馬冬，賀琳晰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一小兒重癥監(jiān)護室，沈陽 110004）

臨床認(rèn)為肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的肺通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)，即可診斷為重癥肺炎［1］。肺炎是兒科常見病之一，也是兒童死亡的首要原因［2］。兒童重癥肺炎出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧及毒血癥，除了有呼吸衰竭外還可引發(fā)其他多臟器功能衰竭，缺氧與CO2潴留是重癥肺炎最重要的病理生理環(huán)節(jié)，機械通氣時，呼吸機參數(shù)的調(diào)整依賴于動脈血氣分析，動脈血氣標(biāo)本采集本身為有創(chuàng)操作，且對于年齡較小的嬰幼兒操作相對困難，存在一定程度的風(fēng)險。呼氣末二氧化碳分壓 （end-expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2） 可作為估測動脈二氧化碳分壓 （partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2） 的方法之一，監(jiān)測CO2分壓的變化趨勢，為呼吸機模式及參數(shù)的調(diào)整提供數(shù)據(jù)參考，具有較高的臨床指導(dǎo)意義［3］。本研究擬以重癥肺炎的患兒為研究對象，探討PETCO2與PaCO2的變化關(guān)系，為PETCO2的臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2016年12月在我院診斷為重癥肺炎并行機械通氣的患兒為研究對象，累計納入38例。參考《諸福棠實用兒科學(xué)》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1） 發(fā)熱，體溫>38.5 ℃，患兒出現(xiàn)全身中毒癥狀；（2） 呼吸困難，并出現(xiàn)缺氧癥狀，胸部影像檢查提示大片陰影；（3） 出現(xiàn)以下病程任意一項：心力衰竭、呼吸衰竭、腦病、微循環(huán)障礙、休克；（4） 合并以下并發(fā)癥的任意一項：膿氣胸、敗血癥、中毒性腸麻痹；（5） 患者出現(xiàn)多器官功能障礙?；純撼霈F(xiàn)上述的 （1）（2） 項，同時合并 （3） （4） （5） 中的任意一項即診斷為重癥肺炎。

38例患兒全部合并呼吸衰竭，其中男25例，占61.4%。平均年齡 （2.3±1.5） 歲，機械通氣前平均動脈血氧分壓為 （50.2±12.2） mmHg，機械通氣前平均氧合指數(shù)為 （211.2±36.7） mmHg。其他類型的合并癥以心力衰竭最為常見，累計24例，占63.2%；其次為胃腸功能衰竭，累計13例，發(fā)生率34.2%，見表1。

表1 患兒一般情況Tab.1 Children in general

1.2 治療方法

采用DragerEvita4呼吸機進行機械通氣，呼吸機的應(yīng)用主要為控制或輔助呼吸，頻率為12次/min，呼吸比則為1∶1～1∶1.2。配床旁多功能心電監(jiān)護儀 （Drager Infinity Vista XL） 與CO2分壓檢測儀。采用GEM Premier3000血氣分析儀對患兒進行血氣分析。對于患兒的PETCO2數(shù)值以及波形進行連續(xù)性檢測。PETCO2數(shù)值檢測完畢之后隨機進行相關(guān)指標(biāo)記錄。要求患者在相關(guān)指標(biāo)記錄之前的1 h內(nèi)徹底清理呼吸道，在進行相關(guān)數(shù)據(jù)記錄過程當(dāng)中還需要排除自發(fā)性呼吸干擾以及患者自身嗆咳、躁動等相關(guān)干擾因素。使用呼吸機機械通氣后檢測患兒神志、體溫、心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、PETCO2等指標(biāo)。

1.3 評價指標(biāo)

患兒均經(jīng)撓動脈抽血進行血氣分析，同時在氣管導(dǎo)管近端連接CO2檢測儀，檢測PETCO2。在輔助通氣實施以后的0、1、3、12及24 h后抽血檢測動脈血行血氣分析，同時記錄PETCO2的連續(xù)記錄值。觀察PaCO2監(jiān)測曲線變化情況，包括基線、高度、形態(tài)、頻率及節(jié)律5個方面，記錄連續(xù)性變化數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患兒個體PETCO2與PaCO2的關(guān)系

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，38例患兒中36例患兒的PETCO2與PaCO2有相關(guān)性，且r均>0.75，呈高度相關(guān)；13號與22號患兒PETCO2與PaCO2無相關(guān)性 （r=0.785，P=0.104；r=0.802，P=0.094），21例 患 兒r>0.9，見表2。

2.2 患兒PETCO2與PaCO2總體相關(guān)性

所有患兒在接受機械通氣之后不同時間段的PETCO2以及PaCO2指標(biāo)呈正相關(guān)，而在患兒進一步治療的過程中，2項主要指標(biāo)差異的平均偏差值明顯降低。見表3。

3 討論

研究［5］數(shù)據(jù)顯示，每年罹患肺炎的兒童及嬰幼兒超過1.5億，超過80%分布于發(fā)展中國家，其中7%～13%的患兒進展為重癥肺炎。對出現(xiàn)呼吸衰竭的患兒進行機械通氣時主要依靠動脈血氣分析來調(diào)節(jié)參數(shù)，以及時改善呼吸循環(huán)狀態(tài)，但存在較大的局限性；監(jiān)測PETCO2有以下優(yōu)勢：首先，動脈血氣分析檢測次數(shù)有限，無法進行連續(xù)監(jiān)測，無法提供完整的患兒PETCO2與PaCO2變化趨勢，其利用價值相對有限；其次，動脈血氣分析為有創(chuàng)性，對于嬰幼兒操作取血相對困難［6］。PETCO2的檢測為無創(chuàng)性，能提供連續(xù)性數(shù)據(jù)，可有效減少動脈采血的次數(shù)［7］。由于CO2具有較強的彌散能力，可快速的從肺部毛細血管彌散進入肺泡，動脈血中的CO2水平與肺泡毛細血管中的CO2水平可很快達到平衡，PETCO2為肺泡CO2分壓平均水平，受死腔氣體稀釋［8］。一般情況下，人體肺泡死腔相對較小，故PETCO2與PaCO2在數(shù)值上相對接近，因此PETCO2理論上可有效代替PaCO2，用于呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)。

表2 患兒個體PETCO2與PaCO2的關(guān)系Tab.2 The relationship between individual PETCO2 and PaCO2 in children

表3 患兒PETCO2與PaCO2總體相關(guān)性Tab.3 General correlation between PETCO2 and PaCO2 in children

PETCO2波形的變化可反應(yīng)氣道壓力變化，應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時發(fā)現(xiàn)并盡快處理。當(dāng)檢測過程中PETCO2長時間超過45 mmHg時，多提示通氣不足或CO2產(chǎn)生增加，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率或潮氣量，避免CO2潴留導(dǎo)致的不良后果。

既往研究［9］結(jié)果顯示，PETCO2主要受組織細胞CO2產(chǎn)生量、肺泡通氣量與肺血流量3個因素的影響。本研究結(jié)果顯示，PETCO2與PaCO2具有較強的相關(guān)性。嬰幼兒由于肺部發(fā)育不成熟，發(fā)展為重癥肺炎后可在短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭，其呼吸機代償能力相對較弱，易發(fā)生呼吸疲勞。5歲以下兒童肺炎中呼吸衰竭的比例遠高于年長兒，主要為呼吸肌疲勞所致，并不代表其肺實質(zhì)病變嚴(yán)重［10］。連續(xù)監(jiān)測PETCO2可有效觀察患兒通氣狀況，AHA心肺復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用PETCO2進行動脈血氧飽和度監(jiān)測，以調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，避免過度通氣［11］。除此之外，連續(xù)的PETCO2監(jiān)測數(shù)值可幫助確認(rèn)氣管插管位置，具有極高的敏感性，臨床上可用于減少插管誤入食管的風(fēng)險［12］。PETCO2監(jiān)測作為一種無創(chuàng)的診斷工具，為臨床評估危重程度及預(yù)測代謝性紊亂發(fā)生提供有力依據(jù)。

綜上，本研究通過對38例重癥肺炎患兒在機械通氣治療中PaCO2與動脈血氣分析的監(jiān)測，提示重癥肺炎患兒PETCO2與PaCO2具有較好的相關(guān)性，可有效用于調(diào)整呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)，減少動脈血氣分析次數(shù)，應(yīng)進行臨床推廣。