觀清亮透明,壓力115 mm H2O(1 mm H2O=9.8×10-3kPa),白細(xì)胞2.0×106/L,蛋白質(zhì)70.51 mg/m L。血清和腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GT1b、GQ1b)檢查顯示血清抗GQ1b抗體陽性,余抗體均陰性。臨床診斷為不完全性Miller-Fisher綜合征(MFS)。給予靜脈滴注丙種球蛋白0.4 g/(kg·d),持續(xù)5 d,肌肉注射腺苷鈷胺1.5 mg,1次/d,持續(xù)14 d。對于嚴(yán)重頭痛者給予散利痛、布洛芬等對癥止痛。起初患者頭痛、眼眶痛無明顯緩解,應(yīng)用丙種球蛋白后第5天患者頭痛癥狀緩解,間斷發(fā)作,可通過一般鎮(zhèn)痛藥控制。左眼上視恢復(fù),雙眼外展露白1 mm,眼震消失。治療第11天頭痛明顯緩解,無需鎮(zhèn)痛藥治療。眼動(dòng)基本恢復(fù),仍有復(fù)視及下肢腱反射消失,患者出院。2周后門診隨訪,患者僅遺留輕微的復(fù)視和下肢腱反射稍低。

2 討論MFS是由Fisher[1]于1956年首次報(bào)道的以共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹和腱反射減低或消失為特征的臨床綜合征,2001年荷蘭吉蘭-巴雷綜合征(Guillain Barrésyndrom,GBS)共識專家組首次將其列為GBS的分類之一[2]。有關(guān)MFS合并其他癥狀和體征的報(bào)道較多,但以頭痛起病的報(bào)道較少。目前認(rèn)為MFS患者頭痛的發(fā)病機(jī)制有以下幾種可能:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累:蔣海紅等[3]報(bào)道了1例GBS合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者,此例患者臨床特點(diǎn)除有肢體遲緩性肌無力外,還出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。某些MFS患者腦和脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)陽性病灶,亦提示該病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的可能性[4]。本例患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,頭顱MRI檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常,故中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累不能很好解釋頭痛癥狀的發(fā)生。(2)顱內(nèi)壓增高:近年來關(guān)于GBS合并視乳頭水腫、腦脊液壓力升高和腦積水的報(bào)道不斷增多,而頭痛是這些患者的突出臨床癥狀,表明顱內(nèi)血液和腦組織分布紊亂是GBS頭痛的重要機(jī)制[5]。Mewashingh等[6]報(bào)道了1例兒童MFS病例,在共濟(jì)失調(diào)發(fā)生前3 d出現(xiàn)頭痛、嘔吐和雙側(cè)第6對腦神經(jīng)麻痹,腦脊液開放壓力為300 mm H2O,作者認(rèn)為頭痛由顱內(nèi)壓增高所致。顱內(nèi)壓增高的原因可能是腦脊液蛋白濃度增加,減慢了蛛網(wǎng)膜顆粒的再吸收。本例患者無嘔吐、視力下降等癥狀,腦脊液壓力正常,顱內(nèi)壓增高所致的頭痛亦可排除。(3)血清自身抗體激活三叉神經(jīng)血管疼痛通路:三叉神經(jīng)血管疼痛通路的激活也可在頭痛的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。GQ1b神經(jīng)節(jié)苷脂在動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)中強(qiáng)烈表達(dá),但包括三叉神經(jīng)在內(nèi)的其他腦神經(jīng)亦可有少量表達(dá)[7]?？贵w介導(dǎo)的三叉神經(jīng)根或高頸髓損傷可作為疼痛的外周發(fā)生器。Chiba等[8]研究表明MFS患者不僅具有與GQ1b結(jié)合的IgG抗體,而且在少數(shù)患者血清中還發(fā)現(xiàn)針對GD3或GD1b活性的抗體。GD3和GD1b是12對腦神經(jīng)以及背側(cè)和腹側(cè)神經(jīng)根的主要神經(jīng)節(jié)苷脂成分[9],頭痛可能由GD3或GD1b的抗體引起。因此,臨床上如果遇到MFS伴有嚴(yán)重頭痛的患者,應(yīng)盡早完善抗GQ1b、GD3及GD1b等抗體的檢查。本例患者血清抗GQ1b抗體陽性、GD1b抗體陰性,但由于未檢測GD3抗體,故本例患者頭痛的發(fā)生是否由GD3抗體激活三叉神經(jīng)血管疼痛通路所引起尚無法確定。

在MFS發(fā)病后兩周內(nèi)采用靜脈滴注丙種球蛋白進(jìn)行免疫治療被證明是加速癥狀恢復(fù)的有效方法,但不能很好地控制頭痛[10]。對癥治療頭痛的藥物包括非甾體消炎藥(NSAID)、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥和精神抑制藥[5]。