楊永清，朱水波，王奎芳，李新民，曾毅，宋志強(qiáng)

（湖南省婁底市中心醫(yī)院 肝膽外科，湖南 婁底 417000）

近年來臨床上膽道結(jié)石患者的數(shù)量和比例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，這與居民飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動習(xí)慣的改變息息相關(guān)，由于膽道結(jié)石發(fā)作會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀，手術(shù)治療被認(rèn)為是最為有效的治療方案［1］。相對于傳統(tǒng)的開腹取石，腹腔鏡技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得臨床膽道探查和腔鏡取石獲得了廣泛認(rèn)可和應(yīng)用［2］。由于常規(guī)膽總管直接切開取石創(chuàng)傷較大且需要T 管引流，不利于患者術(shù)后恢復(fù)并影響治療效果，有研究指出膽管微切開既能夠減少對膽道的切開和損傷，又無需進(jìn)行T 管的留置，具有較好的應(yīng)用前景［3］。本文就經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)在腹腔鏡膽道探查術(shù)中適應(yīng)證選擇及應(yīng)用技巧進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016 年4 月至2018 年3 月本院收治的82 例肝外膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①組內(nèi)患者均因腹痛，嘔吐，發(fā)熱，黃疸等癥狀前來就診；②臨床經(jīng)肝膽B(tài) 超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） ＋磁共振胰膽管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）或術(shù)中確診；③肝外膽道多為膽絞痛后繼發(fā)于膽囊結(jié)石；④均采用經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)行腹腔鏡膽道探查術(shù)；⑤手術(shù)指征為術(shù)前，術(shù)中明確存在膽總管結(jié)石，但單獨(dú)經(jīng)膽囊管插入膽道鏡困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腹部手術(shù)史、臟器系統(tǒng)損害、術(shù)前感染性休克及腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者。82 例患者中男18 例，女64 例；年齡27～66 歲，平均（55.38±4.20）歲；其中術(shù)前合并梗阻性黃疸70 例，伴急性膽管炎發(fā)作者12 例，膽總管結(jié)石數(shù)1～6 枚，結(jié)石最大直徑2.0 cm，其中對于結(jié)石較大者首先采取等離子碎石。

1.2 手術(shù)方法

82 例患者均擇期采用經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)行腹腔鏡膽道探查術(shù)治療，其微切開的操作步驟和技巧如下：沿膽囊近端縱行切開膽囊管前壁至膽總管匯入部，注意此處操作的關(guān)鍵是將膽囊管開口內(nèi)環(huán)切開，再橫向或轉(zhuǎn)向下切開膽總管前壁2～3 mm，置入膽道鏡取石。注意此處若結(jié)石體積較大，可先進(jìn)行碎石后再取，此外還需要注意在取石后確認(rèn)膽總管下段通暢且未見狹窄。然后用4.0～5.0 可吸收縫線連續(xù)縫合膽管切口，并以Hamlock 結(jié)扎夾或可吸收結(jié)扎夾距膽總管5 mm 處夾閉膽囊管并切斷，最后切除膽囊。此處需要注意仔細(xì)檢查有無膽汁滲漏情況。注意若術(shù)中膽囊管殘端處理不理想者可留置引流。

術(shù)中并發(fā)癥主要為膽囊管殘端瘺，術(shù)后并發(fā)癥包括膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石以及其他嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者生命安全的異常表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均由專人錄入至Microsoft Office 辦公軟件中的2017 版Excel 中進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次納入的82 例經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)行腹腔鏡膽道探查術(shù)治療的手術(shù)一般情況如下：手術(shù)時(shí)間為（101.03±37.67）min；術(shù)后住院時(shí)間為（6.92±0.55）d；術(shù)中膽囊管殘端處理不理想留置引流者3 例（8.33%）主要為膽囊管殘端瘺，均經(jīng)臨床腹腔引流2～3 d 后治愈。所有患者均隨訪12 個(gè)月以上，未見膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石及嚴(yán)重并發(fā)癥情況發(fā)生。

3 討論

早期的膽道結(jié)石疾病患者多采取開腹手術(shù)，雖然手術(shù)直觀、視野清晰，但由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多；自膽道探查和T 管引流在此類手術(shù)中獲得應(yīng)用后，其臨床手術(shù)效果獲得了飛躍［4］。然而T 管技術(shù)也存在不足，尤其是引流時(shí)間過長、易導(dǎo)致體液流失以及增加患者輸液量等，隨著微創(chuàng)技術(shù)尤其是腔鏡技術(shù)的不斷趨于成熟，腹腔鏡膽道探查逐漸獲得了認(rèn)可和青睞［5-6］。但臨床上并非所有的膽道結(jié)石都適用于腹腔鏡膽道探查，尤其是繼發(fā)性膽結(jié)石使得膽管途徑受到影響，導(dǎo)致腹腔鏡難以順利取石，甚至無法有效進(jìn)入膽道，因此阻礙了腹腔鏡膽道探查術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用［7-8］，故本研究針對上述患者提出了經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡膽道探查的可行性，并獲得了較為滿意的治療效果。

本研究共有82 例患者實(shí)施了經(jīng)膽囊管匯入部微切開行腹腔鏡膽道探查術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（101.03±37.67）min，術(shù)后平均住院時(shí)間（2.92±1.86）d，成功率更是達(dá)到了100.00%，說明經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)具有較高的應(yīng)用效果。而且經(jīng)膽囊管匯入部微切開的適用癥為術(shù)前，術(shù)中明確存在膽總管結(jié)石，但單獨(dú)經(jīng)膽囊管插入膽道鏡困難者，這擴(kuò)大了臨床腹腔鏡手術(shù)的范圍和適應(yīng)人群。其中經(jīng)膽囊管匯入部微切開技術(shù)的技巧總結(jié)如下：①明確術(shù)前診斷和評估；②關(guān)鍵是切開膽囊管內(nèi)環(huán)，再切開膽總管前壁2～3 mm；③取石后確保膽總管下段通暢，無狹窄；④必要時(shí)對殘端處理不佳者采用腹腔引流，本研究中有3 例即出現(xiàn)此類情況，術(shù)后經(jīng)臨床腹腔引流2～3 d 后治愈；⑤術(shù)畢對膽囊管匯入部用4～5-0 可吸收縫線連續(xù)縫合，可在膽囊管根部以帶鎖扣結(jié)扎夾進(jìn)行無張力處理，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究中所有患者均隨訪12 個(gè)月以上，未見膽道狹窄、再發(fā)結(jié)石及嚴(yán)重并發(fā)癥情況發(fā)生。

但需要注意的是此類手術(shù)仍然存在一定的禁忌證［9-10］：梗塞性黃疸、結(jié)石體積較大無法取出、膽囊管自身以及匯入部解剖結(jié)構(gòu)異常改變、明確膽管炎、多發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石或嵌頓以及乳頭口狹窄等，因此臨床上具體操作時(shí)，還需要對膽道結(jié)石患者的具體情況進(jìn)行嚴(yán)格評估并選擇適應(yīng)證明明確的診療方案，但總體而言，通過經(jīng)膽囊管匯入部微切開行腹腔鏡膽道探查術(shù)為腹腔鏡探查取石提供了更多選擇。

綜上所述，與直接切開膽總管前壁和T 管引流術(shù)相比較，經(jīng)膽囊管匯入部微切開行腹腔鏡膽道探查術(shù)的應(yīng)用前景較佳，不僅治療效果明顯，而且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)并減少其復(fù)發(fā)。