呂 昊 劉小金 樓龍泉 王海明

乳腺良性腫瘤占所有乳腺腫瘤的80%左右[1]。由于傳統(tǒng)開放性手術(shù)會(huì)遺留明顯瘢痕，近年來以麥默通為代表的真空輔助旋切系統(tǒng)下微創(chuàng)切除乳腺良性腫瘤的手術(shù)方法在國內(nèi)廣泛應(yīng)用[2]。研究表明，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)很大程度的提高乳腺良性腫瘤的治療質(zhì)量[3]。然而，微小的手術(shù)入路意味著手術(shù)不允許在直視下將乳腺腫物完整取出并徹底止血，因此手術(shù)后病灶殘留以及出血相關(guān)并發(fā)癥難以避免。本研究探討輔助殘腔注射局麻藥物在乳腺良性腫瘤麥默通手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月—2018 年6 月浙江省杭州市第三人民醫(yī)院普外科收治且擬行麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的乳腺良性腫瘤患者300 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（麥默通手術(shù)輔助殘腔注射）和對(duì)照組（麥默通手術(shù)），每組150 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）依據(jù)《乳腺超聲檢查和診斷共識(shí)》[4]，術(shù)前常規(guī)超聲檢查評(píng)估，腫塊在B 超下表現(xiàn)為：邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，縱橫比＜1，內(nèi)部均勻低回聲，后方回聲正常以及無鈣化灶；（2）年齡15～60 歲；（3）腫瘤直徑≥2.0cm 且≤3.0cm；（4）無明顯凝血功能障礙；（5）非圍月經(jīng)期；（6）無高血壓及心臟病史；（7）術(shù)后病理檢查結(jié)果為良性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往接受過乳腺手術(shù)患者；（2）多發(fā)腫塊；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病或正在接受糖皮質(zhì)激素治療的疾病。

2 方 法

2.1 儀器及麻醉 美國強(qiáng)生麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（型號(hào)SCM23K、8-gauge 旋切刀）；Mindray邁瑞M9 便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（線陣探頭，頻率10MHz）；0.9%生理鹽水注射液（10mL：0.09g，中國大冢制藥有限公司，批號(hào)9C82D6）；鹽酸利多卡因注射液（5mL：0.1g，山東華魯制藥有限公司，批號(hào)D31812171）；鹽酸腎上腺素注射液（1mL：1mg，遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號(hào)10181002）?；颊呔捎镁植磕[脹麻醉，局麻液配置（生理鹽水40mL+2%利多卡因15mL+腎上腺素0.5mL）。

2.2 分組與治療（1）對(duì)照組采用麥默通手術(shù)。具體操作：患者仰臥位，患側(cè)肩下墊高、上肢墊墊于枕下，常規(guī)消毒，鋪洞巾。用20mL 注射器針管和22G PTC針套管將局麻腫脹液注入到穿刺針道、腫瘤上方脂肪間隙及乳房后間隙形成隔離帶。將旋切刀置入腫瘤最深部，旋切過程中根據(jù)剩余病灶的位置調(diào)整刀槽方向，對(duì)病灶進(jìn)行旋切、抽吸，直至肉眼辨認(rèn)標(biāo)本為正常組織，超聲十字法顯示目標(biāo)病灶旋切干凈，標(biāo)本送快速冰凍。退出旋切刀頭，用紗布沿穿刺針道擠出滲血。術(shù)畢在病灶對(duì)應(yīng)體表部位墊以紗布、彈力繃帶加壓包扎。（2）觀察組采用麥默通手術(shù)操作方法同對(duì)照組，退出旋切刀頭后在超聲引導(dǎo)下殘腔穿刺注射局麻腫脹液至殘腔充盈，邊緣清晰可見。若對(duì)比邊緣發(fā)現(xiàn)異?；芈暱紤]殘留病灶，則再次將旋切刀置入可疑區(qū)域切割至異?；芈曄?，切取標(biāo)本送檢常規(guī)病理。若發(fā)現(xiàn)噴涌聲像，則在超聲引導(dǎo)下穿刺電凝針行電凝止血。術(shù)畢在病灶對(duì)應(yīng)體表部位墊以紗布、彈力繃帶加壓包扎。

2.3 觀察指標(biāo)（1）記錄手術(shù)用時(shí)；（2）記錄觀察組中是否可發(fā)現(xiàn)出血及殘留；（3）術(shù)后血腫（術(shù)后≤72h感術(shù)區(qū)脹痛明顯或可觸腫塊，且B 超證實(shí)積血＞10.0mL）；（4）術(shù)后皮膚瘀斑情況；（5）住院費(fèi)用；（6）腫瘤是否復(fù)發(fā)（術(shù)后3 個(gè)月）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組乳腺良性腫瘤患者一般資料比較 觀察組年齡17～53 歲，平均（35.2±3.6）歲，腫瘤最長徑平均（2.4±0.2）cm；對(duì)照組年齡18～51 歲，平均（33.4±2.8）歲，腫瘤最長徑平均（2.5±0.3）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組乳腺良性腫瘤患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較 300例患者術(shù)后病理均證實(shí)為良性病變；觀察組手術(shù)平均用時(shí)（15.1±2.7）min，對(duì)照組手術(shù)平均用時(shí)（14.7±3.2）min。術(shù)中經(jīng)過殘腔充盈后發(fā)現(xiàn)可疑病灶6 枚，病理符合術(shù)中大體標(biāo)本病理，證實(shí)為腫瘤殘留病灶；發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血25 例，24 例經(jīng)超聲引導(dǎo)電凝止血后未見噴涌征象，1 例中轉(zhuǎn)開放止血。

3.3 兩組乳腺良性腫瘤患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查B 超無復(fù)發(fā)，僅1 例發(fā)生術(shù)后血腫（0.7%），1 例術(shù)后皮膚可見瘀斑（0.7%）；對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查有7 例考慮腫瘤復(fù)發(fā)（4.7%），發(fā)生術(shù)后血腫16 例（10.7%），20 例皮膚可見瘀斑（13.3%），血腫體積較小者經(jīng)過延長加壓包扎后自行吸收，體積較大者行血腫清除后痊愈。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

經(jīng)國內(nèi)多家醫(yī)療中心研究證實(shí)，直徑＜1.5cm 的乳腺良性腫瘤行麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)開放手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]。且認(rèn)為超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)是可以部分代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)方式來治療乳腺良性腫瘤[7]。而當(dāng)瘤體體積較大時(shí)麥默通旋切手術(shù)后病灶殘留、出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)手術(shù)[8-9]。研究顯示，腫瘤直徑＞2.0cm 時(shí)，麥默通旋切手術(shù)的腫瘤完全切除率僅為90%～95%[10-11]，同時(shí)出血發(fā)生概率卻達(dá)到了5%～9%[12-13]。

研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中主動(dòng)注射液體充盈殘腔后，注射液體的無回聲區(qū)、乳腺組織的高回聲區(qū)以及殘余腫瘤的低回聲區(qū)均能在B 超下清晰顯示。觀察組中在術(shù)中共發(fā)現(xiàn)有殘留病灶6 例，補(bǔ)救性切除后腫瘤的完全切除率提高到100%；同時(shí)在部分病例中可以觀察到在液體充盈殘腔后B 超顯示的無回聲區(qū)內(nèi)，有典型的“火山噴發(fā)”樣聲像圖。其實(shí)質(zhì)為殘腔內(nèi)搏動(dòng)性出血，該技術(shù)將隱匿性出血轉(zhuǎn)變?yōu)榭捎^察性出血，從而可引導(dǎo)術(shù)中進(jìn)一步精密電凝止血。本研究觀察組中發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血25 例，除1 例患者術(shù)中超聲引導(dǎo)電凝止血效果不佳轉(zhuǎn)開放切口止血外，其余均以原切口消除出血。此外通過注射含有腎上腺素的局麻腫脹液，可以直接收縮殘腔內(nèi)破損的毛細(xì)血管，從而達(dá)到減少滲血的效果。該技術(shù)明顯降低了手術(shù)相關(guān)性出血的發(fā)生概率。

綜上所述，麥默通手術(shù)輔助殘腔注射局麻液的方法簡便易行、安全有效。在不增加額外消耗的同時(shí)能明顯降低病灶殘留、出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。