孫世偉，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

在嬰兒體外循環(huán)先天性心臟病矯正術(shù)中，首選頸內(nèi)靜脈進(jìn)行中心靜脈置管［1-3］。通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管可以在術(shù)中進(jìn)行輸血補(bǔ)液，輸注血管活性藥物，放置Swan-Gans導(dǎo)管等［4-6］。先天性心臟病嬰兒通常早產(chǎn)，合并低體質(zhì)量和血管畸形［7-9］，術(shù)前可能存在脫水［10］，而且頭大頸短，中心靜脈通路的建立難度高，風(fēng)險(xiǎn)大［11］。目前常用的頸內(nèi)靜脈置管方法有：解剖定位盲穿和超聲引導(dǎo)穿刺2種［6，12-13］。有研究［13-21］表明，超聲引導(dǎo)能夠增加成功率，減少并發(fā)癥。然而，在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)穿刺針 （ARROW REF CS-14502） 在穿入血管后必須仔細(xì)固定，以免在下一步置入導(dǎo)絲時(shí)穿刺針脫出或穿通血管。故置管過(guò)程難以由1名麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成，常常需要助手輔助，即便如此，在置入導(dǎo)絲時(shí)也經(jīng)常失?。?2］。我科采用結(jié)合22G靜脈套管針的改良中心靜脈置管方法使該情況得到了改善。本研究介紹了此方法的具體操作，同時(shí)與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)中心靜脈置管術(shù)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)其能否縮短置管時(shí)間 （從超聲定位到完成縫合的時(shí)間） ，減少穿刺次數(shù)，提高一次成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至12月于我院行擇期先天性心臟病矯正術(shù)的先天性心臟病患兒，共289例。排除年齡>12個(gè)月或行動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù) （無(wú)需中心靜脈置管） 的患兒后，共72例患兒納入本研究。年齡2～12個(gè)月，體質(zhì)量2～9 kg，行擇期開胸先天性心臟病矯正術(shù)，術(shù)式包括室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、主動(dòng)脈縮窄矯正術(shù)、右室雙流出道矯正術(shù)及法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥矯正術(shù)。將患兒隨機(jī)分為傳統(tǒng)組 （C組，n=36） 和改良組 （M組，n=36） ，分別行傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)中心靜脈置管或結(jié)合22G靜脈套管針的改良超聲引導(dǎo)中心靜脈置管術(shù)。本研究獲中國(guó)醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （2017PS266K） ，獲得所有患兒或家屬的知情同意書。

1.2 方法

患兒入手術(shù)間后，進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用吸入七氟烷6 L/min+氧氣6 L/min，最低肺泡有效濃度 （minimum alveolar concentration，MAC） 值達(dá)2后維持3 min，然后氣管插管及呼吸機(jī) （Darger Primus） 機(jī)械通氣。吸入七氟烷維持麻醉，MAC值維持于1，新鮮氣體流量2 L/min （50% O2+50%空氣）。潮氣量8～10 mL/kg，如果有必要可以給予呼吸末正壓通氣3～5 cmH2O。建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行中心靜脈置管。本研究所有中心靜脈置管操作均由同一名技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生完成，C組使用Arrow （REF CS-14502） 中心靜脈套件，M組使用22G靜脈套管針（BD Insyte-WTM REF381323 22 GA 0.9×25 mm） 結(jié)合Arrow （REF CS-14502）。2組患兒均采用Trendelenburg仰臥頭低位，右側(cè)肩部墊高，頭輕微轉(zhuǎn)向左側(cè)，穿刺點(diǎn)消毒后鋪無(wú)菌單，采用超聲“平面外”穿刺技術(shù)，掃查頸內(nèi)靜脈橫截面 （GE Healthcare Venue 50：NZCART） ，超聲探頭套一次性無(wú)菌保護(hù)套后由平甲狀軟骨水平，從氣管位置向右外側(cè)掃查，直到超聲圖像顯示頸內(nèi)靜脈橫截面。C組使用Arrow穿刺針從探頭中點(diǎn)進(jìn)針，超聲圖像確認(rèn)針進(jìn)入血管，同時(shí)回抽有血后，將針固定于下頜，然后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入中心靜脈導(dǎo)管以及縫合。M組采用22G靜脈套管針替代傳統(tǒng)的Arrow穿刺針進(jìn)行穿刺，超聲圖像顯示套管針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，拔出內(nèi)針，將外套管完全置入，通過(guò)外套管置入導(dǎo)絲，然后擴(kuò)皮，置入中心靜脈導(dǎo)管并縫合。如果超聲圖像顯示套管針已在血管中，但回抽未見血，可以拔出內(nèi)針后，一邊回抽一邊慢慢退外套管，直到回抽見血，然后再把外套管完全置入頸內(nèi)靜脈中。如果出現(xiàn)右側(cè)穿刺失敗，形成血腫，影響超聲掃查，可以選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行操作。2組置管深度均為7～8 cm。

記錄2組患兒年齡、體質(zhì)量、穿刺時(shí)間 （從超聲定位到完成縫合的時(shí)間）、穿刺次數(shù)、一次成功率以及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中，2組患兒的年齡［C組： （9.60±3.10） 月，M組： （9.05±3.20） 月］和體質(zhì)量［C組： （5.95±1.62）kg，M組： （5.50±1.85） kg］比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P=0.42，P=0.28） ，具有可比性。

C組穿刺時(shí)間長(zhǎng)于M組［ （7.92±3.55） min vs（5.69±1.35） min，P< 0.01］，穿 刺 次 數(shù) 多 于M組［ （1.42±0.69） 次 vs （1.11±0.32） 次，P=0.02］，一次成功率低于M組［70% （25/36） vs 88% （32/36） ，P=0.04］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

C組出現(xiàn)頸部血腫7例，M組未出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.697，P< 0.05）。2組均未出現(xiàn)血?dú)庑?、心律失常、氣栓?/p>

3 討論

中心靜脈置管是嬰兒體外循環(huán)先天性心臟病矯正術(shù)中必需的操作，經(jīng)過(guò)此通路可在術(shù)中進(jìn)行輸血補(bǔ)液，輸注血管活性藥物，測(cè)定中心靜脈壓力，以及置入Swan-Ganz導(dǎo)管［1，4-6］。由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖位置相對(duì)固定，與上腔靜脈間距離短，路徑直，頸部表面可見，同時(shí)易于觸及與之毗鄰的頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)，因此，臨床上常選擇該靜脈進(jìn)行中心靜脈置管［1-3，11，21，23-24］。

先天性心臟病嬰兒通常早產(chǎn)，合并低體質(zhì)量和血管畸形［25］，頭大頸短，術(shù)前可能存在脫水［10］，這些都導(dǎo)致了傳統(tǒng)的按體表標(biāo)志盲穿頸內(nèi)靜脈置管操作難度大，并容易出現(xiàn)并發(fā)癥［11，13，17］。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)方法的采用提高了頸內(nèi)靜脈置管的成功率，縮短了穿刺時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生［2，13-16，18-21］。然而，在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)的穿刺針進(jìn)入血管后如果固定不確切，置入導(dǎo)絲過(guò)程中容易出現(xiàn)穿刺針穿通或脫出血管，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲鉤在穿刺針尖端進(jìn)退兩難的情況，這些均可導(dǎo)致置管失敗，需要重新操作。如果穿刺針穿通或者脫出血管，導(dǎo)致出血，形成血腫，此時(shí)超聲再次掃查血管則圖像模糊，難以辨認(rèn)目標(biāo)血管，常導(dǎo)致穿刺失敗，而且在處理鉤在穿刺針尖端的導(dǎo)絲的過(guò)程中存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)此患者群，需要找到進(jìn)一步提高超聲引導(dǎo)中心靜脈置管成功率和安全性的方法。

使用22G靜脈套管針替代傳統(tǒng)穿刺針是一種更安全有效的超聲引導(dǎo)中心靜脈置管的方法。22G套管針在超聲下能夠清晰顯像，拔出內(nèi)針后，外套管能夠穩(wěn)定地固定于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，穿刺以及置入導(dǎo)絲過(guò)程可以由1名麻醉醫(yī)生獨(dú)立完成。如果超聲掃查頸內(nèi)靜脈橫截面，顯示套管針已經(jīng)進(jìn)入血管，但拔出內(nèi)針后回抽沒(méi)有血，可能是外套管穿通血管，此時(shí)只要一邊回抽一邊慢慢后退外套管，直至見到回血，證明外套管再次回到血管內(nèi)，再把外套管全部送入血管內(nèi)即可。由于套管針外套管很柔軟，置入導(dǎo)絲的過(guò)程不會(huì)出現(xiàn)穿通或者脫出血管的情況，因此，此方法成功率很高。本研究中，有6例出現(xiàn)超聲顯示套管針在血管內(nèi)，但是回抽未見回血的情況，按照上述解決方法最終均獲得成功。

本研究通過(guò)觀察穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、一次成功率和并發(fā)癥幾個(gè)方面，對(duì)比了2種超聲引導(dǎo)的中心靜脈置管方法，結(jié)果顯示改良的方法能夠縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，提高一次成功率，減少并發(fā)癥。套管針穿刺是麻醉醫(yī)生熟悉的技術(shù)，柔軟的外套管能夠穩(wěn)定地固定于血管內(nèi)，而且穿刺置管可由一名醫(yī)生獨(dú)立完成，因此，能夠縮短整個(gè)置管操作的時(shí)間。由于外套管很柔軟且能夠穩(wěn)定固定于血管內(nèi)，降低了傳統(tǒng)穿刺針出現(xiàn)的穿通或者脫出血管的可能性，減少了再次穿刺的需要，因此，減少了穿刺次數(shù)，提高了一次成功率，減少了并發(fā)癥。

綜上所述，在嬰兒先天性心臟病體外循環(huán)矯正術(shù)中，結(jié)合22G靜脈套管針的改良超聲引導(dǎo)的中心靜脈導(dǎo)管術(shù)，能夠降低操作難度，縮短操作時(shí)間，提高一次成功率，減少并發(fā)癥，進(jìn)一步優(yōu)化操作，安全有效，值得臨床推廣。