李肖肖，鄧林琳，聶芳，王勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001）

躁動是顱腦損傷患者的常見癥狀，指顱腦損傷后進行性意識障礙加重或昏迷轉(zhuǎn)蘇醒過程中出現(xiàn)精神運動亢進的一過性狀態(tài)［1］。躁動可加大腦組織耗氧、增高顱內(nèi)壓、升高血壓等，加重繼發(fā)性腦損傷，并可提高脫管、墜床等不良事件的發(fā)生率，給臨床治療和護理工作帶來一系列困難［2］。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物將躁動患者維持在適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是臨床護理工作中的重要內(nèi)容。我科于2015年采用美國鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄指南推薦的Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）［3］評估鎮(zhèn)靜深度、調(diào)節(jié)給藥速度。本文通過與經(jīng)驗性鎮(zhèn)靜評估方式相對比，評估應(yīng)用RASS對顱腦損傷躁動患者進行目標鎮(zhèn)靜的效果，通過應(yīng)用最佳的鎮(zhèn)靜評估方式提高鎮(zhèn)靜患者的護理質(zhì)量，以促進患者早日康復(fù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年3月至2017年3月我院診治的152例顱腦損傷并發(fā)躁動的患者，采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組76例。觀察組中男51例，女25例，年齡23～64歲，平均年齡 （39.57±5.23） 歲，平均格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow coma scale，GCS） 為（9.3±2.7） 分。對照組中男47例，女29例，年齡24～59歲，平均年齡 （41.65±3.57） 歲，平均GCS評分為（9.7±2.2） 分。2組患者的性別、年齡、平均GCS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究的分組經(jīng)過中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準： （1） 顱腦CT顯示不需要手術(shù)或者已經(jīng)施行開顱手術(shù)后的顱腦損傷伴有躁動的患者； （2）在ICU中持續(xù)鎮(zhèn)靜時間超過48 h； （3） 靜脈單純泵入右美托咪定鎮(zhèn)靜。排除標準： （1） GCS<7分； （2） 對右美托咪定過敏者； （3） 伴有心、肝、腎等臟器嚴重病變者； （4） 有長期酗酒史者或有精神疾病病史者；（5） 伴發(fā)顱內(nèi)感染者。

1.2 方法

1.2.1 RASS的培訓(xùn)：RASS系統(tǒng)將躁動患者按照具體表現(xiàn)分為-5～+4共10個等級 （表1）。將ICU的護士隨機分為2組。護士長對其中一組護士進行RASS培訓(xùn)，在研究開始前2周，參與培訓(xùn)的護士對ICU鎮(zhèn)靜患者進行RASS的預(yù)評估，護士長對預(yù)評估的結(jié)果進行判定，確保研究開始前所有護士能夠熟練掌握此評分系統(tǒng)，以保證研究中對患者的鎮(zhèn)靜深度進行客觀準確的評分。另一組護士不接受RASS培訓(xùn)，根據(jù)經(jīng)驗對患者的鎮(zhèn)靜深度進行判定。參與本研究的ICU護士人員固定，對患者鎮(zhèn)靜深度的評估一致性較高，符合研究要求。

1.2.2 護理方法：當(dāng)患者出現(xiàn)躁動時，分析躁動原因，積極處理引起患者躁動的各種因素，如氣道阻塞、尿潴留、噪音、不適體位等。如果患者躁動不見緩解，責(zé)任護士對患者進行RASS和GCS評分，并及時通知醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)評分結(jié)果及患者狀態(tài)，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予患者右美托咪定持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑將2 mL右美托咪定融入48 mL 0.9%氯化鈉溶液，配制成50 mL濃度為4 μg/mL的混懸液。根據(jù)患者體質(zhì)量，首劑按1 μg/kg于10 min內(nèi)靜推完畢，之后按0.2～1 μg·kg-1·h-1的劑量持續(xù)靜脈泵入。

表1 RASS系統(tǒng)評分標準

觀察組患者由接受培訓(xùn)的護士根據(jù)RASS評分標準調(diào)節(jié)右美托咪定的泵入速度，將患者的鎮(zhèn)靜深度穩(wěn)定在-1～+1之間；對照組患者由未接受培訓(xùn)的護士，根據(jù)患者臨床狀態(tài)和常規(guī)經(jīng)驗調(diào)節(jié)右美托咪定的泵入速度。持續(xù)觀察48 h，所有患者每4 h判定1次RASS評分，共12次；每早查房判定1次GCS評分，共2次；記錄每例患者48 h應(yīng)用右美托咪定的總量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組平均RASS評分 （-0.97±0.3） 高于對照組 （-1.86±0.5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05），說明在保證鎮(zhèn)靜效果的基礎(chǔ)上，觀察組患者的鎮(zhèn)靜效果較淺；觀察組平均GCS評分 （8.6±0.4） 高于對照組 （8.3±0.5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05），說明患者被喚醒后，觀察組患者的意識狀態(tài)好于對照組；觀察組和對照組右美托咪定的平均用量分別為（1.56±0.7） 和 （1.87±0.6） mg，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05）；2組患者的RASS評分與48 h右美托咪定靜脈泵入總量相關(guān) （r= 0.56，P<0.05），觀察組鎮(zhèn)靜藥物的用量低于對照組，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

3 討論

對于重癥顱腦損傷患者，治療的關(guān)鍵在于維持腦氧供需平衡［4］。但由于疾病本身的特點和各種診療操作產(chǎn)生的醫(yī)源性刺激都會導(dǎo)致患者躁動，增加大腦氧耗。所以給予顱腦損傷的患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不僅能減輕躁動、便于醫(yī)療護理，更為重要的是減少大腦的氧耗、保護大腦［5］。右美托咪定作為一種高選擇中樞α2受體激動劑，因其能夠在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時維持患者意識清醒且無明顯呼吸抑制的優(yōu)勢［6］，近年來廣泛用于我科的躁動患者。

使躁動患者達到理想的鎮(zhèn)靜深度是臨床護理工作的重點，鎮(zhèn)靜過淺達不到鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜過深則容易導(dǎo)致心血管、呼吸等系統(tǒng)的并發(fā)癥［7］。新版鎮(zhèn)靜指南推薦，在控制躁動的基礎(chǔ)上，以維持患者較淺的鎮(zhèn)靜深度為宜［3］。本研究中所有患者在給予右美托咪定靜脈泵注后都達到了良好的鎮(zhèn)靜效果，但觀察組患者的RASS評分高于對照組；當(dāng)患者被喚醒后，觀察組患者的GCS評分高于對照組。本研究結(jié)果表明，與經(jīng)驗性給藥鎮(zhèn)靜的患者相比，根據(jù)RASS評分給藥的患者鎮(zhèn)靜深度較淺，喚醒后的意識狀態(tài)較好，更符合指南提倡的淺鎮(zhèn)靜原則。此外，觀察組患者右美托咪定的用量少于對照組，右美托咪定的總量與RASS評分相關(guān)。在保證鎮(zhèn)靜效果的基礎(chǔ)上，右美托咪定用量較少，不僅能降低如心動過緩、低血壓等右美托咪定不良反應(yīng)［8］的發(fā)生率，而且還能夠減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

在臨床護理工作中，由于擔(dān)心患者發(fā)生躁動、拔管等不良事件，相當(dāng)一部分躁動患者的鎮(zhèn)靜深度過深［9-10］。深度鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致患者咳嗽和排痰能力減弱，影響氣道分泌物清除，增加肺部感染機會［11］，并且深度鎮(zhèn)靜的患者不易被喚醒，醫(yī)護人員不能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用RASS評分對躁動患者進行目標鎮(zhèn)靜可以將患者維持在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者喚醒后意識狀態(tài)更好，鎮(zhèn)靜藥物用量更少。不過，雖然鎮(zhèn)靜深度較淺，在對鎮(zhèn)靜患者的臨床護理過程中仍要嚴密監(jiān)測患者生命體征和規(guī)范管理氣道。當(dāng)患者出現(xiàn)心率、呼吸、血壓、血氧異常時，要及時告知醫(yī)生進行相應(yīng)處理。由于鎮(zhèn)靜患者自主排痰能力下降，易發(fā)生呼吸道阻塞和肺部感染，我科在護理過程中每2 h對患者進行一次翻身扣背，將床頭抬高并濕化氣道，對患者進行護理處置前嚴格洗手，注意無菌操作，避免交叉感染。

由于在顱腦外傷患者的診治過程中，護士與患者的接觸最為密切，是判斷患者鎮(zhèn)靜深度、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥泵入速度的執(zhí)行人。因此，護士應(yīng)掌握并熟練應(yīng)用RASS評分系統(tǒng)，以提高鎮(zhèn)靜患者的護理質(zhì)量。RASS對患者的鎮(zhèn)靜深度進行了客觀、具體的描繪，將鎮(zhèn)靜深度分為了10個等級且簡單易學(xué)。我科ICU護士經(jīng)過培訓(xùn)后均能較快掌握并應(yīng)用該方法對鎮(zhèn)靜患者進行客觀評分，避免了主觀評分導(dǎo)致的誤差，為醫(yī)生對鎮(zhèn)靜藥物的調(diào)整提供了依據(jù)。RASS評分系統(tǒng)效果肯定，值得臨床推廣。