吳登助 宋麗君

腸結(jié)核屬于臨床少見病，是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，其感染途徑主要為肺結(jié)核患者咽下含有結(jié)核分枝桿菌的痰液，其次為血行播散[1]。腸結(jié)核穿孔后出現(xiàn)的腸瘺是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道其病死率為6.2%～7.0%，多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合長期使用，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。因此，腸結(jié)核所致的腸瘺成為臨床護(hù)理工作中面臨的一大難題[2-3]。2017年3月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室收治1例結(jié)核性腸穿孔并發(fā)難治性腸瘺及腹腔感染患者，經(jīng)過治療和護(hù)理，恢復(fù)良好出院。

臨床資料

一、病史特點(diǎn)

患者，男，26歲。因“咳嗽超過4個(gè)月，腹脹超過2個(gè)月伴解黑便1個(gè)月”，急診行“腸穿孔修補(bǔ)+腸粘連松解+小腸排列+腹腔膿腫清除引流術(shù)”，術(shù)后于2017年3月13日收住入結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室。

患者身高178 cm，體質(zhì)量50 kg；多干咳，無發(fā)熱及咯血，有腹痛腹脹癥狀；解黑便，1次/d，量約10 g，無里急后重感。體格檢查：體溫37.3 ℃，脈搏94次/min，呼吸頻率21次/min，血壓105/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa；血壓在使用生理鹽水50 ml+去甲腎上腺素4 mg泵控靜脈推注、推速為5 ml/h 的情況下所測(cè))，血氧飽和度(SPO2)為100%?；颊叱氏萑菝玻p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射敏感；氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣(壓力16 cm H2O，呼氣末正壓3 cm H2O，潮氣量550 ml，氧濃度30%；1 cm H2O=0.098 kPa)；左右腹腔引流管各有3根，有暗紅色液體引出，含糞渣，胃管內(nèi)有500 ml暗紅色血性液體引出；心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，腹肌緊張，腸鳴音消失。四肢水腫明顯。左上肢可見較多出血點(diǎn)。

患者平時(shí)體質(zhì)一般，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史，初中文化程度，在網(wǎng)吧工作，否認(rèn)煙酒嗜好?；颊吒改赣H離異，父親身體健康，母親身體狀況不詳，否認(rèn)家族中有類似病史?；颊哂?017年3月5日在金華廣福醫(yī)院進(jìn)行檢查，胸部CT掃描顯示，兩肺散在斑片、結(jié)節(jié)影，伴多發(fā)空洞，雙上肺明顯，伴實(shí)變及支氣管充氣征；考慮結(jié)核。2017年3月10日在我院檢測(cè)38 kDa(相對(duì)分子質(zhì)量38 000)結(jié)核抗體陽性，脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)結(jié)核抗體陽性；2017年3月13日于我院行外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)，檢測(cè)結(jié)果陽性，肺結(jié)核診斷明確。2017年3月15日于我院行腹腔積液結(jié)核分枝桿菌rpoB快速耐藥及突變檢測(cè)(GeneXpert MTB/RIF)呈陽性；腹腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及鑒定：25 d結(jié)核分枝桿菌生長。根據(jù)腸結(jié)核病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)手術(shù)發(fā)現(xiàn)病變，腸系膜淋巴結(jié)活檢證實(shí)有結(jié)核病變；(2)病變組織病理檢查證實(shí)有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣變化；(3)病變組織中找到結(jié)核分枝桿菌；(4)病變組織經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種證實(shí)有結(jié)核分枝桿菌生長。符合上述4項(xiàng)之一即可診斷為腸結(jié)核。本例患者腸結(jié)核診斷明確。

二、診療記錄

入科室當(dāng)日手術(shù)記錄：術(shù)中見腹腔大量膿性液體，小腸全程布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，腸壁節(jié)段性變薄，約有10余處腸穿孔，穿孔處見暗紅色液體流出。術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液4 U、血小板24 U，術(shù)后轉(zhuǎn)入結(jié)核監(jiān)護(hù)室，行抗結(jié)核及抗感染治療?？菇Y(jié)核藥物治療方案為：采用生理鹽水100 ml+異煙肼0.4 g，靜脈滴注，1次/d；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250 ml(含莫西沙星0.4 g)，靜脈滴注，1次/d；葡萄糖氯化鈉注射液250 ml+丁胺卡那霉素0.4 g，靜脈滴注，1次/d；5%葡萄糖注射液250 ml+利福平0.45 g，靜脈滴注，1次/d?？垢腥局委煼桨笧椋浩咸烟锹然c注射液100 ml+替加環(huán)素50 mg，靜脈滴注，2次/d；氟康唑針劑200 ml(含氟康唑0.4 g)，靜脈滴注，1次/d。同時(shí)一次性輸注紅細(xì)胞懸液1200 ml(含紅細(xì)胞6 U)、血漿600 ml，人血白蛋白針劑50 ml(含人血白蛋白10 g)糾正低蛋白血癥；禁食，胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)支持；通過生理鹽水10 ml+鹽酸氨溴索針劑30 mg(4 ml)，靜脈推注，3次/d祛痰，乙酰半胱氨酸針劑8 mg(40 ml)護(hù)肝，生理鹽水100 ml+奧美拉唑鈉粉劑40 mg，靜脈滴注，1次/d抑制胃酸分泌，生理鹽水50 ml+醋酸奧曲肽注射液0.6 mg(6 ml)，靜脈推注，2次/d抑制腸液分泌，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液0.5 g(100 ml)，靜脈滴注，1次/d；生理鹽水10 ml+白眉蛇毒血凝酶粉劑1 kU，靜脈推注，2次/d；卡絡(luò)磺鈉氯化鈉針劑80 mg(100 ml)，靜脈滴注，1次/d；生理鹽水10 ml+維生素K1針劑10 mg(1 ml)，靜脈推注，1次/d止血。當(dāng)日血凝檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)119.8 s，一次性輸注人凝血酶原復(fù)合物1000 IU。

術(shù)后第1天(2017年3月14日)：拔除氣管插管，改用鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧；夜間發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，無寒戰(zhàn)；前一天24 h液體輸入量8390 ml，出量4020 ml[包括尿量、引流液、出汗量等(以稱體質(zhì)量的方式計(jì)量，按500 ml=1 kg計(jì)算)，其中腹腔引流液1500 ml，尿液量1750 ml]。術(shù)后第1天護(hù)理重點(diǎn)在于做好高熱的護(hù)理及引流液性質(zhì)、量、色的觀察，氣管插管拔除后對(duì)患者排痰功能、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

術(shù)后第2天(2017年3月15日)：患者精神尚可，夜間持續(xù)發(fā)熱，體溫介于37.8～38.5 ℃，無寒戰(zhàn)，有腹痛感；持續(xù)給予小劑量枸櫞酸芬太尼泵控靜脈推注鎮(zhèn)痛，胃管內(nèi)抽出咖啡色液體65 ml和少量氣體，肛門存在排氣，解暗紅色血便500 ml，全身水腫明顯，尿量偏少。當(dāng)日輸注人血白蛋白后再次靜脈推注呋塞米注射劑2 ml(含呋塞米20 mg)，尿量明顯增多，四肢水腫有消退，全腹壓痛反跳痛明顯，腹腔引流管通暢，上腹部引流管引出棕褐色液體約500 ml，有少量絮狀物。夜間急診檢測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L(正常范圍4.0×109/L～10.0×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比94.0%(正常范圍46.5%～76.5%)，淋巴細(xì)胞百分比3.4%(正常范圍18.7%～47.0%)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50×1012/L(正常范圍4.09×1012/L～5.74×1012/L)，血紅蛋白79 g/L(正常范圍120～170 g/L)，血小板53×109/L(正常范圍100×109/L～300×109/L)；凝血酶原時(shí)間15.5 s(正常范圍11～23 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間77.8 s(正常范圍18～34 s)，纖維蛋白原0.45 g/L(正常范圍1.7～5.0 g/L)，D-二聚體11.76 mg/L(正常范圍0～7.5 mg/L)；輸注纖維蛋白原2 g。術(shù)后第2天的護(hù)理重點(diǎn)在于繼續(xù)落實(shí)高熱護(hù)理措施，做好腹痛的管理，同時(shí)觀察患者皮膚瘀斑情況，并做好心理護(hù)理。

術(shù)后第3天(2017年3月16日)：患者腹痛，動(dòng)則明顯，體溫最高38.9 ℃，解2次暗紅色血便，腹腔引流管共引出暗紅色血性液體3500 ml；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.42×1012/L，血紅蛋白77 g/L，血小板36×109/L，凝血酶原時(shí)間16.6 s，活化部分凝血活酶時(shí)間89.9 s，纖維蛋白原0.48 g/L，D-二聚體15.24 mg/L；血?dú)夥治觯貉鯘舛?3%，二氧化碳分壓39 mm Hg(正常范圍35～45 mm Hg)，碳酸氫根離子26.6 mmol/L(正常范圍22～27 mmol/L)，鉀離子2.9 mmol/L(正常范圍3.4～4.5 mmol/L)，全血葡萄糖3.3 mmol/L(正常范圍3.3～5.3 mmol/L)，乳酸1.1 mmol/L(正常范圍0.5～2.2 mmol/L)；給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及葡萄糖糾正低血糖。術(shù)后第3天的護(hù)理重點(diǎn)在于繼續(xù)落實(shí)高熱及腹痛護(hù)理措施，做好患者血糖及鉀離子監(jiān)測(cè)。

術(shù)后第4天(2017年3月17日)：床邊超聲提示雙側(cè)大量胸腔積液，給予左側(cè)置入胸腔引流管，深度為12 cm；右側(cè)置入胸腔引流管，深度為10 cm，雙側(cè)胸腔引流管各引出積液600 ml后將導(dǎo)管夾閉。胸腔積液常規(guī)：色黃，透明；李凡他試驗(yàn)弱陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)140.0×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1100.0×106/L；凝血酶原時(shí)間15.8 s，活化部分凝血活酶時(shí)間56.6 s，纖維蛋白原0.60 g/L，D-二聚體12.0 mg/L。術(shù)后第4天的護(hù)理重點(diǎn)在于做好胸腔引流管置管的護(hù)理，妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽的方法。

術(shù)后第7天(2017年3月20日)：患者未解血便，腹部隱痛尚能忍受，無發(fā)熱，胃腸減壓引出少量氣體和黃色胃液，左右腹腔引流管各有3根，均有黃色混濁液體引出，內(nèi)含糞渣；腹部平，有壓痛和反跳痛，切口無紅腫，存在腸鳴音。雙下肢水腫明顯。左上肢可見陳舊性瘀斑。轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后第7天的護(hù)理重點(diǎn)在于繼續(xù)落實(shí)腹痛護(hù)理措施。

術(shù)后第4周(2017年4月4—10日)：腹腔積液培養(yǎng)為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，出現(xiàn)肝衰竭，腹腔感染控制不佳，再次轉(zhuǎn)入結(jié)核監(jiān)護(hù)室?；颊唧w溫波動(dòng)于36～39.5 ℃，給予生理鹽水50 ml+頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉粉劑2.0 g(頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉為2∶1)，靜脈推注，3次/d；生理鹽水100 ml+替加環(huán)素粉劑50 mg靜脈滴注，2次/d加強(qiáng)抗感染治療后體溫明顯下降，炎性指標(biāo)亦明顯下降，肝腎功能好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定。此時(shí)的護(hù)理重點(diǎn)在于高熱的護(hù)理。

術(shù)后第5周(2017年4月11—17日)：患者反復(fù)高熱，體溫波動(dòng)于35.2～39.6 ℃，經(jīng)南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科專家會(huì)診，加用生長抑素，減少腸液分泌，開始腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼，將腹腔引流管更換為黎氏雙套管，行腹腔沖洗，沖洗第3天右側(cè)和左中下黎氏雙套管沖洗液尚清，左上有少量糞性物質(zhì)。此時(shí)的護(hù)理重點(diǎn)在于做好黎氏雙套管沖洗的護(hù)理。

術(shù)后第7周(2017年4月25日至5月2日)：患者體溫恢復(fù)正常，無腹痛，無咳嗽咳痰癥狀，全身皮膚鞏膜黃染，前一天24 h入量4920 ml，出量4900 ml，其中尿量4800 ml，未解血便。右側(cè)胸腔閉式引流管通暢，水柱有波動(dòng)，低負(fù)壓吸引后有少量氣泡溢出。腹部軟，無壓痛和反跳痛，腸鳴音活躍，腹部六根黎氏雙套管持續(xù)沖洗中，引流通暢，右側(cè)和左中下沖洗液尚清，左上有少量糞性物質(zhì)，造口袋有極少量墨綠色糞性液體引出。雙足背輕度水腫。此時(shí)的護(hù)理重點(diǎn)在于繼續(xù)落實(shí)黎氏雙套管的護(hù)理。

三、治療結(jié)果

患者于2017年6月2日拔除右側(cè)胸腔引流管、右中黎氏雙套管，6月10日拔除右側(cè)2根黎氏雙套管。使用10%葡萄糖注射液250 ml+乙酰半胱氨酸針劑8 g(40 ml)，靜脈滴注，1次/d進(jìn)行護(hù)肝治療，至6月19日肝功能基本恢復(fù)正常；7月18日左側(cè)黎氏雙套管全部拔除。8月12日患者腹部切口恢復(fù)良好，腹軟，無壓痛和反跳痛，醫(yī)囑予以出院治療。出院后繼續(xù)給予口服異煙肼(0.3 g/次，1次/d)、乙胺丁醇片(0.75 g/次，1次/d)、鹽酸莫西沙星片(0.4 g/次，1次/d)治療；采用此方案繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月。8月9日全腹CT掃描顯示：腹腔內(nèi)可見散在液性密度，腸腔少量積氣，部分腸壁略增厚，未見異常狹窄擴(kuò)張，部分腸間隙模糊不清；腸系膜根部可見偏大的淋巴結(jié)。痰檢抗酸桿菌涂片陰性。

討 論

腸結(jié)核主要全身癥狀表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、渾身乏力、消瘦、貧血等，尤以潰瘍型患者多見；消化道癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等[5]。由于腸結(jié)核病程長，腹部癥狀反復(fù)發(fā)作，對(duì)手術(shù)后的腸結(jié)核患者進(jìn)行整體護(hù)理的效果顯著，能有效縮短其術(shù)后康復(fù)的時(shí)間，提高其對(duì)護(hù)理的滿意率[6]。所以進(jìn)行全面的病情觀察，提供系統(tǒng)全程的護(hù)理尤為重要。對(duì)于部分常見癥狀，護(hù)理措施如下。

1. 腹痛：腹痛見于腹膜炎、活動(dòng)性腸結(jié)核、不完全性腸梗阻及腸結(jié)核急性穿孔等。主要表現(xiàn)為臍周、右下腹出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，亦表現(xiàn)為間歇性疼痛。本例患者術(shù)后全腹疼痛，有壓痛及反跳痛，腹肌緊張，術(shù)后3 d癥狀明顯。為使患者疼痛緩解或消失，應(yīng)對(duì)措施如下：(1)觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，給予患者關(guān)心和理解。(2)提供安靜、舒適的環(huán)境，該例患者喜好看電視，可以通過此方式轉(zhuǎn)移注意力。(3)采用中西醫(yī)結(jié)合方法緩解疼痛。穴位敷貼：根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，在神闕、中脘、天樞、大橫等穴位貼自制穴位敷貼膏，穴位敷貼膏(主要由石菖蒲、紫荊皮組成)均由我院制劑室加工完成，24 h更換1次；手法按摩：先以輕快的一指禪按壓每穴1 min，然后以順時(shí)針方向按摩腹部約10 min，1次/d，14次為1個(gè)療程。在按摩時(shí)要求動(dòng)作和緩，力度適中，以腹部發(fā)熱、無不適感為宜，按摩范圍以神闕穴為中心，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)腹部，避開腹部置管區(qū)域。西醫(yī)方法：必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用解痙、止痛藥物，做好解釋并觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。(4)患者禁食及行胃腸減壓時(shí)，需嚴(yán)格禁食、水，因此造成的口腔干燥，可用棉棒蘸取少量水予以濕潤。患者經(jīng)過治療與護(hù)理，術(shù)后1周主訴腹痛感每日遞減，第7天感到腹部隱痛，能忍受，術(shù)后第7周，腹痛癥狀消失。

2. 腹瀉及消化道出血：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一，由腸曲部位的炎性反應(yīng)和潰瘍刺激所致。主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，每天3～4次，多呈糊狀，輕者僅含少量黏液，嚴(yán)重者每天腹瀉可達(dá)10余次，便中有黏液及膿液，血便少見。本例患者入我科前2個(gè)月解黑便，1次/d，術(shù)后前3日仍有解黑便情況。為使患者排便恢復(fù)正常，應(yīng)對(duì)措施如下：(1)密切觀察大便的次數(shù)、量、顏色、形狀和性質(zhì)，及時(shí)輸血治療，做好患者的心理護(hù)理，消除緊張情緒。(2)臥床休息，注意腹部保暖，若同時(shí)出現(xiàn)腹痛，則以減弱腸道蠕動(dòng)為護(hù)理重點(diǎn)，減少排便次數(shù)，穴位按摩采用逆時(shí)針方向按摩。(3)患者術(shù)后4周內(nèi)處于禁食期，需遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予止瀉劑等，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼時(shí)，需注意輸注營養(yǎng)液的速度不宜過快，密切監(jiān)測(cè)胃排空情況?；謴?fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，食物以少粗纖維、易消化的飲食為主，避免生冷、刺激性食物。(4)每次便后用溫水清洗肛門及周圍皮膚，必要時(shí)使用液體敷料保護(hù)肛周皮膚，防止失禁性皮炎的發(fā)生?；颊呓?jīng)過治療與護(hù)理，術(shù)后第7天開始未解黑便。

3. 發(fā)熱及抗感染的護(hù)理：由于腸結(jié)核患者存在持續(xù)性低熱、盜汗等癥狀，加之腹腔感染，因此護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化。本例患者高熱癥狀反復(fù)出現(xiàn)，術(shù)后第1天體溫最高達(dá)38.2 ℃，術(shù)后第3天達(dá)第1階段最高值38.9 ℃，恢復(fù)正常后，在第5周再次出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39.6 ℃。對(duì)于高熱的應(yīng)對(duì)措施如下：(1)體溫在38～38.5 ℃之間，遵醫(yī)囑予以物理降溫，減少衣服被褥覆蓋，做好患者心理護(hù)理。(2)體溫超過38.5 ℃時(shí)，遵醫(yī)囑采取血培養(yǎng)等血標(biāo)本及時(shí)送檢，必要時(shí)口服或鼻飼布洛芬混懸液5 ml(含布洛芬0.1 g)，30 min后復(fù)測(cè)體溫；同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的心率變化及出汗量，防止體液丟失。(3)遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染治療，對(duì)于藥物的作用與不良反應(yīng)做好解釋。(4)嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)室1 h探視制度，探視者戴帽子、口罩，穿隔離衣及鞋套，限定2人輪流探視，進(jìn)出監(jiān)護(hù)室要勤洗手，預(yù)防交叉感染?；颊呓?jīng)過治療與護(hù)理，在術(shù)后第7周體溫恢復(fù)正常，再未出現(xiàn)反復(fù)高熱情況。

4. 腹腔沖洗的護(hù)理：本例患者腹部采用六根黎式雙套管(左右兩側(cè)各三根)持續(xù)腹腔沖洗，負(fù)壓引流治療。黎式雙套管治療腸瘺并發(fā)腹腔感染的療效確切，良好的腹腔引流是控制腹腔感染的重要措施[7]。該患者于2017年6月2日拔除右中黎氏雙套管，2017年6月10日拔除右側(cè)2根黎氏雙套管，2017年7月18日左側(cè)黎氏雙套管全部拔除。黎式雙套管的護(hù)理如下：(1)使用高舉平臺(tái)法妥善固定6根套管，貼上標(biāo)簽做好標(biāo)記，用記號(hào)筆標(biāo)記置管上與皮膚切口交界處，便于觀察置管深度，防止管路折疊與滑脫。(2)管路連接：每根黎式管入水端用輸液器外接“三升袋”，輸液器出口端保持無菌，套管出水端接一次性吸痰管后連接負(fù)壓吸引管，均在輸液器及吸痰管上做好管路名稱標(biāo)記，便于觀察，做好連接處的固定，每天更換沖洗管路裝置。(3)“三升袋”中每次加入3000 ml生理鹽水，避免走空，維持“三升袋”液體平面高于套管入水端；在保證引流通暢的前提下，維持沖洗滴速為1滴/s。若出現(xiàn)沖洗速度變慢或不沖洗，需及時(shí)排除原因，完全堵管則更換輸液管路，部分堵管可采取加快其他通路的沖洗速度并關(guān)閉對(duì)應(yīng)的出水端，給予堵管通路快速?zèng)_洗。(4)套管出水端維持負(fù)壓在40～60 mm Hg，出液平面高于負(fù)壓桶，定時(shí)觀察引流壓力，避免負(fù)壓過大，造成組織損傷而出血；避免壓力過小，造成吸引不及時(shí)。密切觀察出水端液體的色與質(zhì)，若出現(xiàn)血性，及時(shí)通知醫(yī)生。(5)24 h持續(xù)腹腔沖洗，準(zhǔn)確記錄生理鹽水加入量及吸出量，兩者差值的絕對(duì)值為管路引流液的量，維持加入量≤吸出量，若出現(xiàn)24 h加入量>吸出量時(shí)，需尋找原因并告知醫(yī)生。(6)觀察各個(gè)套管腹部穿刺口敷料情況，保持干燥，若有滲液，及時(shí)更換，觀察切口皮膚有無充血水腫、發(fā)紅。本例患者腹部腹腔持續(xù)沖洗過程中，最先6根套管均引出墨綠色糞渣類物質(zhì)，量多，3 d后右側(cè)及左中下沖洗液尚清，左上有少量墨綠色糞性物質(zhì)引出，最后所有各套管引流液為無色透明。沖洗過程中未發(fā)生堵管現(xiàn)象，引流均通暢。(7)拔管：拔管時(shí)囑咐患者深呼吸，拔管后，切口給予聚維酮碘消毒后紗布覆蓋，定時(shí)消毒與更換敷貼。

5. 嚴(yán)密觀察生命體征：腸瘺并發(fā)腹腔感染導(dǎo)致腸瘺患者死亡，占腸瘺死亡患者的92%[8]。因此，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、脈搏指示連續(xù)心排血量，密切觀察患者生命體征、神志和尿量的變化，防止感染性休克的發(fā)生。

6. 營養(yǎng)支持：嚴(yán)重感染患者機(jī)體分解代謝增加易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不足時(shí)，抵抗力下降，感染的發(fā)生率也隨之增加[9]。丁世偉[10]的研究顯示，采用腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流與營養(yǎng)支持聯(lián)合治療腸瘺臨床療效更好，聯(lián)合治療不僅未增加治療費(fèi)用，且能縮短住院時(shí)間，使引流效果大為提升。在腸瘺并發(fā)腹腔感染的早期，往往有炎性腸梗阻、膿腫壓迫的腸梗阻、粘連性腸梗阻的存在，這使早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持難以進(jìn)行，故此時(shí)往往以腸外營養(yǎng)支持為主[11]。本例患者入院時(shí)發(fā)生低蛋白血癥，血紅蛋白71 g/L，白蛋白29.3 g/L。術(shù)后4周內(nèi)采用靜脈營養(yǎng)液輸注并給予腸外營養(yǎng)支持，4周后開始經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml/d，用營養(yǎng)泵20 ml/h的流率持續(xù)泵入胃管，同時(shí)補(bǔ)充微量元素以保持水電解質(zhì)平衡。本例患者出院前行血白蛋白復(fù)查，達(dá)41.5 g/L。

7. 消毒隔離措施：(1)實(shí)施床邊隔離，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)本例患者進(jìn)行查房治療操作時(shí)，需先洗手戴手套、口罩，操作結(jié)束后再次洗手。(2)對(duì)本例患者的痰、胃液、腹腔引流液和排泄物用1∶50的次氯酸鈉進(jìn)行浸泡消毒處理，以防交叉感染。(3)進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)遵循無菌原則，做好各個(gè)管路的護(hù)理，防止二次感染；對(duì)置管口用聚維酮碘消毒(3次/d)，更換無菌敷料，保持腹部黎式雙套管接口無菌。

8. 出院指導(dǎo)：(1)指導(dǎo)患者出院后養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，生活有規(guī)律，因網(wǎng)吧環(huán)境密閉，空氣質(zhì)量差，人員密集，容易造成肺結(jié)核的傳播，勸解患者更換工作環(huán)境。(2)抗結(jié)核藥物應(yīng)定時(shí)定量全程規(guī)律服用，勿自行增減藥物的劑量，保證治療周期的完整。告知患者關(guān)于異煙肼、乙胺丁醇服用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，勿驚慌，而要及時(shí)復(fù)診。(3)根據(jù)結(jié)核病的傳播特點(diǎn)，向患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病的傳播途徑及消毒隔離的重要性等宣傳教育。該患者痰檢抗酸桿菌涂片陰性，但仍然囑咐患者不要隨地吐痰，也不要將痰液吞入腹中，將痰液吐入痰杯，平時(shí)出入戴口罩，以防飛沫傳播。(4)住所每日3次開窗通風(fēng)，每次不少于0.5 h。(5)如有不適，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院檢查，無異常則2個(gè)月復(fù)診1次，以利于及時(shí)了解病情及調(diào)整用藥。(6)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，飲食要清淡易消化并富含蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶。

綜上，腸結(jié)核穿孔后出現(xiàn)的腸瘺并發(fā)腹腔感染病情重、病程長，如不及時(shí)處理容易發(fā)生感染性休克，威脅患者的生命，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。住院時(shí)做好腸結(jié)核穿孔術(shù)后的護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)持續(xù)發(fā)熱及抗感染及腹部黎式雙套管的護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予營養(yǎng)支持，可以使患者腸結(jié)核和腹腔感染得到控制，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康。