張琦 吳俊秀 何為 魏海彬 張大宏

世界范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)病率逐年上升；雖然亞洲國家前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來增長明顯，較歐美國家更為迅速[1]。我國前列腺癌發(fā)病率及病死率持續(xù)增長，特別是在高齡人群中所占比重明顯上升，位居泌尿系惡性腫瘤的第1位[2]。因此，對前列腺癌的早期診斷尤為重要。血清前列腺特異性抗原、直腸指診、經(jīng)直腸前列腺超聲、前列腺穿刺活檢是早期診斷前列腺癌的主要方法，其中前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上常用的是經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢，該法為非靶向穿刺且穿刺針數(shù)多，患者較為痛苦。此外，這種非靶向的盲目穿刺活檢可能會漏檢20%的前列腺癌[3]。為了解決以上問題，MRI和實(shí)時TRUS（MRI-TRUS）融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢的研究開始發(fā)展，本文就其最新研究進(jìn)展作一述評。

1 多參數(shù)MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用

MRI對軟組織具有較好分辨力，前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織之間的聯(lián)系可以在MRI中較好地顯示出來，有利于前列腺癌分期的診斷[4]。目前，多參數(shù)MRI在前列腺癌的診斷、初始評估與監(jiān)測中起著重要作用[5]。

1.1 多參數(shù)MRI診斷前列腺癌的原理 多參數(shù)MRI是結(jié)合常規(guī)參數(shù)與功能成像參數(shù)的MRI檢查。常規(guī)參數(shù)包括T1WI、T2WI和動態(tài)增強(qiáng)MRI，其中T1WI很難區(qū)分前列腺癌與正常前列腺組織；T2WI主要用于前列腺外周帶癌的診斷，表現(xiàn)為正常高信號外周帶出現(xiàn)低信號區(qū)；動態(tài)增強(qiáng)MRI主要用于腫瘤血管的評價。功能成像參數(shù)包括MR波譜、MR擴(kuò)散加權(quán)成像、MR擴(kuò)散張量成像、MR擴(kuò)散峰度成像、MR磁敏感加權(quán)成像等。有文獻(xiàn)報道，對于主動監(jiān)測的患者，多參數(shù)MRI能有效監(jiān)測疾病進(jìn)展[6]。亦有研究表明，多參數(shù)MRI對Gleason分級≥7的前列腺癌的檢出率在92%及以上，能準(zhǔn)確找到前列腺癌的位置并顯示腫瘤的嚴(yán)重程度[7]。

1.2 前列腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）對前列腺癌的診斷意義 2012年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會發(fā)布了PI-RADS，規(guī)范前列腺M(fèi)RI圖像的解釋和報告，指導(dǎo)前列腺疾病的診斷[8]。2014年北美放射學(xué)年會推出了PIRADS v2，它在2012版PI-RADS的基礎(chǔ)上作了補(bǔ)充、完善及刪減[9]。有研究表明，PI-RADS評分與前列腺癌體積之間呈正相關(guān)[6]。在一項前瞻性研究中，以根治性前列腺切除術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，PI-RADS v2在臨床顯著性前列腺癌的檢測中表現(xiàn)出良好的靈敏度，閾值評分≥4分的誤檢率較低[10]。

2 MRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢方法及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 MRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢方法 通過多參數(shù)MRI掃描儀，首先利用有診斷價值的MRI參數(shù)定位病變組織，然后以經(jīng)會陰或經(jīng)直腸的方式，活檢針穿刺到定位的病變組織，最后取出活檢組織[11]。MRI引導(dǎo)下穿刺的方式有手動調(diào)整、操縱器、機(jī)器人輔助等。手動調(diào)整儀器會浪費(fèi)大量時間，而機(jī)器人輔助MRI引導(dǎo)下穿刺的開發(fā)與設(shè)計是一項艱巨的任務(wù)，需要考慮圖像兼容性、精確度、安全性、無菌性、尺寸大小和人體工程學(xué)等要求[12]。

2.2 MRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢的優(yōu)缺點(diǎn) 在第1次前列腺穿刺活檢前，多參數(shù)MRI可用作分診測試，以減少對臨床非顯著性前列腺癌的過度診斷，提高臨床顯著性前列腺癌的檢出率[13]。病變體積的校正顯示，病灶＜1.5ml時MRI引導(dǎo)下穿刺較認(rèn)知引導(dǎo)穿刺更準(zhǔn)確，可以避免遺漏高級別的前列腺癌[14]。雖然MRI引導(dǎo)下穿刺的精度高、穿刺針數(shù)少，又能增加臨床有意義腫瘤的檢出率，但是其操作時間長、設(shè)備要求高、成本高，因此臨床應(yīng)用尚未普及。

3 MRI-TRUS融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢的應(yīng)用

MRI-TRUS融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢可以指導(dǎo)醫(yī)生識別與靶向定位多參數(shù)MRI上的可疑病變。在穿刺活檢之前，先獲取前列腺的多參數(shù)MRI，如T1WI、T2WI、動態(tài)增強(qiáng) MRI、MR 波譜、MR 擴(kuò)散加權(quán)成像、MR擴(kuò)散張量成像等；然后對正常前列腺組織與可疑病變進(jìn)行鑒別和描繪，并把描繪后的圖像上傳融合軟件中；將活檢前MRI與實(shí)時TRUS融合，再進(jìn)行定位穿刺。

3.1 在臨床顯著性前列腺癌中的應(yīng)用 Hakozaki等[15]對同期進(jìn)行MRI-TRUS融合穿刺與系統(tǒng)性穿刺的兩組患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示系統(tǒng)性穿刺對臨床顯著性前列腺癌的檢出率高于融合穿刺；但融合穿刺與系統(tǒng)性穿刺結(jié)合對臨床顯著性前列腺癌的檢出率高于系統(tǒng)性穿刺?？梢?，融合穿刺對系統(tǒng)性穿刺的結(jié)果起到補(bǔ)充作用。Valerio等[16]一項系統(tǒng)性回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MRI-TRUS融合靶向穿刺活檢對臨床顯著性前列腺癌的檢出率高于系統(tǒng)性穿刺。

3.2 在首次穿刺陰性患者再次穿刺中的應(yīng)用 Hoffmann等[17]關(guān)于多參數(shù)MRI超聲融合引導(dǎo)前列腺穿刺的研究結(jié)果顯示，99例先前標(biāo)準(zhǔn)穿刺均為陰性的患者中，有72例PI-RADS評分4～5分的患者被懷疑為惡性腫瘤；病理學(xué)檢查結(jié)果顯示66例為惡性腫瘤，其中42例為低度惡性腫瘤（Gleason分級6、7a），24例為高度惡性腫瘤（Gleason分級≥7b）；多參數(shù)MRI超聲融合穿刺結(jié)果顯示，低度惡性腫瘤35例，高度惡性腫瘤21例。另有文獻(xiàn)報道，在先前活檢結(jié)果陰性與持續(xù)懷疑前列腺癌的男性中，MRI-TRUS融合引導(dǎo)下穿刺活檢對Gleason分級≥7的前列腺癌檢出率高于系統(tǒng)性穿刺[18]。

3.3 在主動監(jiān)測的前列腺癌患者中的應(yīng)用 多參數(shù)MRI與MRI-TRUS融合活檢相結(jié)合有助于監(jiān)測疾病進(jìn)展[19]。與系統(tǒng)性穿刺比較，融合穿刺對前列腺癌的檢測準(zhǔn)確性更高，且在區(qū)分顯著性與非顯著性前列腺癌方面具有更好的靈敏度，對于所有組織病理學(xué)類別，融合穿刺能降低根治性前列腺切除術(shù)后Gleason分級上升的風(fēng)險[20]。

4 融合穿刺與其他穿刺活檢方法的比較

4.1 融合穿刺與系統(tǒng)性穿刺活檢的比較 一項包含21篇文獻(xiàn)3 415例患者的Meta分析結(jié)果顯示，與系統(tǒng)性穿刺活檢相比，MRI-US融合引導(dǎo)下穿刺活檢對總體前列腺癌的檢出率更高，對具有臨床意義的患者檢出例數(shù)更多[21]。對224例患者進(jìn)行融合穿刺或系統(tǒng)性穿刺，與系統(tǒng)性穿刺比較，融合穿刺的檢出例數(shù)更多，對臨床顯著性前列腺癌的檢出率更高，且穿刺針數(shù)較少，可相對可靠地預(yù)測癌癥體積和Gleason分級[22]。有研究表明，與融合穿刺相比，融合穿刺與系統(tǒng)性穿刺結(jié)合能檢出更多的臨床顯著性癌和非顯著性癌[23]。但是也有研究表明，與這2種方法結(jié)合的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。Yarlagadda等[25]研究表明，融合靶向穿刺與系統(tǒng)性穿刺相比具有類似的診斷價值，但是靶向技術(shù)需要用于活檢的組織更少，且不會影響診斷。

4.2 融合穿刺與CT引導(dǎo)穿刺活檢的比較 單獨(dú)CT引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床上應(yīng)用較少。近年來，臨床上將CT與超聲融合引導(dǎo)前列腺穿刺活檢。Lazzeri等[26]對11C-膽堿PET-CT/TRUS融合引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢在血清前列腺特異性抗原持續(xù)升高、多參數(shù)MRI陰性或有MRI禁忌證的患者中的可行性及準(zhǔn)確性進(jìn)行評估，結(jié)果表明PET-CT/TRUS融合引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢對多參數(shù)MRI陰性但懷疑有原發(fā)癌的患者是較好的選擇。

5 MRI-TRUS融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢的局限性

目前MRI-TRUS融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢具有一定局限性。（1）實(shí)際操作時前列腺位置的移動與超聲探頭的壓迫會造成前列腺形態(tài)變化。（2）存在多參數(shù)MRI結(jié)果陰性的前列腺癌，腫瘤成分位于多參數(shù)MRI定位區(qū)域之外，導(dǎo)致穿刺結(jié)果假陰性[27]。（3）讀片時受主觀因素的影響較大。（4）設(shè)備成本較高。（5）針數(shù)較少，可能會通過增加目標(biāo)核心區(qū)域采樣的數(shù)量來降低病變定位不準(zhǔn)確的風(fēng)險[19]。

6 展望

目前MRI-TRUS融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢尚未在臨床上大規(guī)模開展。雖然該法存在上述局限性，但其診斷價值是明確的。隨著技術(shù)的進(jìn)步與器材的改進(jìn)，MRI-TRUS融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢有望明顯改善前列腺癌的診斷與治療。