王石玉 陸勤康 王惠云 賴曉明

流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國近視患病率為40%～70%[1]。目前關(guān)于近視的發(fā)病機制尚未完全明確，且無有效的治療手段。最常見的近視形式為眼軸的增長，即軸性近視；軸性近視常常開始于兒童時期，并在青少年發(fā)育時期增長顯著[2]。近視不可逆發(fā)展導致的高度近視，常伴隨開角型青光眼、黃斑變性、黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管等一系列眼部并發(fā)癥，是視力損傷甚至致盲的重要因素[3]。如何控制青少年近視發(fā)病率、減緩近視發(fā)展進程是目前研究的熱點。角膜塑形鏡是一種特殊反幾何設(shè)計的硬性高透氧角膜接觸鏡，通過夜間的短期配戴，能提高患者的日間裸眼視力；相較于其他治療方式，它能使患者眼軸增長延緩約50%，對控制近視發(fā)展具有肯定的效果[4]。在臨床上，角膜塑形鏡控制近視的作用被廣泛肯定，但具體效果因人而異。目前，影響角膜塑形鏡控制青少年近視發(fā)展的因素主要有基礎(chǔ)近視屈光度、角膜曲率、瞳孔直徑、光學區(qū)偏中心距離、角膜塑形鏡的設(shè)計、個人體質(zhì)、聯(lián)合藥物治療、聯(lián)合框架眼鏡治療等，本文就以上因素作一綜述，為臨床上青少年近視患者角膜塑形鏡治療提供參考。

1 近視防控史

目前，學者已推薦多種控制近視的方法，如光學矯正治療（包括單焦鏡、雙焦鏡、多焦鏡、周邊離焦鏡、角膜塑形鏡、多焦點軟性隱形眼鏡等）、藥物治療（阿托品滴眼液等）、戶外運動等[5-6]。Chan等[7]研究表明，雙焦鏡、多焦鏡、接觸鏡等對于近視的長期控制并無明顯作用，周邊離焦鏡的控制效果也十分有限。而阿托品滴眼液具有畏光、視力模糊、停藥后回退等不良反應，因此在臨床上受到很大的限制。

目前，作為特殊設(shè)計的角膜塑形鏡和多焦點軟性隱形眼鏡越來越受到關(guān)注。Hakahiro等[8]對22例9～12歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的低度近視兒童進行了5年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡可控制近視兒童的眼軸增長。Tsia等[9]對31例配戴角膜塑形鏡矯正治療的單眼近視青少年進行（2.01±1.48）年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視眼的眼軸增長速度明顯低于正常眼。有研究指出，誘導周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)近視性離焦的鏡片可以延緩眼軸的增長[10]；與之相對應的，誘導周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)遠視性離焦的鏡片可以加快眼軸的增長[11]。然而，配戴角膜塑形鏡的近視患者需要8～10h的夜間配戴時間，才能改變角膜的中央形態(tài)，使角膜中央曲率半徑變大，從而提高日間裸眼視力。在我國，角膜塑形鏡多用于低中度近視的青少年患者，其近視控制效果也受到各種因素的影響。

2 角膜塑形鏡控制近視發(fā)展的影響因素

2.1 基礎(chǔ)近視屈光度 基礎(chǔ)近視屈光度越高的近視患者，佩戴角膜塑形鏡矯正治療后眼軸增長速度越慢。Wang等[12]對配戴角膜塑形鏡的249例兒童隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視兒童的基礎(chǔ)近視屈光度與眼軸增長速度的相關(guān)性最高。符愛存等[13]將84例青少年按基礎(chǔ)近視屈光度分為4組，2年后隨訪也發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)近視屈光度越高，眼軸增長越慢。鄭杰等[14]對49例8～17歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視性屈光參差患者進行回顧性分析，同一患者的較高度數(shù)眼納入A組，較低度數(shù)眼納入B組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)A組眼軸增長量明顯低于B組，排除年齡、性別等其他因素的影響后，亦證實基礎(chǔ)近視屈光度越高，近視控制效果越好。周邊近視離焦學說認為，視網(wǎng)膜周邊的遠視性離焦可誘導眼軸增長[15]。鐘元園[16]對27例9～14歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的單純近視性兒童隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴鏡后鼻側(cè)、顳側(cè)、下方3條徑線上角膜周邊屈光力明顯大于中央屈光力，徑線上角膜相對周邊屈光力變化最大值與眼軸增長量呈負相關(guān)。由此推測，角膜塑形鏡可以通過誘導周邊視網(wǎng)膜近視性離焦延緩眼軸增長，從而控制近視發(fā)展。

然而，Cho等[17]對78例6～10歲近視兒童進行2年隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼軸增長與基礎(chǔ)近視屈光度無關(guān)。姚衛(wèi)蘭等[18]將54例（107眼）7～18歲青少年近視患者按基礎(chǔ)等效球鏡度分成低度近視組（51眼，-0.75～-3.00D）、中度近視組（36眼，-3.25～-5.00D）、高度近視組（20眼，-5.25～-9.00D），均予佩戴角膜塑形鏡矯正治療1年，3組等效球鏡度分別降至（-0.11±0.32）、（-0.30±0.67）、（-1.10±1.05）D，組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義；3組眼軸增長分別為（0.22±0.27）、（0.09±0.22）、（0.02±0.22）mm，其中低度近視組與中度、高度近視組比較差異均有統(tǒng)計學意義，而中度與高度近視組比較差異無統(tǒng)計學意義，即認為基礎(chǔ)近視屈光度對眼軸增長的影響較為有限。因此，基礎(chǔ)近視屈光度與角膜塑形鏡配戴者眼軸增長的關(guān)系，仍需要更大樣本、更嚴格的對照研究來證實。

2.2 角膜曲率 角膜塑形鏡通過其逆幾何設(shè)計，能使中央角膜變平，增加曲率半徑，從而減少角膜屈光力，降低屈光度。Kang等[19]研究指出，角膜塑形鏡能引起周邊角膜屈光度及角膜地形圖的顯著變化，尤其是在配戴第1個晚上，患者角膜屈光度及子午水平線上的角膜屈光力會發(fā)生最大變化，周邊視網(wǎng)膜也會產(chǎn)生近視性離焦。Kong等[20]對724例配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視兒童隨訪6～65個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)角膜曲率是影響近視控制效果的獨立因素。Wan等[21]研究表明，對于配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視兒童，可以通過角膜曲率在一定程度上預判近視兒童的眼軸增長速度；由此推測，可能對于較高的角膜曲率，角膜塑形鏡可以誘導更多的相對近視性離焦作用，從而延緩眼軸增長。Zhong等[22]通過分析32例配戴角膜塑形鏡的近視兒童角膜鼻側(cè)、顳側(cè)及下方3個軸向上配鏡前后角膜曲率變化，發(fā)現(xiàn)角膜曲率變化較大者較變化較小者2年眼軸增長速度慢54%～69%，角膜曲率變化值與眼軸增長呈負相關(guān)。Cho等[17]研究指出，角膜塑形鏡控制近視的效果與初始角膜生物學特性無關(guān)。因此，角膜曲率或曲率變化值對角膜塑形鏡控制青少年近視發(fā)展的效果尚需更多臨床研究證實。

2.3 瞳孔直徑 符愛存等[13]對70例6～18歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視青少年進行2年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑越大，眼軸增長越慢。有學者認為，瞳孔直徑的大小直接影響進入眼內(nèi)的光線量，較大的瞳孔能使周邊視網(wǎng)膜接受更多光線刺激，產(chǎn)生更多近視離焦量，從而影響角膜塑形鏡控制近視的效果[23]。Chen等[24]研究表明，瞳孔直徑的大小與眼軸增長速度呈負相關(guān)。Santodomingo-Rubido等[23]研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組瞳孔直徑越大的兒童，其眼軸增長越慢；此外，虹膜因素也會影響角膜塑形鏡控制眼軸增長的效果。然而，Wang等[12]研究指出，角膜塑形鏡配戴者的眼軸增長與瞳孔直徑的大小并無明顯相關(guān)性。學者們對于配戴者的瞳孔直徑大小與角膜塑形鏡控制近視效果的相關(guān)性持有不同的看法，對此仍需更多臨床研究來驗證。

2.4 光學區(qū)偏中心距離 盡管角膜塑形鏡控制近視的機制不完全明確，但學者們普遍認為與其能重塑角膜前表面形態(tài)、誘導周邊視網(wǎng)膜近視性離焦有關(guān)，但部分角膜塑形鏡使用者治療后角膜塑形光學區(qū)中心與瞳孔中心不一致，角膜塑形區(qū)域存在偏心[25]。這種偏心現(xiàn)象發(fā)生在初配鏡時，與時間變化無明顯關(guān)系[26-27]。有學者對20例角膜塑形鏡配戴者隨訪1.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光學區(qū)偏中心距離與眼軸變化程度無相關(guān)性[28]。但吳綱躍等[26]對134例配戴角膜塑形鏡矯正的青少年隨訪2年發(fā)現(xiàn)，光學區(qū)偏中心距離越大者，眼軸增長量越少；戴鏡2年后，偏心量為輕度（＜0.5mm）、中度（0.5～1.0mm）、重度（＞1.0mm）的患者眼軸增長量分別為（0.45±0.34）、（0.32±0.28）、（0.23±0.29）mm。這一結(jié)果的出現(xiàn)，與角膜塑形鏡引起周邊屈光度近視性漂移有關(guān)，也可能與患者初配戴前屈光基礎(chǔ)參數(shù)（近視度數(shù)、散光度數(shù)、角膜曲率、鏡片參數(shù)等）有關(guān)[13，27，29]；而這些基礎(chǔ)參數(shù)本身也在一定程度上影響配戴者的近視控制效果。目前關(guān)于角膜塑形鏡配戴后光學區(qū)偏中心距離與近視控制效果的相關(guān)性仍是不確定的，有待進一步研究。然而，光學區(qū)偏中心距離的增加會明顯提高角膜塑形鏡配戴者的重影發(fā)生率[26，28-29]。在正面效果尚不明確的情況下，臨床上醫(yī)生應盡量避免過度偏位導致患者視覺質(zhì)量下降的問題。

2.5 角膜塑形鏡的設(shè)計 角膜塑形鏡的內(nèi)表面采用逆幾何學設(shè)計，通過中央部平坦的基弧對角膜產(chǎn)生機械壓力，周邊較陡的反轉(zhuǎn)弧 產(chǎn)生負壓吸引作用，可逆地壓迫角膜，從而降低角膜屈光力。傳統(tǒng)的角膜塑形鏡一般是4個弧區(qū)的普通球面設(shè)計，不同廠家生產(chǎn)的角膜塑形鏡也各有差別。朱夢鈞等[30]對254例7～14歲低中度近視患者進行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同光學設(shè)計的角膜塑形鏡控制近視的效果不一，推測可能是反轉(zhuǎn)弧區(qū)的不同設(shè)計弧度導致周邊屈光的模式不同，從而影響控制視力效果。Carracedo等[31]研究認為，角膜塑形鏡中較小的光學區(qū)直徑僅增加了球面像差，會在一定程度上影響對比敏感度，而主觀視力幾乎不受影響。Kang等[32]比較3種不同角膜塑形鏡的配戴效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使配戴者治療后視網(wǎng)膜周邊屈光度各有差異，但差異無統(tǒng)計學意義，故認為不同角膜塑形鏡的設(shè)計對近視控制效果幾乎無差別。從2012年開始，用于矯正復合性近視散光的Toric設(shè)計角膜塑形鏡通過將4個弧區(qū)水平及垂直方向設(shè)計成不同曲率，保證角膜塑形鏡的定位，在一定程度上減少近視散光[33]。Chen等[34]對 58例年齡 6～12歲、屈光度-0.50～5.00D、散光-1.25～-3.50D且配戴Toric角膜塑形鏡矯正治療的患兒隨訪2年，結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)Toric角膜塑形鏡能安全、有效地減緩中高度近視兒童的散光進展。不同角膜塑形鏡的設(shè)計對青少年近視控制效果的差異是有爭議的，仍需進一步研究，同時優(yōu)化角膜塑形鏡設(shè)計。

2.6 個人體質(zhì) 個人體質(zhì)對角膜塑形鏡控制近視的效果也有影響。學者普遍認為，戴鏡者的初始年齡顯著影響角膜塑形鏡控制近視兒童眼軸增長的速度。周珺等[35]對56例7～16歲的低中度近視患者進行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示治療年齡是影響近視青少年眼軸變化的主要因素，且與眼軸變化呈負相關(guān)。Tarutta等[36]研究表明，年齡小且有高度近視的兒童，眼軸增長更快。Vander等[37]研究表明，戴鏡初始年齡6～8歲對近視兒童可能有更好的控制效果。符愛存等[13]認為，性別對角膜塑形鏡的控制效果也有影響。Santodomingo-Rubido等[23]研究表明，角膜塑形鏡組女童表現(xiàn)出較慢的眼軸增長率。但也有學者認為性別對角膜塑形鏡配戴者的屈光增長量無意義[38]。此外，父母近視度數(shù)較高、尤其是有高度近視遺傳史的近視兒童，其近視進展更快[23]。以上關(guān)于個人體質(zhì)因素的研究多數(shù)是回顧性研究，針對不同的個體，并無嚴格的匹配對照，往往夾雜著一些干擾因素，因此結(jié)論各異。

2.7 聯(lián)合藥物治療 阿托品是一種非特異性M膽堿能受體拮抗劑，可以通過阻斷眼軸增長來控制近視發(fā)展，是公認能有效減緩近視發(fā)展和控制眼軸增長的首選藥物[39]。已有臨床研究證明，每日使用阿托品滴眼液可有效控制近視進展；然而，停用阿托品滴眼液后會出現(xiàn)一定的反彈。Chia等[40]觀察不同濃度（0.5%、0.1%、0.01%）阿托品滴眼液治療組停藥1年后，度數(shù)分別進展 0.87、0.68、0.28D，其中 0.5%組、0.1%組近視回退較為明顯，而0.01%組近視回退較小且近視程度最低，提示0.01%可能是阿托品滴眼液延緩近視進展較理想的藥物濃度。Kinoshita等[41]將年齡8～12歲、屈光度-1.0～-6.0D的40例兒童隨機分成兩組，聯(lián)合組予角膜塑形鏡+0.01%阿托品滴眼液治療，單獨組僅予角膜塑形鏡矯正治療，每3個月測1次眼軸長度，1年后兩組兒童眼軸分別增長（0.09±0.12）、（0.19±0.15）mm，差異有統(tǒng)計學意義。可見，角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液治療表現(xiàn)出更好的近視控制效果。Tan等[42]研究指出，0.01%阿托品眼液對同時配戴角膜塑形鏡治療的患者并無臨床不良反應，1個月后聯(lián)合組眼軸長度變化平均值為（-0.09±0.12）mm，明顯高于單用角膜塑形鏡組的（-0.02±0.03）mm。以上結(jié)果為縱向深入觀察低濃度阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡控制近視的療效打下了基礎(chǔ)，臨床上仍需更長時間的觀察來確定聯(lián)合控制近視進展的有效性。

2.8 聯(lián)合框架眼鏡治療 角膜塑形鏡一般適用的屈光度數(shù)范圍為-0.75～-6.00D，不同品牌的角膜塑形鏡屈光度數(shù)可降范圍不一，不同患者對品牌需求也不一。有研究指出，配戴目標降度為4D的角膜塑形鏡，殘余視力可在日間配戴框架眼鏡矯正，也能有效減緩高度近視的進展[16]。常楓等[43]對 38例平均年齡（13.6±1.7）歲、平均屈光度（-6.31±1.29）D、使用角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡治療的中高度近視青少年研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡前及1年后眼軸長度變化值差異無統(tǒng)計學意義。呂天斌等[44]對夜間配戴目標降度6D角膜塑形鏡、殘余度數(shù)白天配戴框架眼鏡的高度近視患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，對比同期僅配戴框架眼鏡矯正的患者，等效球鏡度增長度數(shù)明顯降低[（0.19±0.21）D vs（0.69±0.27）D]，眼軸增長值也明顯降低[（0.08±0.12）mm vs（0.29±0.14）mm]，但戴鏡期間角膜點染發(fā)生率明顯升高（31.76%vs 3.15%）。較高度近視的患者，在角膜塑形鏡配戴后發(fā)生角膜點染的概率更高，但未合并感染的角膜點染并不需要臨床上過度的干預治療，隨著配戴時間的延長，點染發(fā)生率會逐漸降低[45]。較高度近視的患者使用角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡治療，可以提升日間裸眼視力、減緩眼軸增長，更好地控制近視進展，但在配戴過程也要求患者依從性良好、定期隨訪觀察，避免并發(fā)癥及不良反應的出現(xiàn)，盡量減少角膜損傷。但對于聯(lián)合治療更長遠的療效，仍需進一步探究。

3 小結(jié)

近年來，角膜塑形鏡對青少年近視控制效果被越來越多醫(yī)生認可。然而，角膜塑形鏡的驗配專業(yè)性較高，對驗配者、配戴兒童及家長的要求較為嚴格，一次性投入費用較多，這限制了角膜塑形鏡在我國相對落后地區(qū)的應用。此外，配戴過程中也存在著驗配不適宜、角膜上皮受損或感染、鏡片磨損等風險，因此需要醫(yī)生更加全面的宣教和家長的配合。角膜塑形鏡控制近視的效果是受多因素干擾的。對于基礎(chǔ)近視屈光度較高、初始角膜曲率較大、瞳孔直徑較大的近視兒童，配戴反轉(zhuǎn)弧較大、光學區(qū)直徑較小的角膜塑形鏡以及配戴后較大的光學區(qū)偏離中心距離，可能起到更好控制近視的效果。在不同的個體上，性別、年齡等因素也會影響近視控制效果。然而，角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液的治療，在加強近視控制效果方面表現(xiàn)出較大的潛能。較高度近視的患者使用角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡治療，也可以更好地控制近視進展。對于每一個因素的獨立作用，都需要更大樣本量、更嚴格的匹配對照研究以及更長時間的臨床研究來驗證，并進一步探討其具體作用機制，從而促進角膜塑形鏡的更優(yōu)化發(fā)展。