馮軍鵬 李義帥 秦學博 李建行 李玉琢 魏蘭

作者單位：050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院胸外科

結(jié)核性支氣管胸膜瘺病程長，患者臨床癥狀明顯，且胸腔內(nèi)多為混合感染，病情復雜，治療困難，病死率較高。外科手術是目前治療結(jié)核性支氣管胸膜瘺較為有效的方法之一，而充分、有效的術前胸腔沖洗可有效控制胸腔感染，改善患者身體狀況，為手術治療創(chuàng)造有利條件。本研究回顧性總結(jié)2010年1月至2016年12月河北省胸科醫(yī)院胸外科收治的結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者術前給予胸腔沖洗的治療經(jīng)驗，以提高手術治療成功率。

對象和方法

一、研究對象

1. 研究對象的選擇：收集2010年1月至2016年12月我科收治的68例結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者，其中男42例，女26例；年齡17～79歲，平均(42.67±18.15)歲。

2. 納入標準：(1)確診為支氣管胸膜瘺，且經(jīng)細菌學或病理學診斷為結(jié)核；(2)胸部CT提示膿腔、胸膜增厚、不同程度液氣平面表現(xiàn)，行胸腔閉式引流術或胸腔穿刺術均有氣體及膿液引出；(3)行胸腔沖洗3～12個月；(4)抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1年有完整隨訪記錄。

3. 排除標準：(1)確診為支氣管胸膜瘺，但無細菌學、分子生物學或病理學證實為結(jié)核；(2)未行胸腔沖洗治療；(3)無完整隨訪記錄。

4. 臨床資料：病變位于胸腔左側(cè) 31例，胸腔右側(cè) 37例。支氣管胸膜瘺源自肺結(jié)核病變37例(其中15例為毀損肺，10例為肺空洞，6例并發(fā)曲霉菌感染，5例并發(fā)氣腫型肺大皰，1例并發(fā)塵肺)，結(jié)核性膿胸25例，由外院行結(jié)核性膿胸病灶清除術后支氣管殘端或肺殘面瘺所致胸腔感染伴支氣管胸膜瘺6例。其中，痰液和(或)胸腔引流液送結(jié)核分枝桿菌耐藥檢查證實耐藥結(jié)核病12例。并發(fā)糖尿病22例，高血壓13例，系統(tǒng)性硬皮病(常年口服醋酸潑尼松治療)1例，塵肺1例。行胸腔沖洗前出現(xiàn)低蛋白血癥65例，貧血63例，發(fā)熱57例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5者59例，胸廓塌陷52例。

二、研究方法

1. 抗結(jié)核藥物治療：所有患者入院后均請我院結(jié)核內(nèi)科專家根據(jù)臨床資料及相應檢查結(jié)果[包括結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)]制定有效的抗結(jié)核藥物治療方案，并請患者進行規(guī)律治療12～18個月。

2. 營養(yǎng)支持對癥治療：糾正貧血，使血紅蛋白≥100 g/L；糾正低蛋白血癥，使血清白蛋白≥35 g/L；補充營養(yǎng)，使BMI≥18.5；糾正電解質(zhì)紊亂。

3. 胸腔沖洗的前提條件：患者可自主進行體位變化及咳嗽；無肺內(nèi)感染。

4. 放置胸腔沖洗管及胸腔引流管：所有患者均放置上、下兩根胸腔引流管(必要時于CT引導下操作)。上管(胸腔沖洗管)置于膿腔最高點(根據(jù)胸部X線攝片、胸部CT確定)，引流管宜選擇細管，可選擇14 Ga(佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司)中心靜脈管置入胸腔，胸腔內(nèi)留置長度為8～12 cm，固定于胸壁，防止滑脫。下管(胸腔引流管)選擇胸腔最低點，多在腋中線第8肋間的位置，引流管宜選擇粗管，選用28～32 F胸腔引流管，外接胸腔閉式引流瓶，保持胸腔引流管通暢，記錄24 h引流量。

5. 配置胸腔沖洗液：進行胸腔沖洗前，均留取胸腔膿液及痰液送常規(guī)涂片、抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗、細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗檢查。在胸腔沖洗最初的1周內(nèi)，沖洗液均為生理鹽水500 ml，1周后在相關膿液及痰液檢查未回報前，根據(jù)患者病情及相關檢查通過經(jīng)驗配置胸腔沖洗液(如胸腔膿液為結(jié)核性，給予生理鹽水500 ml+異煙肼0.4 g，或生理鹽水500 ml+左氧氟沙星0.4 g沖洗；如胸腔膿液為混合感染，先給予0.05%醋酸氯已定溶液500 ml，再根據(jù)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)情況給予生理鹽水500 ml+異煙肼0.4 g，或生理鹽水500 ml+左氧氟沙星0.4 g沖洗)。待常規(guī)涂片、抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗、細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案。在胸腔沖洗過程中，根據(jù)病情變化隨時留取痰液或胸腔內(nèi)膿液送結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗、細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗等檢查，并根據(jù)其結(jié)果隨時調(diào)整沖洗用藥。

6. 胸腔沖洗的方法：在最初胸腔沖洗的1周內(nèi)，均采用生理鹽水，由有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師在床旁進行指導。沖洗液由上管緩慢滴入，沖洗到下管引出的氣體及膿液明顯減少或消失為止。在沖洗時可經(jīng)常改變體位，偶可出現(xiàn)嗆咳，通過改變患者體位及調(diào)整沖洗速度，相關癥狀可迅速緩解。開始沖洗的前0.5 h，要仔細觀察患者的反應情況，由慢到快，指導患者適當?shù)刈儞Q體位，尤其在冬季，發(fā)熱患者胸腔內(nèi)快速滴入較涼的液體，會出現(xiàn)寒冷、輕微的咳嗽等不適癥狀，但非刺激性咳嗽屬于正常的反應。應向患者做好解釋工作，消除恐懼、緊張心理，取得患者的配合。若出現(xiàn)刺激性嗆咳或者咽喉部出現(xiàn)藥物苦澀味，應立即停止沖洗，檢查下管通暢情況并囑患者變換體位。

7. 胸腔沖洗療程：胸腔沖洗3～12個月。胸腔沖洗療程結(jié)束標準為：胸腔引流液顏色清亮，引流量低于30 ml；胸部CT復查示殘腔較前縮小50%以上；無發(fā)熱等急性期癥狀。

8. 治療方法：經(jīng)有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療、胸腔沖洗、改善營養(yǎng)狀況等治療后，根據(jù)患者情況采用單純胸腔沖洗、胸膜纖維板剝脫術、支氣管胸膜瘺修補術、胸廓成形術等方法治療。

9. 隨訪及觀察指標：抗結(jié)核藥物治療過程中，患者隨訪頻率為1次/月；抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后6個月內(nèi)，患者隨訪頻率為1次/2個月，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1年時隨訪1次，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1～3年，患者隨訪頻率為1次/年；長期帶管生存的患者抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1～3年，患者隨訪頻率為1次/6個月。隨訪情況由專人記錄，并填寫隨訪記錄。隨訪內(nèi)容包括胸部CT(觀察支氣管胸膜瘺閉合情況、殘腔消滅情況、胸腔內(nèi)結(jié)核病變穩(wěn)定情況)、血常規(guī)和血紅細胞沉降率。

結(jié) 果

68例患者經(jīng)有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療、胸腔沖洗、改善營養(yǎng)狀況等治療后，經(jīng)單純胸腔沖洗瘺口閉合未行手術治療治愈者7例；行胸膜纖維板剝脫及瘺口修補術治愈20例；行胸廓成形術及瘺口修補38例，其中一期愈合35例，術后切口不愈合2例，持續(xù)切口換藥，二期愈合；術后瘺口持續(xù)漏氣1例，行二期手術后治愈。上述患者在抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后隨訪1年均未復發(fā)。其余3例患者長期帶管生存 [其中1例并發(fā)系統(tǒng)性硬皮病，常年口服醋酸潑尼松治療，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束超過1年；1例并發(fā)塵肺病，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束超過3年；1例并發(fā)糖尿病，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束超過3年，且拒絕手術]，均處于長期隨訪中。

討 論

支氣管胸膜瘺根據(jù)病因分為原發(fā)性(多由感染所致，常見于結(jié)核病)和繼發(fā)性(多為手術、外傷引起)。Hysi 等[1]報道肺切除術后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為1%～4%，全肺切除術后支氣管胸膜瘺發(fā)生率超過10%，而肺結(jié)核引起的支氣管胸膜瘺高達20%，死亡率在40%以上。本組患者中，支氣管胸膜瘺原發(fā)于結(jié)核病變62例(包括肺結(jié)核37例，結(jié)核性膿胸25例)，繼發(fā)于手術6例(由外院行結(jié)核性膿胸病灶清除術后發(fā)生支氣管殘端或肺殘面瘺，致胸腔感染伴支氣管胸膜瘺)。肺結(jié)核引起支氣管胸膜瘺多發(fā)生于細小支氣管，由于局部反復感染，引起肺組織缺血壞死，細小支氣管受侵，周圍肺組織不能修復，從而發(fā)生支氣管胸膜瘺。

支氣管胸膜瘺治療方法分為非手術治療和手術治療。結(jié)核性支氣管胸膜瘺是一種慢性消耗性感染性疾病，故患者一般情況差，免疫功能低下，結(jié)核病變活躍易于播散，因此進行有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療尤為關鍵。本組患者入院后均請我院結(jié)核內(nèi)科專家根據(jù)臨床資料及檢查結(jié)果，制定相對有效的抗結(jié)核藥物治療方案并進行規(guī)律治療。為進一步治療支氣管胸膜瘺提供必要的保障。同時治療患者基礎疾病，積極改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

支氣管胸膜瘺的治療原則是充分引流，閉合瘺口和消滅膿腔。胸腔閉式引流在其治療中占有重要地位[2]。筆者治療結(jié)核性支氣管胸膜瘺放置上、下兩根胸管。上管為胸腔沖洗管，由此注入沖洗液，下管為胸腔引流管，沖洗液由下管引出，這種“上沖下引”的方法能夠有效地稀釋膿液，易于膿液引流，并增加局部抗結(jié)核藥物、抗菌藥物的濃度，有利于控制感染，使大部分患者支氣管胸膜瘺口縮小，殘腔變小，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。本組患者中有7例瘺口經(jīng)單純胸腔沖洗自行閉合。

對于支氣管胸膜瘺的治療，以往認為胸腔沖洗屬于禁忌證[3]，原因是胸腔注入大量的溶液可通過瘺口返流進入呼吸道，發(fā)生嗆咳和窒息，以及感染的播散[4]。筆者的經(jīng)驗是可通過變換體位及控制沖洗速度，有效控制嗆咳的產(chǎn)生。患者在進行胸腔沖洗的最初1周內(nèi)，沖洗液均為生理鹽水，且均由有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師于床旁指導，并觀察患者沖洗過程的反應，根據(jù)情況調(diào)整體位及沖洗速度，避免不良反應發(fā)生。

筆者在對患者進行胸腔沖洗前留取標本送結(jié)核分枝桿菌、細菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。在藥敏試驗結(jié)果回報前，根據(jù)患者病情，采用經(jīng)驗性用藥方案[如血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率高于正常，C反應蛋白和(或)降鈣素原高于正常，采用在口服藥物治療的基礎上經(jīng)驗性應用胸腔沖洗液]，多選用對機體刺激性較少的藥物(如異煙肼、左氧氟沙星、醋酸氯已定)。由于支氣管胸膜瘺多為混合感染，筆者常選用醋酸氯已定，其抗菌譜較廣，對革蘭陽性、陰性菌均有殺滅作用，對綠膿桿菌也有效；對于結(jié)核病變較重的支氣管胸膜瘺患者，可選用異煙肼、左氧氟沙星等治療。待藥敏試驗結(jié)果回報后，調(diào)整胸腔沖洗用藥。

通過對68例結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者的治療，筆者的體會是，對于結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者，在有效規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療及營養(yǎng)支持治療的基礎上，適宜的胸腔沖洗可為后續(xù)手術治療創(chuàng)造有利條件。筆者對沖洗療程結(jié)束后行手術治療的指征掌握經(jīng)驗是：胸腔引流液顏色變清亮，引流量低于30 ml，胸部CT示殘腔較前縮小50%以上，血紅細胞沉降率連續(xù)3個月<20 mm/1 h，規(guī)律有效抗結(jié)核藥物治療至少3個月，肺內(nèi)病變穩(wěn)定，無發(fā)熱等急性期癥狀，體質(zhì)量增長>5 kg，可行后續(xù)胸膜纖維板剝脫術、瘺修補術及胸廓成形術治療。本研究尚存在一定局限性，如不能準確判斷瘺口大小及位置，需要進一步探索是否能將支氣管三維重建及3 D成像技術應用于結(jié)核性支氣管胸膜瘺來明確瘺口的大小及位置，以為后續(xù)治療提供客觀依據(jù)。

本組患者中有3例長期帶管生存，此3例患者均并發(fā)有基礎疾患，其中1例為并發(fā)系統(tǒng)性硬化病患者，需常年口服醋酸潑尼松治療，不利于結(jié)核及感染的控制；1例為并發(fā)塵肺患者，肺功能差，不能耐受手術；另1例為并發(fā)糖尿病患者，血糖控制較差，且年齡較大，拒絕手術治療。

近年來，有報道胸廓造口引流術應用于支氣管胸膜瘺，術后易出現(xiàn)換藥時間過長致使住院時間延長，出院后造口皮膚感染及換藥困難，患者依從性較差等。與之相比，胸腔沖洗在治療支氣管胸膜瘺患者時表現(xiàn)出便攜、安全等優(yōu)勢[5]。同時胸腔沖洗可有效地控制胸腔感染，改善身體狀況，為后期手術創(chuàng)造條件，從而提高手術成功率。但臨床醫(yī)師在治療過程中應注意：(1)確保胸腔引流管放置于膿腔最底部，并保持其通暢，避免沖洗液積存于胸腔內(nèi)，導致繼發(fā)性感染，不利于瘺口愈合；(2)合理調(diào)整患者體位及沖洗液滴速，避免嗆咳；(3)給予有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療，并積極治療基礎疾病及改善患者身體狀態(tài)。