北京民航總醫(yī)院神經(jīng)外科(北京 100123)

宋志強 朱安林 黃 勇 陳銳鋒 徐恒周

高血壓腦出血是臨床常見腦部急癥，致殘率、死亡率均較高[1]?；坠?jié)區(qū)是其最常見出血部位，在高血壓腦出血中占比約60%，患者頭痛，可見典型三偏體征，出血量較多，伴嘔吐及意識障礙[2-3]。手術是基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血主要治療方法，手術方式及入路選擇對手術效果具有重要影響。目前基底節(jié)區(qū)腦出血分型方法較多，然而大部分對手術選擇無顯著指導作用。本次研究以內(nèi)囊膝部為中心，根據(jù)出血部位和累及區(qū)域?qū)坠?jié)區(qū)腦出血進行分型，并依照分型結果選擇手術治療患者，探討其對手術選擇的影響。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年6月我院收治的72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準[4]，且經(jīng)腦部CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；②首次腦出血；③有高血壓病史；④血腫量≥30ml。排除標準：①腦動脈瘤破裂出血或瘤卒中；②腦血管畸形破裂出血；③腦外傷引起的腦出血；④中途轉院。72例患者中男40例，女32例，年齡35～78歲，平均(52.83±10.14)歲，平均發(fā)病時間(3.25±1.49)h，血腫量30～58ml，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)(9.75±2.64)分，患者均伴有不同程度肢體偏癱，瞳孔散大情況：單側散大12例，雙側散大20例。血腫擴散情況：局限于基底節(jié)區(qū)48例，破入腦室24例。

1.2 方法

1.2.1 C T 檢查及分型判斷：西門子6 4 排螺旋C T 儀，掃描參數(shù)：管電壓12 0 k V，管電流100mA，層厚10mm，矩陣512×512。檢查時要求患者頭頸部無金屬物件，取仰臥位行頭顱掃描。依照CT影像中出血部位和累及區(qū)域?qū)⒒坠?jié)區(qū)腦出血進行分類，包括前部型、后部型、中間型和混合型4個分型，其中前部型血腫主體在內(nèi)囊膝部前方，尾狀核和內(nèi)囊前肢可受到累及，出血破入側腦室；后部型血腫主體在內(nèi)囊膝部后方，內(nèi)囊后肢及其內(nèi)側、豆狀核后部及其外側可受到累及，出血破入側腦室三角區(qū)；中間型血腫主要累及內(nèi)囊膝部和豆狀核前部、中部；混合型血腫量多，為前部型和中間型混合，或后部型和中間型混合。

1.2.2 手術方法：手術方法包括顳部直切口小骨窗手術和標準大骨瓣切口手術，前者患者GCS評分較高、淺度昏迷、血腫量少、中線偏移＜1.5cm，后者患者GCS評分較低、深度昏迷、血腫量多、中線偏移＞1.5cm、并發(fā)腦疝。根據(jù)CT分型選擇手術入路方式，前部型經(jīng)側裂-島葉入路，后部型經(jīng)中央后回下點-島葉入路，中間型可選擇經(jīng)側裂-島葉入路或經(jīng)中央后回下點-島葉入路，混合型：血腫主體偏前選擇經(jīng)側裂-島葉入路，血腫主體偏后選擇經(jīng)中央后回下點-島葉入路。分離外側裂，暴露島葉皮質(zhì)，切開1.0～1.5cm，使用吸引器、雙極電凝逐次暴露血腫腔，清除血腫，電凝止血出血點，適當保留血腫邊緣血凝塊，避免因血腫過度清除而造成再出血。沖洗殘腔，確認無活動性出血后將止血紗敷貼于殘腔表面，縫合硬腦膜，常規(guī)留置引流管。術后給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)細胞、呼吸道管理等，定期復查腦部CT。

1.3 療效評價[5]所有患者術后均隨訪6個月以上，根據(jù)格拉斯哥結局量表(GOS)評價其預后，恢復良好：GOS評分為5分；中度殘疾：GOS評分為4分；重度殘疾：GOS評分為3分；植物生存：GOS評分為2分；死亡：GOS評分為1分。

2 結 果

2.1 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型情況 72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者中，前部型7例(9.72%)，后部型35例(48.61%)，中間型20例(27.78%)，混合型10例(13.89%)。

2.2 手術結果 72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者均順利完成手術，其中采用經(jīng)側裂-島葉入路28例(38.89%)，經(jīng)中央后回下點-島葉入路44例(61.11%)。術后1d腦部CT復查顯示血腫清除超過90%者67例，血腫清除為75%～90%者5例?；颊咝g后住院時間12～20d，平均(15.93±1.78)d。所有患者均獲得有效隨訪，GOS評分顯示恢復良好者17例(23.61%)，中度殘疾者36例(50.00%)，重度殘疾者16例(22.22%)，植物生存者3例(4.17%)，無死亡。

3 討 論

高血壓型動脈硬化是原發(fā)性腦出血主要病因，而基底節(jié)是高血壓腦出血主要出血部位。對于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，需盡早行手術治療，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕毒性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)對周圍腦組織造成的損傷，改善神經(jīng)功能，減少死亡率[6]。如何選擇手術入路以減少不必要的損傷，一直是臨床醫(yī)師研究要點。頭顱CT是評估腦損傷的重要檢查方法，在高血壓腦出血中應用價值較高。通過頭顱CT對基底節(jié)高血壓腦出血進行分型以確定治療方案，是當前臨床治療重點?；坠?jié)高血壓腦出血分型方法包括多種，臨床較為常用的為國外學者Kanno等[7]制定的分型，是根據(jù)血腫部位和周圍結構關系以及血腫是否破入腦室，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5種分型，分別表示血腫主要位于內(nèi)囊外側；血腫延伸至內(nèi)囊且能夠破入腦室；血腫延伸到內(nèi)囊及丘腦且破入腦室；主要為丘腦出血且血腫向基底節(jié)延伸，且破入腦室；血腫延伸至中腦或腦橋，且破入腦室。Liang等[8]按照出血部分進行分型，分為殼核型、尾狀核型、內(nèi)囊型、丘腦型和蒼白球型等，主要是判斷患者語言功能損害情況及預后。此外，還有依據(jù)內(nèi)囊區(qū)腦出血供血動脈分布情況、GCS評分、是否伴腦積水等分型[9-10]。但是上述分型方法均存在一定局限性，對手術指征、手術治療方法選擇無明顯幫助。筆者查閱了大量文獻，結合臨床患者資料，選擇將內(nèi)囊膝部作為中心，進行水平線劃分，根據(jù)血腫主體和該水平線關系進行分型，分為前部型、后部型、中間型和混合型4個類型，具有簡潔、直觀特點。結果顯示，72例患者中前部型比例為9.72%，后部型比例為48.61%，中間型比例為27.78%，混合型比例為13.89%，可見基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血主要集中在內(nèi)囊膝部及膝部后方。

外側裂為固定裂縫，是大腦表面重要定位標志，而島葉在外側裂內(nèi)側，通過外側裂暴露島葉進入大腦內(nèi)部，是臨床手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血主要方式，運用較為廣泛的入路方法包括經(jīng)側裂-島葉入路與經(jīng)中央后回下點-島葉入路。本次研究將前部型患者和血腫主體偏前的混合型患者采用經(jīng)側裂-島葉入路，可在減少島葉腦組織損傷情況下進入血腫中心，并縮短與血腫腔的距離，減少纖維連接破壞，有利于血腫清除和患者術后肢體運動和語言功能恢復[11]。對后部型患者和血腫主體偏后的混合型患者采用經(jīng)中央后回下點-島葉入路，能夠保護語言中樞，還可避免因顳中回損傷而導致聽覺中樞受損，有助于腦功能恢復。結果中，38.89%經(jīng)側裂-島葉入路，61.11%經(jīng)中央后回下點-島葉入路。需要注意的是，術中進行血腫清除時應從中間位置吸引，適當保留血腫邊緣血凝塊，避免因血腫過度清除而造成創(chuàng)面滲血再出血，故而一般將血腫清除量控制在90%以上，并非徹底清除[12]。手術結果顯示，所有患者均順利完成手術，術后1d腦部CT復查顯示血腫清除超過90%者67例，血腫清除為75%～90%者5例，說明根據(jù)此種分型選擇手術入路，患者血腫清除效果較好。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，GOS評分顯示恢復良好占比23.61%，中度殘疾占比50.00%，重度殘疾占比22.22%，植物生存比例為4.17%，無死亡。

綜上所述，根據(jù)CT影像中側裂前點和血腫主體關系對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進行分型以選擇手術入路方式，具有個體針對性，有利于血腫清除，可提高患者治療效果，改善預后。但手術入路也僅是手術方案制定的環(huán)節(jié)之一，術前還需對患者病情進行全面評估。